1、醫(yī)院制度流程管理規(guī)定(制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等流程)1. 目的:為了規(guī)范各類制度、流程的編訂、修訂、發(fā)布、使用管理，確保制度和流程的嚴肅性和時效性，特制定此規(guī)定。2. 范圍:本規(guī)定適用于*醫(yī)院制度以及流程的制定、審核、批準、發(fā)布修訂、廢止的管理。3. 原則：(1) 目的性原則：制度的出臺是服務于醫(yī)院管理的需求，杜絕形同虛設的制度；(2) 精簡性原則：制度結構合理、格式嚴謹劃一、條文簡潔精要，杜絕冗長臃腫，模棱兩可的制度；(3) 時效性原則：制度的制定、修訂、廢止應當及時，確保最大程度地貼近管理的需要，但制度更新應當考慮新舊銜接和繼承的問題。(4) 銜接性原則：醫(yī)院各部門制定的制度應當與醫(yī)

2、療相關法律法規(guī)、技術操作規(guī)范、診療指南等為依據，不能有沖突或者違背。(5) 規(guī)范性原則：制度的制定、修改、廢止應當嚴格遵循程序進行，杜絕隨意和隨機的管理行為。4.職責：(1) 醫(yī)院各分管院長負責制度流程審批、簽發(fā)。(2) 醫(yī)院辦公室負責所有制度的下發(fā)、存檔和廢止的管理，特殊文件、制度報上級衛(wèi)生行政部門備案。5制度的范圍：(1) 醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療質量管理制度、應急預案、流程等。（2）各科室內部規(guī)章制度、流程和崗位說明書、臨時性、階段性且僅局限于部門管理范圍的專項規(guī)定不納入本規(guī)定的“制度”范圍。6. 制度、流程制定（修訂）：（1）醫(yī)院各職能部門應當根據醫(yī)院發(fā)展、科室管理等方面的需求，及時制定（修

3、訂）相應的制度流程；（2）制度簽發(fā)后立即組織培訓、實施，并注意執(zhí)行過程中的檢查和反饋。（3）出現下列情形之一的，歸口部門應當及時制定（修訂）相關制度，如未及時制定（修訂），上級管理部門可以責成歸口部門實施。 管理機制發(fā)生較大調整的； 部門管理職能或者管理架構發(fā)生較大調整的； 經實踐證明是無效的管理制度未及時進行刪減； 診療過程或管理出現漏洞。每一年，根據醫(yī)院工作安排，召開職工代表大會及中層領導會議，組織對重要制度及流程進行修訂，必要時報上級管理部門備案。7. 制度文本格式：（1）文本結構：篇、章、節(jié)；制度正文后附流程和表格。（2）字體字號：制度標題為宋體二號加粗；正文為宋體三號（正文內小標題加

4、粗）。（3）排版格式：頁邊距上下2.54cm,左右3.17cm;制度標題段后1行間距；正文的間距為固定值25磅。（4）序號要求：按程序文件編制的要求編排序號，嚴禁出現英文字母。8. 制度審核：（1）制度制定（修訂）出初稿后，應在兩個工作日內，通過收集各部門對制度的修改意見。特殊性、機密性的制度經院長認可，可以不經此程序。(2) 經審核的制度，由制度發(fā)起分管院長簽發(fā)。(3) 制度審核出現下列情形之一的，應予駁回： 嚴重偏離建章立制的原則、違法國家相關法律法規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)范的； 制度擬定部門未征集相關部門意見。9. 制度簽發(fā)：(1) 各部門根據相關素材進行最終的修訂工作后，按流程完成審核，并由分管院長簽發(fā)，由醫(yī)院辦公室統(tǒng)一下發(fā)至各科室。(2) 適用于各科室內部管理的制度，由科室負責人簽發(fā)。10. 備案存檔：(1)所有制度文件必須在醫(yī)務科及醫(yī)院辦公室存檔，重要制度文件及時向上級部門備案。11. 制