1、第十八章第十八章 癥癥狀、體征和臨床與狀、體征和臨床與實實驗驗室異室異常所常所見，不可歸類在他處見，不可歸類在他處者者（R00-R99） 編碼范圍（R00-R99） 分類于本章的癥狀及體征如果指出了原因，則要選擇這個原因作為主要編碼。這時，癥狀及體征可以作為選擇性的附加編碼，某些不重要的癥狀和體征甚至可以不予編碼。 由于新的設(shè)備儀器越來越多地應(yīng)用于臨床診斷及治療中，致使不少醫(yī)師常選擇實驗室異常所見作為臨床診斷。實際上，還是應(yīng)當(dāng)做出臨床診斷，只有當(dāng)確實不能做出臨床診斷或者需要強(qiáng)調(diào)實驗室異常所見時，這種非臨床診斷才能替代或作為補(bǔ)充診斷。編編碼規(guī)則碼規(guī)則1當(dāng)癥狀、體征和實驗室異常所見的病因明確時，此

2、章的編碼只作為附加編碼。只有當(dāng)病因不明確時，此章的編碼才能作為主要編碼。類似情況如下：（1）當(dāng)研究了全部資料后仍找不到能說明診斷的原因時。 例：尿潴留 R33 若能在病案中找到尿潴留的原因時，則應(yīng)對其原因進(jìn)行編碼。如：腎性尿毒癥（N19）或前列腺肥大（N40），此時尿潴留（R33）只可作為附加編碼。（2）由于起初的癥狀和體征很短暫而不能確定病因時。 例：短暫性肢體麻痹 R29.8（3）診斷做出之前病人已轉(zhuǎn)院、出院或死亡時。 如：患者表現(xiàn)為：急腹癥 R10.0（4）當(dāng)晚期效應(yīng)的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療的理由時。 如：失語，腦損傷一年以后 R47.0（5）理化檢查結(jié)果一般不能作為臨床診斷，遇到此種

3、情況應(yīng)要求醫(yī)師盡可能改為臨床診斷，實在有困難時可根據(jù)具體情況分類。 例：心電圖（EKG）（ECG）T波倒置應(yīng)按心電圖異常 編碼于R94.3（6）當(dāng)某種癥狀、體征只限于是某一種疾病的表現(xiàn)，應(yīng)相應(yīng)的分類到其他章節(jié)中。 如：妊娠期體重過增分類于O26.0，體重過增本身分類 于R63.5。2當(dāng)某些癥狀、體征屬于醫(yī)療上的重要問題時，除了對已治疾病編碼外，還要對其癥狀、體征進(jìn)行編碼。 如：顱內(nèi)閉合性損傷，失語 S06.90（主要編碼） R47.0（附加編碼） 支氣管擴(kuò)張，咯血 J47（主要編碼） R04.2（附加編碼）其其他有關(guān)分類說明他有關(guān)分類說明1心臟搏動異常的分類 本編碼是指無任何病因的心動異常，若有特指的病因應(yīng)分類于I47-I49，起源于圍生期的異常則分類于P29.1。（注意本類目的不包括）2、皮膚和皮下組織的局部腫脹、腫物和腫塊的分類 應(yīng)用腫脹、腫物和腫塊做主導(dǎo)詞，當(dāng)找不到所需要的編碼時，可采用“病”作為主導(dǎo)詞查找編碼，有些被分類到系統(tǒng)章，要注意核對不包括的指示。3、實驗室檢查、影像檢查異常的編碼規(guī)則 理化檢查結(jié)果一般不能作為臨床診斷，遇到此種情況應(yīng)要求醫(yī)師盡可能改為臨床診斷，實在有困難時可根據(jù)具體情況分類。 例：心電圖（EKG）（ECG）T波倒置應(yīng)按心電圖異常