1、教案系部：教研室課程名稱健康評(píng)估學(xué)時(shí)8層次、專業(yè)授課方式多媒體授課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課章節(jié)第八早心電圖檢查教學(xué)目標(biāo)1. 掌握正常心電圖。2. 熟悉異常心電圖。3. 了解電解質(zhì)、藥物對(duì)心電圖的影響。4. 學(xué)會(huì)心電圖機(jī)的正確使用方法。5. 具有敏銳的觀察能力和分析問題、解決問題的能力。主要內(nèi)容第八早心電圖檢查第一節(jié)心電圖基本知識(shí)一、心電圖各波段的形成二、心電圖各波段的組成和命名三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系第二節(jié)正常心電圖一、心電圖測(cè)量二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值第三節(jié)常見異常心電圖一、心房肥大、心室肥大二、心肌缺血三、心肌梗死四、心律失常第四節(jié)電解質(zhì)、藥物對(duì)心電圖的影響一、電解質(zhì)紊亂二、藥物影響第五節(jié)心電

2、圖的描記、分析和臨床應(yīng)用一、心電圖描記二、心電圖的分析方法與步驟三、心電圖的臨床應(yīng)用教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值。難點(diǎn)：常見異常心電圖的判斷。教學(xué)方法多媒體教學(xué)、案例導(dǎo)入、啟發(fā)討論式、情境教學(xué)使用教具多媒體基本教材參考書目基本教材：健康評(píng)估董紅艷等主編，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)出版社參考書目：診斷學(xué)萬(wàn)學(xué)紅等主編，人民衛(wèi)生出版社課后小結(jié)教學(xué)反思課后作業(yè)1. 記憶本章重點(diǎn)內(nèi)容.2. 元成本章課后作業(yè)。教學(xué)內(nèi)容情景導(dǎo)入患者，男，48歲。因突發(fā)心慌2小時(shí)入院。既往有高血壓病史5年。體格檢查：血壓160/95mmHg,心率180次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，余無(wú)異常。工作任務(wù)1患者可能

3、的診斷是什么？2. 為明確診斷需要做什么檢查？第一節(jié)心電圖基本知識(shí)心臟在機(jī)械收縮之前，首先產(chǎn)生電激動(dòng)。心臟電激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流通過(guò)人體組織傳導(dǎo)至體表。如果在體表不同部位放置兩個(gè)電極，分別用導(dǎo)線連接至心電圖機(jī)，即可將體表兩點(diǎn)間的電位變化描記下來(lái)，形成一條連續(xù)的曲線，即為心電圖。一、心電圖各波段的形成正常心電活動(dòng)起始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)經(jīng)結(jié)間束傳至房室結(jié)（激動(dòng)在此處延遲0.050.07s）,然后循希氏束一左、右束支一浦肯野纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位變化，形成了心電圖上的相應(yīng)波段，分別稱為P波、QRS波群、T波、U波和PR段、P-R間期、ST段、Q-

4、T間期。二、心電圖各波段的組成和命名（一）心電圖各波段的命名1. P波最早出現(xiàn)的幅度較小的P波，反映心房除極過(guò)程電位與時(shí)間變化。2. PR段從P波結(jié)束到QRS波開始稱PR段。反映心房復(fù)極、房室結(jié)、希氏束的電活動(dòng)。3. P-R間期P波和PR段合稱P-R間期。反映心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。4. QRS波群反映心室除極的全過(guò)程。5. ST段反映心室早期的緩慢復(fù)極的電位變化。是從QRS波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段。由于心肌復(fù)極早期的電位變化速度慢、幅度小，因此在心電圖上不能形成具體波形，只表現(xiàn)略高于或略低于基線的平段。6. T波反映心室晚期快速?gòu)?fù)極的電位與時(shí)間變化。正常情況下T波常與QRS主波方向

5、一致。心室復(fù)極時(shí)間過(guò)程緩慢。7. J點(diǎn)QRS與ST段的交點(diǎn)。8. Q-T間期代表心室除極與復(fù)極過(guò)程的總時(shí)間，是從QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)間的時(shí)間。9. U波緊跟T波后一較小的波，振幅很小，其方向多少和T波一致，發(fā)生機(jī)制不明，多認(rèn)為可能與心肌的后激動(dòng)電位有關(guān)。（二）QRS波群的命名QRS波群呈多種形態(tài)，已統(tǒng)一命名如下：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波稱為R波；R波之前的負(fù)向波稱為Q波；R波之后的第一個(gè)負(fù)向波稱為S波；S波之后的正向波稱為R'波；R'波之后的負(fù)向波稱為S'波。依此類推R、S波等的定義。根據(jù)各波的幅度大小，以英文字母的大小寫形式來(lái)表示:波形大（波幅±

6、;0.5mV），書寫時(shí)用大寫字母Q、R、S表示；波形小（V0.5mV）則用小寫字母q、r、s表示；同一導(dǎo)聯(lián)中，若波幅小于最高波幅的1/2，記為小寫英文字母。三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，已形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)且目前被廣泛采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。（一）肢體導(dǎo)聯(lián)包括標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。（二）胸導(dǎo)聯(lián)包括VV導(dǎo)聯(lián)。16第二節(jié)正常心電圖一、心電圖測(cè)量（一）心電圖記錄紙心電圖是直接描記在由縱線與橫線交織的小方格紙上。小方格的各邊均為1mm?？v向距離：代表電壓，用以計(jì)算各波振幅的高度或深度。當(dāng)輸入定準(zhǔn)電壓為1mV使曲線移

7、位10mm時(shí)，每2條橫線間（1小格）代表0.1mV。橫向距離：代表時(shí)間，用以計(jì)算各波和各間期所占的時(shí)間。若按25mm/s的走紙速度來(lái)描記心電圖時(shí)，每2條縱線間（1小格）代表0.04s。（二）心率的測(cè)量測(cè)量心率，只需測(cè)量一個(gè)R-R（或P-P）間期通過(guò)計(jì)算即可得出：每分鐘心率=60/R-R（或P-P）,如R-R間期為0.8s，則心率為60/0.8=75（次/min），或按R-R或P-P間距查表。（三）振幅的測(cè)量測(cè)量正向波的高度時(shí)，應(yīng)自參考水平線的上緣垂直地測(cè)量到該波的頂端；測(cè)量負(fù)向波的深度應(yīng)自參考水平線的下緣垂直地測(cè)量到波的底端；若為雙向波，則以正負(fù)相加的代數(shù)和計(jì)算之。（四）時(shí)間的測(cè)量測(cè)量P波和Q

8、RS波時(shí)間，應(yīng)分別從12導(dǎo)聯(lián)同步記錄中最早的P波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的P波終點(diǎn)；以及最早QRS波起點(diǎn)的測(cè)量至最晚的QRS波終點(diǎn)；P-R間期應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的P波起點(diǎn)至最早的QRS波起點(diǎn)；Q-T間期應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖最早的QRS波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的T波終點(diǎn)的間距。（五）心電軸的測(cè)量1. 測(cè)量方法最簡(jiǎn)單的方法是目測(cè)法，根據(jù)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向可快速地初步判斷心電軸是否正常。也可采用計(jì)算法和查表法，判斷心電軸。目測(cè)法判斷心電軸I導(dǎo)聯(lián)主波III導(dǎo)聯(lián)主波心電軸向上向上不偏向上向下左偏向下向上右偏向下向下不確定2. 臨床意義正常心電軸的范圍為0°+90°之間；心電軸位

9、于0°-90°范圍為心電軸左偏；位于+90°+180°范圍為心電軸右偏；位于-90°T80。之間為心電軸極度右偏或稱為“不確定心電軸”（六）心臟的循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位正常時(shí)V導(dǎo)聯(lián)的R/S大致相等，為左、右心室過(guò)渡波形。順鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，正常3 4在V出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向左心室方向，即出現(xiàn)在V、V導(dǎo)聯(lián)上。逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，正常在V3563出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向右心室方向，即出現(xiàn)在V、V導(dǎo)聯(lián)上。12二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值（一）P波1. 形態(tài)P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上呈鈍圓形，有時(shí)可有輕度切跡。P波方向在I、II、aVF、VV導(dǎo)聯(lián)中均向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置

10、或低平均4 6可。2. 時(shí)間正常人P波時(shí)間小于0.12s。3. 振幅P波在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mV。（二）P-R間期從P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。心率在正常范圍時(shí)，成年人的P-R間期為0.120.20s。（三）QRS波群代表心室肌除極的電位和時(shí)間變化。1. 形態(tài)（1）肢體導(dǎo)聯(lián)：一般I、II、III導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下其主波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr'或Qr型。aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群變化較多，可呈qR、Rs、R型或rS型。（2）胸導(dǎo)聯(lián)：自V至V的移行規(guī)律是R波逐漸增

11、高，S波逐漸變淺。其中V、V1612導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，R/SV1，V、V導(dǎo)聯(lián)多呈qR型或Rs型，R/S>1,V、V導(dǎo)聯(lián)多呈過(guò)5 634渡區(qū)波形，R/S1。2. 時(shí)間正常成人一般不超過(guò)0.11s,多數(shù)在0.060.10s。3. 振幅（1）肢體導(dǎo)聯(lián)：正常人aVL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mV,aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV,aVR導(dǎo)聯(lián)的R波小于0.5mV。（2）胸導(dǎo)聯(lián)：V導(dǎo)聯(lián)的R波不應(yīng)超過(guò)1.0mV，Rv+Sv不應(yīng)超過(guò)1.2mV,V導(dǎo)聯(lián)1155的R波不應(yīng)超過(guò)2.5mV,Rv+Sv在男性中不應(yīng)超過(guò)4.0mV，女性中不應(yīng)超過(guò)3.5mV。514. Q波除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅不超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波的1

12、/4,時(shí)間0.04s,而且無(wú)切跡。超過(guò)正常范圍的Q波稱為異常Q波。（四）J點(diǎn)QRS波群的終末與ST段之交點(diǎn)稱為J點(diǎn)。J點(diǎn)大多在等位線上，通常隨ST段偏移而發(fā)生變化。（五）ST段自QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室除極剛結(jié)束尚處在緩慢復(fù)極的一段時(shí)間。正常的ST段多為一等位線，有時(shí)亦有輕微的偏移。但任何導(dǎo)聯(lián)中（aVR除外）ST段下移不應(yīng)超過(guò)0.05mV；ST段上抬在VV不得超過(guò)0.3mV,V不超過(guò)0.5mV,V1234V及肢體導(dǎo)聯(lián)上抬不超過(guò)0.1mV。6（六）T波T波為心室快速?gòu)?fù)極的電位變化。T波鈍圓，且占時(shí)較長(zhǎng)，為前肢較長(zhǎng)、后肢較短的波形。T波的方向大多和QRS主波方向一致。（七）Q-T

13、間期從QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。Q-T的長(zhǎng)短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，Q-T越短，反之則越長(zhǎng)。心率在60100次/分時(shí)，Q-T的正常范圍應(yīng)為0.320.44s。（八）u波T波之后0.020.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波，代表心室后繼電位。U波方向大體與T波相一致，在胸導(dǎo)聯(lián)較易見到，尤其V導(dǎo)聯(lián)較為明顯。U波明顯時(shí)常見于低血3鉀。第三節(jié)常見異常心電圖一、心房肥大、心室肥大（一）心房肥大1. 右心房肥大心電圖特征：P波尖而高聳，電壓±0.25mV，以II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，又稱“肺型P波”2. 左心房肥大心電圖特征：P波增寬&#

14、177;0.12s,常呈雙峰型，峰間距離±0.04s,以I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)改變明顯，又稱“二尖瓣型P波”（二）心室肥厚1. 左心室肥厚心電圖特征：（1）左心室高電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)R>1.5mV、R>1.2mV或R>2.0mV或IaVLaVFR+S>2.5mV:胸導(dǎo)聯(lián)R或R>2.5mV或R+S>3.5mV（女）或>4.0mV（男）。IIIIV5V6V5V1（2）可出現(xiàn)額面心電軸左偏。2. 右心室肥厚心電圖特征：（1）右心室高電壓：V導(dǎo)聯(lián)R/S21,呈R型或Rs型，重度右室肥厚可使V導(dǎo)11聯(lián)呈qR型（除外心肌梗死），V導(dǎo)聯(lián)R/SW1或S波加深；R&

15、gt;1.0mV或R+S>1.055V1V1V5mV；導(dǎo)聯(lián)R>0.5mV或R/q或R/S21。aVR（2）額面心電軸右偏三+90。，顯著肥厚者可>+110。二心肌缺血（一）心肌缺血的心電圖類型1. 缺血型心電圖改變當(dāng)心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上常表現(xiàn)出高大直立的T波。心外膜下心肌缺血時(shí)，此時(shí)面向缺血區(qū)的的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出T波倒置，甚至對(duì)稱或倒置逐漸加深。由于這種倒置深尖、雙肢對(duì)稱的T波多在冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)出現(xiàn)，又被稱為冠狀T。2. 損傷型心電圖改變當(dāng)持續(xù)心肌缺血時(shí)，還可出現(xiàn)損傷型ST段改變。當(dāng)心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，ST向量背離心外膜面指向心內(nèi)膜，使位于心外膜的導(dǎo)聯(lián)ST段表現(xiàn)為

16、下移±0.05mV，而當(dāng)心外膜下心肌損傷時(shí)（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面導(dǎo)聯(lián)，引起ST段抬高>0.10.3mV。（二）臨床意義心肌缺血的心電圖可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或者T波改變，也可同時(shí)出現(xiàn)ST-T改變。臨床上可發(fā)現(xiàn)約一半的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者未發(fā)作心絞痛時(shí)，心電圖可以正常，而僅于心絞痛發(fā)作時(shí)記錄到ST-T改變。約10%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可以正?；騼H有輕度ST-T改變。三、心肌梗死心電圖的特征性改變及其演變是確診心肌梗死診斷和判斷病情的主要依據(jù)。（一）心肌梗死的基本圖形1. “缺血型”改變當(dāng)冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化

17、是缺血性T波改變。通常缺血最早出現(xiàn)于心內(nèi)膜下肌層中，因而面向缺血區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立的T。若缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則面向缺血區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。2. “損傷型”改變?nèi)绻毖容^嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，就會(huì)出現(xiàn)“損傷型”圖形改變，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段逐漸抬高，并與T波融合，形成弓背向上高于基線的單向曲線。此種改變于心肌供血改善后仍可恢復(fù)。3. “壞死型”改變由于心肌梗死主要發(fā)生于室間隔或左室壁心肌，致使初始0.03s0.04s除極向量背離壞死區(qū)，所以心電圖表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（時(shí)間±0.04s，電壓三同導(dǎo)聯(lián)R波1/4）或呈QS波。（二）心肌梗死的心電

18、圖演變與分期根據(jù)ST段抬高性心肌梗死心電圖的演變過(guò)程可分為超急性期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）。1. 超急性期（早期）急性心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高尖T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈上斜型抬高或弓背向上型抬高，與高聳直立T波相連。2. 急性期心肌梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，是一個(gè)發(fā)展演變的過(guò)程。心電圖表現(xiàn)為：出現(xiàn)異常Q波或QS波；倉(cāng)5丁段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可呈單向曲線，繼而逐漸下降至基線或接近基線；直立的T波逐漸降低，可演變?yōu)槿毖凸跔頣波，并逐漸倒置達(dá)最深。壞死型Q波、損傷型ST段抬咼和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)存在

19、。3. 亞急性期（近期）心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月，心電圖表現(xiàn)為：抬高的ST段基本恢復(fù)到基線；壞死型Q波持續(xù)存在；心電圖的主要演變是倒置的T波逐漸變淺。4.陳舊期（愈合期）心肌梗死數(shù)月之后，心電圖表現(xiàn)為：T波恢復(fù)正常或倒置趨于恒定不變，僅殘留有異常Q波或QS波，此期異常Q波或QS波是心肌梗死的證據(jù)。一般梗死后的異常Q波將持續(xù)存在，但也有部分病例壞死型Q波變小甚至消失。（三）心肌梗死的定位診斷一般根據(jù)心電圖上哪些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或ST段的移位來(lái)確定心肌梗死的部位。心肌梗死定位診斷心肌梗死部位導(dǎo)聯(lián)前間壁V、V、V123前壁V、V、V345廣泛前壁V、V、V、V、V1234!側(cè)壁I、aVL、V、V56下壁

20、II、III、aVF正后壁V、V、V789右室V、V3R4R四、心律失常的心電圖特征正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，并沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，使房室順序協(xié)調(diào)地收縮舒張，完成心臟泵血功能。當(dāng)各種原因引起心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)與激動(dòng)順序異常，稱為心律失常。心電圖是診斷心律失常最簡(jiǎn)便、較精確的方法。(一) 心律失常的分類心律失常的發(fā)生與心肌細(xì)胞的自律性、傳導(dǎo)性、興奮性改變緊密相關(guān)。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制，心律失?？煞譃槿箢悾?. 激動(dòng)起源異常(1) 竇性心律失常(2) 異位心律2. 激動(dòng)傳導(dǎo)異常(1) 傳導(dǎo)障礙(2) 異常傳導(dǎo)途徑3. 激動(dòng)起源異常和激動(dòng)傳導(dǎo)異常同時(shí)存在最常見的是并行心律。(二) 竇性心律與竇

21、性心律失常1. 竇性心律凡是起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律。成人正常竇性心律的心電圖特征為：P波呈鈍圓形，在I、II、aVF、VV道聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；P46波有規(guī)律出現(xiàn)，頻率為60100次/min(嬰幼兒可達(dá)130150次/min)；P-R間期0.120.20s:P-P間距固定，同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間距相差0.12s。2. 竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：具有竇性心律的特點(diǎn)；心率100次/min?？砂橛蠵-R間期、QRS及QT時(shí)限都有相應(yīng)縮短，有時(shí)伴有繼發(fā)性ST-T改變。3. 竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特征：具有竇性心律的特點(diǎn)；心率60次/min。4. 竇性心律不齊心電圖特征：具有竇性心律的特點(diǎn)；在同一導(dǎo)聯(lián)

22、兩個(gè)P-P間期相差0.12s。5竇性停搏心電圖特征：具有竇性心律的特點(diǎn)；規(guī)律的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長(zhǎng)P-P間距，且長(zhǎng)P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系；竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。6.病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖特征：持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率50次/min,且不易用阿托品等藥物糾正；多發(fā)的竇性停搏或嚴(yán)重的竇房阻滯；在顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常（房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等），故又稱為慢-快綜合征。（三）期前收縮1. 期前收縮心電圖特征（1）室性期前收縮：起源于心室的異位搏動(dòng)點(diǎn)的期前收縮稱室性期前收縮。心電圖特征：QRS波群提早出現(xiàn)，其前無(wú)P波或無(wú)相

23、關(guān)P波；QRS波群寬大畸形，時(shí)間0.12s,T波方向常與QRS主波方向相反；代償間歇完全，即期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常P-P間距的2倍。（2）房性期前收縮：起源于心房的異位搏動(dòng)點(diǎn)的期前收縮稱房性期前收縮。心電圖特征：提前出現(xiàn)的P'波，形態(tài)與竇性P波略不同；P'-R間期0.12s；提前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)多正常；代償間歇多不完全。（3）交界性期前收縮：起源于房室交界區(qū)的異位搏動(dòng)點(diǎn)的期前收縮稱交界性期前收縮。心電圖特征：提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)多為正常；逆行P'波可出現(xiàn)于QRS波群之前（P'-R間期0.12s）、之后（R-P'間期0.20s）或者

24、與QRS相重疊不易辨認(rèn)；代償間歇多完全。2. 病因期前收縮可見于吸煙、疲乏或飲用濃茶及酗酒后等生理情況，但多見于器質(zhì)性心臟病如急性心肌梗死、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等。此外亦可見于急性感染、心臟手術(shù)、麻醉、低溫、體外循環(huán)、低血鉀、洋地黃過(guò)量等情況。3臨床意義一般來(lái)說(shuō)，期前收縮往往是“良性的”心律失常，但亦應(yīng)根據(jù)具體情況決定。如急性心肌梗死患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，則可能是室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常的先兆，危險(xiǎn)性較大。又如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者，出現(xiàn)頻發(fā)房性期前收縮常為心房纖顫的前驅(qū)。（四）異位性心動(dòng)過(guò)速1陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（1）心電圖特征：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上快速均齊的QRS波群

25、，形態(tài)及時(shí)限正常（當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群變寬）；心率160240次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則；P'波往往不易辨認(rèn)；常伴有繼發(fā)性ST-T改變。（2）病因及臨床意義：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速可發(fā)生在健康人或原有預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)者，亦可見于風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死或甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。其臨床意義取決于基本病因、心率、持續(xù)時(shí)間等。無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，一般不引起嚴(yán)重后果。但發(fā)作持久、頻率過(guò)快或原有心臟病患者，可出現(xiàn)血壓下降、眩暈、心絞痛、暈厥、心力衰竭等。2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（1）心電圖特征：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上快速、寬大畸形的QRS波群，時(shí)限常0.12s；心室率1

26、50220次/分，節(jié)律可稍不規(guī)則；常沒有P波，如能發(fā)現(xiàn)P波，其頻率比QRS波群頻率慢，且P-R間期不固定，形成房室脫節(jié)；常伴有繼發(fā)性ST-T改變；偶爾心房激動(dòng)奪獲心室（QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)似竇性心律）或發(fā)生室性融合波（QRS波群形態(tài)介于竇性心律與室性異位心律之間），是診斷陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速最重要的依據(jù)。（2）病因及臨床意義：陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速是一種嚴(yán)重的心律失常，多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、藥物中毒（如洋地黃）、電解質(zhì)紊亂等。偶爾發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。其臨床癥狀的輕重與發(fā)作時(shí)心室率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、心臟原來(lái)的功能狀況有關(guān)，

27、?？砂l(fā)展為致命的室撲或室顫，對(duì)心臟功能影響嚴(yán)重，易出現(xiàn)嚴(yán)重的血壓下降、休克或急性泵衰竭，甚至死亡。（五）撲動(dòng)與顫動(dòng)1. 心房撲動(dòng)及顫動(dòng)（1）心房撲動(dòng)的心電圖特征：P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅規(guī)整呈鋸齒樣的撲動(dòng)波（F波），頻率250350次/min；房室傳導(dǎo)比例多為2:1、3:1或4:1，心室律規(guī)則（有時(shí)傳導(dǎo)比例不固定，此時(shí)心室律可不規(guī)則）；QRS波形態(tài)和時(shí)限正常。（2）心房顫動(dòng)的心電圖特征：P波消失，代之以大小、形態(tài)不一顫動(dòng)波f波），頻率350600次/min:心室律絕對(duì)不規(guī)則；QRS波形態(tài)和時(shí)限正常。(3) 病因及臨床意義：心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)主要見于器質(zhì)性心臟病，常見病因如風(fēng)濕性心臟病二

28、尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。少數(shù)心房顫動(dòng)無(wú)原因可尋，稱為特發(fā)性心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)對(duì)心排血量的影響較心房撲動(dòng)嚴(yán)重，心房顫動(dòng)時(shí)，整個(gè)心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心搏出量下降，久之易形成附壁血栓。2. 心室撲動(dòng)及顫動(dòng)(1) 心室撲動(dòng)的心電圖特征：P、QRS與T波不能分辨，代以較勻齊、寬大、連續(xù)的正弦波，其頻率為200250次/min。(2) 心室顫動(dòng)的心電圖特征：P、QRS與T波消失，代以形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的連續(xù)波動(dòng)，頻率200500次/min。(3) 病因及臨床意義：心室撲動(dòng)及顫動(dòng)則多見于嚴(yán)重的心臟功能障礙、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、各種疾病的終末期等。心室撲動(dòng)時(shí)，心

29、臟失去排血功能，心室撲動(dòng)常不能持久，不是很快恢復(fù)，便易轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)時(shí)，心室完全失去收縮能力,呈蠕動(dòng)狀態(tài)，相當(dāng)于心室停搏，患者迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸停止、心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓無(wú)法測(cè)到，常為心臟病或其他疾病臨終前的表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。(六) 心臟傳導(dǎo)阻滯1. 房室傳導(dǎo)阻滯(1) 一度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：成年人P-R間期20.21s(老年人P-R間期0.22s)；或兩次檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，心率沒有明顯改變，P-R間期延長(zhǎng)超過(guò)0.04s。每個(gè)P波后均有一相關(guān)QRS波。(2) 二度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征:主要表現(xiàn)為部分P波后出現(xiàn)QRS波群脫漏。按脫漏的特點(diǎn)分為兩型：1) 二度I型

30、房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱莫氏I型。心電圖表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長(zhǎng)，R-R間距逐漸縮短，直至脫漏一次QRS波群；漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又逐漸延長(zhǎng)，直至再次心搏脫漏，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，又稱為文氏現(xiàn)象。2) 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱莫氏II型。心電圖表現(xiàn)為P-R間期固定不變(可正?；蜓娱L(zhǎng))，部分P波后脫漏QRS波群。(3) 三度房室傳導(dǎo)阻滯：即完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖表現(xiàn)為P-P間距和R-R間距各自保持固有的規(guī)律性，P波與QRS波群互不相關(guān)(P-R間期不固定)，P波頻率大于QRS波群頻率。（2）病因及臨床意義：一般一度或二度I型房室傳導(dǎo)阻滯與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，可見

31、于正常人。二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯多見于病理情況，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、藥物中毒及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等。一般阻滯部位越低，阻滯程度越重,危險(xiǎn)性越大。2. 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（1）右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：QRS波時(shí)間±0.12s；V、V導(dǎo)聯(lián)呈rsR'12型，或M形波，此為最具特征性的改變；I、V、V導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而粗鈍的S波時(shí)限±0.04s；56avR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；繼發(fā)性ST-T改變，即T波與QRS波群主波方向相反。若符合上述特征，但QRS波群時(shí)間0.12s，稱為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。（2）左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：QRS波群時(shí)限±0.

32、12s,V、V導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間56±0.06s；V、V導(dǎo)聯(lián)呈寬而深的QS波或rS波，V、V導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或1256有切跡；心電軸可有不同程度的左偏；繼發(fā)性ST-T改變，即T波與QRS波群主波方向相反。若符合上述特征，但QRS波群時(shí)間0.12s，稱為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。（3）病因及臨床意義：最常見的病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、也見于高血壓病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、肺原性心臟病、心肌炎及心肌病等。右束支細(xì)而長(zhǎng)，較左束支易發(fā)生阻滯，故可見于少數(shù)健康人。左束支短而粗，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多提示心肌彌漫性病變。（七）預(yù)激綜合征1. WPW綜合征又稱經(jīng)典預(yù)

33、激綜合征。心電圖特征：P-R間期0.12s；倉(cāng)0只5波增寬，時(shí)限±0.12s；QRS波群起始部有粗鈍預(yù)激波（delta波）；P-J間期一般正常；多有繼發(fā)性ST-T改變。2. LGL綜合征又稱短P-R綜合征。心電圖特征：P-R間期0.12s；QRS波群時(shí)限正常，起始部無(wú)預(yù)激波（delta波）。3. Mahaim型預(yù)激綜合征此種類型少見。心電圖特征：P-R間期正?；蜓娱L(zhǎng)；QRS波群增寬，時(shí)限±0.12s，起始部有預(yù)激波（delta波）。（八）逸搏和逸搏心律1. 交界性逸搏與逸搏心律的心電圖特征表現(xiàn)為長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)形態(tài)正常的QRS波群，其前無(wú)竇性P波，可有逆行P波，符合交界性早搏的

34、特點(diǎn)；交界性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上，表現(xiàn)為慢而整齊的節(jié)律，頻率在4050次/分，稱交界性逸搏心律。多見于竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯等情況。2. 室性逸搏與逸搏心律的心電圖特征長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)的QRS-T波群，符合室性期前收縮的特點(diǎn)；室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上，表現(xiàn)為緩慢而略不整齊的節(jié)律，頻率在2040次/分，稱室性逸搏心律。第四節(jié)電解質(zhì)、藥物對(duì)心電圖的影響一、電解質(zhì)紊亂1高鉀血癥血鉀濃度5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。心電圖特征：早期：T波高聳；Q-T間期縮短。中晚期：室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，QRS波群均勻性增寬；心房肌受抑制可無(wú)P波，稱之為“竇室傳導(dǎo)”出現(xiàn)緩慢、規(guī)則、愈來(lái)愈寬大的QRS波群，甚

35、至與T波融合，發(fā)生心臟停搏或室顫，Q-T間期可延長(zhǎng)。2低鉀血癥正常血清鉀濃度為3.55.5mmol/L,當(dāng)血鉀濃度3.5mmol/L時(shí)，稱為低鉀血癥。臨床上低鉀血癥較高鉀血癥多見。一般而言，血鉀濃度低于2.53.0mmol/L時(shí)才出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。心電圖特征：ST-T段變化，即T波降低、平坦或倒置，ST段壓低±0.5mV；U波增高，可達(dá)0.1mV或超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)上T波的振幅，出現(xiàn)T-U融合呈雙峰狀；Q-T間期一般正?；蜉p度延長(zhǎng)，表現(xiàn)為Q-T-U間期延長(zhǎng)；出現(xiàn)各種異位性室性心律失常。3. 低鈣血癥正常血清鈣濃度為2.252.58mmol/L。當(dāng)血鈣濃度低于2.25mmol/L時(shí)，稱低鈣

36、血癥。心電圖特征：ST段平坦、延長(zhǎng)，致使Q-T間期顯著延長(zhǎng)；直立T波變窄、低平或倒置；很少發(fā)生心律失常。5. 高鈣血癥當(dāng)血鈣濃度超過(guò)2.58mmol/L時(shí)，稱高鈣血癥。心電圖特征：ST段縮短或消失；Q-T間期縮短；T波低平或倒置，可伴有U波增高；偶見竇性心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等，嚴(yán)重者可發(fā)生室顫。二、藥物影響（一）洋地黃對(duì)心電圖的影響1. 洋地黃效應(yīng)心電圖特征ST-T改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，先出現(xiàn)T波低平、負(fù)正雙向或倒置，伴有ST段下斜型壓低，ST段與T波融合呈“魚鉤型”Q-T間期縮短。使用洋地黃后心電圖出現(xiàn)的“魚鉤型”ST-T改變僅說(shuō)明患者在接受洋地黃治療，并不代表洋地黃過(guò)量

37、或中毒。類似于洋地黃效應(yīng)的ST-T改變，亦可見于未接受洋地黃治療的冠狀動(dòng)脈供血不足、心室肥大、心肌炎或心肌病患者。為避免診斷發(fā)生混淆，在使用洋地黃之前應(yīng)描記一次心電圖，以便前后對(duì)照。2. 洋地黃中毒心電圖特征主要有房性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯，交界性心動(dòng)過(guò)速伴不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常。其中室性期前收縮為洋地黃中毒最常見（尤其是二聯(lián)律或三聯(lián)律、頻發(fā)性及多源性室性期前收縮）。（二）奎尼丁奎尼丁是臨床上用于治療心律失常的IA類抗心律失常藥物，對(duì)心電圖有明顯作用。1. 奎尼丁治療劑量時(shí)心電圖特征Q-T間期延長(zhǎng)；T波低平或倒置；U波增高；P波稍寬可有切跡，P-R稍延長(zhǎng)。2. 奎尼丁中毒時(shí)心電

38、圖特征Q-T間期明顯延長(zhǎng)；QRS時(shí)限明顯延長(zhǎng)；心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止或竇房阻滯，嚴(yán)重者可發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫。（三）其他藥物如索他洛爾及乙胺碘咲酮等也可使心電圖Q-T間期延長(zhǎng)。第五節(jié)心電圖的描記、分析和臨床應(yīng)用一、心電圖描記1. 環(huán)境與設(shè)備檢查室要溫暖，避免因寒冷導(dǎo)致肌電干擾。使用交流電源的心電圖機(jī)必須接地線。心電圖機(jī)附近不要放置其他電器。檢查床不能過(guò)窄，避免病人緊張導(dǎo)致肌電干擾。2. 患者準(zhǔn)備患者休息片刻，取平臥位進(jìn)行檢查，除急癥外一般應(yīng)避免飽餐或吸煙后檢查。對(duì)患者簡(jiǎn)明扼要說(shuō)明心電圖檢查的目的和方法，囑其四肢平放，肌肉松弛，記錄過(guò)程中不能移動(dòng)四肢及軀體，

39、必要時(shí)需屏氣記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。檢查前按照申請(qǐng)單核對(duì)姓名。3. 皮膚處理將患者兩手腕屈側(cè)腕關(guān)節(jié)上方約3cm處，及兩內(nèi)踝上部約3cm處，涂抹導(dǎo)電膠或鹽水，也可用乙醇仔細(xì)擦凈皮膚上的油脂，以消除皮膚阻力，減少發(fā)生偽差。4. 電極安置分別將導(dǎo)聯(lián)電極按規(guī)定連接肢體與胸部。其中肢體導(dǎo)聯(lián)線較長(zhǎng)，末端接電極板處有顏色標(biāo)記：紅色端電極接右上肢；黃色端電極接左上肢；綠色端電極接左下肢；黑色端電極接右下肢。這樣即可記錄出6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖。胸導(dǎo)聯(lián)線相對(duì)較短，導(dǎo)線末端接電極處的顏色排列依次為紅、黃、綠、褐、黑、紫，分別代表VV導(dǎo)聯(lián)。它們亦可任意記錄各胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，關(guān)鍵取決于其電極安放的位置。165. 描記心電圖(1) 連接電源及地線(當(dāng)使用充電電源時(shí)可不用地線)，如有外部交流電干擾,可按下抗交流電干擾鍵(