1、周圍神經(jīng)疾病復旦大學周圍神經(jīng)疾病復旦大學周圍神經(jīng)解剖與生理周圍神經(jīng)解剖與生理 生理和解剖回顧生理和解剖回顧生理和解剖回顧生理和解剖回顧有髓纖維有髓纖維薄髓纖維 無鞘纖維薄髓纖維 無鞘纖維 肌肉運動 觸覺 冷覺 熱覺 心率血壓控制 振動覺 痛覺 痛覺 出汗 胃腸 泌尿生殖功能遠端對稱性周圍神經(jīng)病亞型遠端對稱性周圍神經(jīng)病亞型 大纖維大纖維運動運動振動振動位置覺位置覺觸觸/壓覺壓覺干擾干擾QOL和和ADL評分評分小纖維小纖維疼痛疼痛自主神經(jīng)自主神經(jīng)溫度覺溫度覺產(chǎn)生癥狀和導致發(fā)病率死亡率產(chǎn)生癥狀和導致發(fā)病率死亡率NEUROPATHY 12對腦神經(jīng)對腦神經(jīng) 1 嗅嗅 2 視視 不屬周圍神經(jīng)系統(tǒng)不屬周圍神

2、經(jīng)系統(tǒng) 3 動眼動眼 4 滑車滑車 中腦中腦 5 三叉三叉 6 外展外展 7 面面 橋腦橋腦 8 位聽位聽 9 舌咽舌咽 10 迷走迷走 11 副副 延髓延髓 12 舌下舌下脊神經(jīng)脊神經(jīng)組成組成 分支分支前根前根脊神經(jīng)前支脊神經(jīng)前支后根后根脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)后支脊神經(jīng)后支 31對對: 1-8, 1-12,1-5, 1-5, 1（交通支）（交通支）脊神經(jīng)脊神經(jīng)成分成分后正中線兩側(cè)后正中線兩側(cè)的肌肉和皮膚的肌肉和皮膚除胸神經(jīng)外，其余除胸神經(jīng)外，其余脊神經(jīng)前支交織脊神經(jīng)前支交織成叢成叢相應部位相應部位軀體運動軀體運動軀體感覺軀體感覺內(nèi)臟運動內(nèi)臟運動內(nèi)臟感覺內(nèi)臟感覺脊神經(jīng)前支脊神經(jīng)前支組成組成 全

3、部全部S ，CO頸叢頸叢臂叢臂叢胸神經(jīng)胸神經(jīng)前支前支腰叢腰叢骶叢骶叢C1C4C5T1L4-L5 腰骶干T1T12T12L4周圍神經(jīng)變性類型周圍神經(jīng)變性類型 節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘 局限性雪旺細胞及髓局限性雪旺細胞及髓鞘破壞軸突正常鞘破壞軸突正常節(jié)段性、斑點狀病變節(jié)段性、斑點狀病變 電生理：電生理： 肌肉失神經(jīng)不明顯肌肉失神經(jīng)不明顯 神經(jīng)傳導可減慢神經(jīng)傳導可減慢周圍神經(jīng)變性類型周圍神經(jīng)變性類型 軸突變性軸突變性 軸突病變軸突病變繼而髓鞘或雪旺細胞破壞、神經(jīng)繼而髓鞘或雪旺細胞破壞、神經(jīng)傳導阻滯、肌萎縮傳導阻滯、肌萎縮 電生理：電生理： 肌肉失神經(jīng)支配肌肉失神經(jīng)支配 神經(jīng)傳導顯著減慢神經(jīng)傳導顯著減

4、慢瓦勒變性（瓦勒變性（Wallarian degenerationWallarian degeneration）周圍神經(jīng)病分類周圍神經(jīng)病分類 神經(jīng)痛神經(jīng)痛 受累感覺神經(jīng)分布區(qū)發(fā)受累感覺神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生疼痛生疼痛 神經(jīng)主質(zhì)無明顯變化神經(jīng)主質(zhì)無明顯變化 神經(jīng)傳導正常神經(jīng)傳導正常 神經(jīng)病或神經(jīng)炎神經(jīng)病或神經(jīng)炎 各種原因引起的周各種原因引起的周圍神經(jīng)變性圍神經(jīng)變性 神經(jīng)主質(zhì)有改變神經(jīng)主質(zhì)有改變 神經(jīng)傳導異常神經(jīng)傳導異常神經(jīng)病或神經(jīng)炎分類神經(jīng)病或神經(jīng)炎分類 分類的依據(jù)分類的依據(jù) 病理病理 病程病程 癥狀癥狀 解剖部位解剖部位 神經(jīng)數(shù)目神經(jīng)數(shù)目 臨床分類臨床分類 對稱性多發(fā)性神經(jīng)病對稱性多發(fā)性神經(jīng)病 單神經(jīng)

5、病單神經(jīng)病 多數(shù)性單神經(jīng)病多數(shù)性單神經(jīng)病Peripheral Neuropathies“clinical types” diagnosis 多發(fā)性周圍神經(jīng)病多發(fā)性周圍神經(jīng)病 多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 單神經(jīng)病單神經(jīng)病 根性神經(jīng)病根性神經(jīng)病 多發(fā)性單神經(jīng)病多發(fā)性單神經(jīng)病 叢性神經(jīng)病叢性神經(jīng)病診斷和處理診斷和處理 電生理：肌電圖、神經(jīng)傳導速度電生理：肌電圖、神經(jīng)傳導速度 處理：處理： 病因治療病因治療 對癥治療對癥治療 康復治療康復治療顱神經(jīng)疾病顱神經(jīng)疾病三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛 反復發(fā)作反復發(fā)作 短暫、陣發(fā)性短暫、陣發(fā)性 解剖解剖病因和病理病因和病理 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 原

6、因不明原因不明 無明顯病理改變無明顯病理改變 無三叉神經(jīng)功能異常無三叉神經(jīng)功能異常病因和病理病因和病理 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 原因不明？原因不明？ 無明顯病理改變？無明顯病理改變？ 無三叉神經(jīng)功能異常？無三叉神經(jīng)功能異常？ 病因和病理病因和病理 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因明確病因明確伴有鄰近結(jié)構(gòu)損害伴有鄰近結(jié)構(gòu)損害三叉神經(jīng)功能喪失三叉神經(jīng)功能喪失臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)女性、多見于女性、多見于4040歲后歲后單側(cè)面部突發(fā)的劇痛（無先兆）單側(cè)面部突發(fā)的劇痛（無先兆）電擊、針刺、刀割、撕裂、燒灼樣電擊、針刺、刀割、撕裂、燒灼樣主要在第二、第三支分布區(qū)主要在第二、第三支分布區(qū)有有“觸發(fā)

7、點觸發(fā)點”，時間短暫（不超過，時間短暫（不超過2 2分鐘）分鐘）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)* *發(fā)作間隙期如常人發(fā)作間隙期如常人診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 鑒別繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛 同一部位的面痛鑒別同一部位的面痛鑒別青光眼青光眼牙痛、額竇或頜竇炎牙痛、額竇或頜竇炎顳頜關節(jié)綜合征顳頜關節(jié)綜合征其他顱神經(jīng)痛其他顱神經(jīng)痛治療治療 病因治療：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因治療：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛 癥狀治療：癥狀治療： 藥物治療藥物治療 神經(jīng)阻滯（藥物無效，而不宜手術(shù)）神經(jīng)阻滯（藥物無效，而不宜手術(shù)） 射頻治療射頻治療* 手術(shù)治療手術(shù)治療Bells 面癱 貝爾氏面癱（貝爾氏面癱

8、（Bells palsy):面面神經(jīng)神經(jīng)導致的周圍性面癱導致的周圍性面癱Culture Representation of Facial Paralysis. 300 A.D. ，Moche, PeruSir Charles Bell（ 1774-1842）病病 因因 不明不明 危險因素：危險因素： 免疫抑制：如免疫抑制：如HIV 感染、感染、MT等等 流感、普通感冒流感、普通感冒 糖尿病糖尿病 ： 4 倍倍 懷孕懷孕 3.3 倍倍流行病學流行病學 患病率患病率: 6.4 20 / 1,000人人 發(fā)病率隨年齡增加發(fā)病率隨年齡增加 20歲歲: 0.1 / 1,000人人 / 年年 80歲歲:

9、0.6 / 1,000人人 / 年年 復發(fā)率：復發(fā)率： 7% 種族：無差異種族：無差異 性別：性別：M = F 側(cè)別側(cè)別: 右右 63%臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)癥狀 常見常見： 急性病程：急性病程： 3- 72 h 達高峰達高峰 單側(cè)面部表情肌麻痹單側(cè)面部表情肌麻痹（強的松強的松 阿昔洛韋阿昔洛韋 發(fā)病發(fā)病3d內(nèi)使用更有效，但發(fā)病內(nèi)使用更有效，但發(fā)病10d后應用無后應用無效效 一般治療：一般治療：患側(cè)眼部護理患側(cè)眼部護理 白天白天 : 滴眼液滴眼液,太陽眼鏡保護；夜間：金霉素太陽眼鏡保護；夜間：金霉素眼膏敷眼眼膏敷眼 輔助治療輔助治療 針灸：發(fā)病后針灸：發(fā)病后1w進行。國內(nèi)報道多有效，國外認為進行

10、。國內(nèi)報道多有效，國外認為療效不確切療效不確切 理療理療 自行按摩和對鏡練習模仿自行按摩和對鏡練習模仿 手術(shù)治療手術(shù)治療 面神經(jīng)減壓術(shù)面神經(jīng)減壓術(shù) 僅用于嚴重、不積極干預可能無法恢復的患者，僅僅用于嚴重、不積極干預可能無法恢復的患者，僅部分有效部分有效 須發(fā)病須發(fā)病2周內(nèi)進行周內(nèi)進行預預 后后 自限性自限性: 不會超過面部、達峰后不進行性加重不會超過面部、達峰后不進行性加重 完全恢復完全恢復: 60%-80%。 預示因素：預示因素： 不完全麻痹不完全麻痹 早期見恢復早期見恢復 年齡小年齡小 電生理檢查正常電生理檢查正常 恢復時間恢復時間: 10 d- 2 mon 復發(fā)復發(fā): 710% 后遺癥后

11、遺癥 面肌攣縮（鼻唇溝加深）和面肌攣縮（鼻唇溝加深）和 無力無力 面肌抽搐面肌抽搐: 數(shù)年后數(shù)年后 聯(lián)帶運動（聯(lián)帶運動（Synkinesis） （50%） 表現(xiàn)：閉目聯(lián)帶噘唇、中面部運動聯(lián)帶閉眼、表現(xiàn)：閉目聯(lián)帶噘唇、中面部運動聯(lián)帶閉眼、 6%“鱷魚淚鱷魚淚”(Crocodile tears)、 頸闊肌收縮聯(lián)帶頸闊肌收縮聯(lián)帶微笑微笑 再生的神經(jīng)長入臨近神經(jīng)的通路再生的神經(jīng)長入臨近神經(jīng)的通路, 形成假突觸傳遞形成假突觸傳遞 糖皮質(zhì)激素、肉毒毒素可能有效糖皮質(zhì)激素、肉毒毒素可能有效Georges Guillain Jean-Alexandre Barr Andr Strohl Guillain-Ba

12、rr Syndrome最早由法國醫(yī)師最早由法國醫(yī)師Jean Landry在在1859年首先描述年首先描述1916年，三人年，三人診斷此病，首次診斷此病，首次發(fā)現(xiàn)腦脊液蛋白發(fā)現(xiàn)腦脊液蛋白增高而細胞數(shù)量增高而細胞數(shù)量正常正常別 稱急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙匝仔悦撍枨市远喟l(fā)性神經(jīng)?。?Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎：急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎： Acute idiopathic polyradiculoneuritis急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)炎急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)炎 Acute idiopathic p

13、olyneuritis。病 因 病前感染因子：病前感染因子： 巨細胞病毒巨細胞病毒(CMV): 嚴重的感覺型嚴重的感覺型GBS 非洲淋巴細胞瘤病毒非洲淋巴細胞瘤病毒( EBV) 肺炎支原體肺炎支原體(MP) 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)空腸彎曲菌空腸彎曲菌(campylobacter jejuni ,CJ ): 是研究最充分的感染因子是研究最充分的感染因子 有可能成為明確有可能成為明確GBS 發(fā)病機制的線索發(fā)病機制的線索發(fā)病機制發(fā)病機制 學說：微生物與宿主的某些結(jié)構(gòu)有共同的表位學說：微生物與宿主的某些結(jié)構(gòu)有共同的表位, 感染后感染后針對病原微生物的保護性免疫反應在組織引起交叉反針對病原微

14、生物的保護性免疫反應在組織引起交叉反應應,引起結(jié)構(gòu)破壞或功能改變引起結(jié)構(gòu)破壞或功能改變 本病位點：細胞膜表面，尤其本病位點：細胞膜表面，尤其Ranvier結(jié)表面糖磷脂復結(jié)表面糖磷脂復合物合物- 神經(jīng)節(jié)苷脂神經(jīng)節(jié)苷脂(gangliosides） CJ 感染后產(chǎn)生具有針對感染后產(chǎn)生具有針對GM1上的某些抗原表位的上的某些抗原表位的IgM型抗體型抗體, 成為致病性抗體成為致病性抗體 MillerFisher 變異型中：變異型中：GQ1b最易受累最易受累 體液免疫體液免疫: 糖鏈結(jié)構(gòu)的分子模擬機制糖鏈結(jié)構(gòu)的分子模擬機制發(fā)病機制發(fā)病機制 細胞因子：是引起炎癥和自身免疫性組織損傷細胞因子：是引起炎癥和自身

15、免疫性組織損傷的遞質(zhì)。如的遞質(zhì)。如M?和抗原激活的和抗原激活的T.L.C所分泌的所分泌的TNF-和和IL-2等等 炎癥介質(zhì)及其激活的炎癥細胞炎癥介質(zhì)及其激活的炎癥細胞:對周圍神經(jīng)和對周圍神經(jīng)和Sc直接細胞毒作用直接細胞毒作用細胞免疫細胞免疫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肢體運動障礙：對稱性、弛緩性癱瘓，肢體運動障礙：對稱性、弛緩性癱瘓，下肢重于上肢下肢重于上肢 通常下肢首先受累，伴或不伴麻木感通常下肢首先受累，伴或不伴麻木感 快速上升（快速上升（hr.-d.）：由下肢到上肢，由遠端到近端）：由下肢到上肢，由遠端到近端 顱神經(jīng)運動支損害顱神經(jīng)運動支損害: 腦干下半部分的顱神經(jīng)更容易受累：腦干下半部分的顱神經(jīng)

16、更容易受累：延髓麻痹延髓麻痹 雙側(cè)性雙側(cè)性周圍性面癱周圍性面癱 眼球運動神經(jīng)受累在眼球運動神經(jīng)受累在MillerFisher變異型中最為多變異型中最為多見見 呼吸肌和延髓受累是機械輔助通氣的主因呼吸肌和延髓受累是機械輔助通氣的主因占占 30%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 感覺障礙：感覺障礙： 本體覺缺失和腱反射消失是重要特征本體覺缺失和腱反射消失是重要特征 肢體遠端輕度痛溫覺減退：手套肢體遠端輕度痛溫覺減退：手套-襪子型襪子型 神經(jīng)根損害：神經(jīng)根損害： 腓腸肌壓痛腓腸肌壓痛 Laseque征（）征（） 植物神經(jīng)障礙：見于嚴重者植物神經(jīng)障礙：見于嚴重者 血壓波動、體位性低血壓血壓波動、體位性低血壓 心律失常

17、心律失常 括約肌功能障礙而出現(xiàn)尿儲留和排便困難括約肌功能障礙而出現(xiàn)尿儲留和排便困難 ：罕見罕見GBS變異型變異型 Miller Fisher Miller Fisher 綜合癥綜合癥 (MFS) :(MFS) :下降型演變。先下降型演變。先眼球運動神經(jīng)（眼外肌麻痹），后共濟失調(diào)、腱眼球運動神經(jīng)（眼外肌麻痹），后共濟失調(diào)、腱反射消失；無肢體癱瘓或癱瘓較輕反射消失；無肢體癱瘓或癱瘓較輕 急性軸索型運動神經(jīng)病急性軸索型運動神經(jīng)病 (AMAN(AMAN），也稱中國癱瘓），也稱中國癱瘓 , ,多為多為CJCJ感染后。感染后。GM1GM1和和GD1a GD1a 抗體多陽性抗體多陽性 急性軸索型感覺運動神經(jīng)

18、?。毙暂S索型感覺運動神經(jīng)?。ˋcute motor Acute motor sensory axonal neuropathy sensory axonal neuropathy ，AMSAN) AMSAN) 類似類似 AMANAMAN，但感覺神經(jīng)同樣發(fā)生嚴重軸突損害。預后，但感覺神經(jīng)同樣發(fā)生嚴重軸突損害。預后不良！不良！ 其他：肌束震顫型、截癱型、顱神經(jīng)型、單純雙其他：肌束震顫型、截癱型、顱神經(jīng)型、單純雙側(cè)面癱型側(cè)面癱型輔助檢查輔助檢查 腦脊液腦脊液壓力多正常壓力多正常細胞細胞- -蛋白分離現(xiàn)象蛋白分離現(xiàn)象蛋白質(zhì)可至蛋白質(zhì)可至0.8-1.2g/L0.8-1.2g/L，通常在，通常在發(fā)病發(fā)病

19、2-42-4周周達達到高峰到高峰 神經(jīng)肌電圖檢查神經(jīng)肌電圖檢查脫髓鞘：脫髓鞘：NCV NCV 減慢、遠端減慢、遠端LatLat延長，延長，AmpAmp基本正?；菊?但嚴重時也出現(xiàn)波幅異常但嚴重時也出現(xiàn)波幅異常軸突損害：遠端軸突損害：遠端AmpAmp減低甚至不能引出減低甚至不能引出免疫學檢查免疫學檢查Miller - Fisher Miller - Fisher 綜合征血清中綜合征血清中GQ1b GQ1b 抗體陽性抗體陽性急性運動性軸索型急性運動性軸索型GBSGBS：GM1GM1等抗體可陽性等抗體可陽性診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 發(fā)病前發(fā)病前13周前驅(qū)感染史周前驅(qū)感染史 急性或亞急性起病急性或亞

20、急性起病 對稱性四肢弛緩性癱瘓和顱神經(jīng)損害對稱性四肢弛緩性癱瘓和顱神經(jīng)損害 輕度感覺異常輕度感覺異常 腦脊液：蛋白細胞分離腦脊液：蛋白細胞分離 肌電圖檢查（）肌電圖檢查（）鑒別診斷鑒別診斷本質(zhì)常見的急性起病遲緩性癱瘓的鑒別本質(zhì)常見的急性起病遲緩性癱瘓的鑒別非周圍神經(jīng)病變：非周圍神經(jīng)病變： 脊髓：脊髓灰質(zhì)炎、橫貫性脊髓炎脊髓：脊髓灰質(zhì)炎、橫貫性脊髓炎 神經(jīng)肌肉接頭：重癥肌無力神經(jīng)肌肉接頭：重癥肌無力 肌肉：周期性麻痹肌肉：周期性麻痹急性感染性周圍神經(jīng)病變：急性感染性周圍神經(jīng)病變： 肉毒中毒肉毒中毒 白喉白喉 HIV治療治療 對癥治療對癥治療 重癥者：重癥者：ICU；生命體征監(jiān)測；生命體征監(jiān)測 呼

21、吸道管理：潮氣量呼吸道管理：潮氣量 1,000 ml或排痰困難即氣或排痰困難即氣管插管或切開管插管或切開, 機械輔助通氣機械輔助通氣 預防感染：呼吸道、泌尿道、皮膚預防感染：呼吸道、泌尿道、皮膚 鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持 保持大便通暢保持大便通暢 加強對癱瘓肢體的護理加強對癱瘓肢體的護理治療治療 靜脈免疫球蛋白靜脈免疫球蛋白(IVIG) 一線用藥一線用藥 機制機制 通過通過IgG-Fc段封閉靶細胞段封閉靶細胞Fc受體受體, 阻斷抗原刺激阻斷抗原刺激和自身免疫反應和自身免疫反應 通過通過IgG-Fab段結(jié)合抗原段結(jié)合抗原,防止產(chǎn)生自身抗體防止產(chǎn)生自身抗體, 或與或與免疫復合物中抗原結(jié)

22、合免疫復合物中抗原結(jié)合,改變免疫復合物分子量改變免疫復合物分子量,增增加其可溶性加其可溶性,更易被巨噬細胞清除更易被巨噬細胞清除 中和循環(huán)抗體中和循環(huán)抗體,影響影響T、B細胞分化及成熟細胞分化及成熟,抑制白細抑制白細胞免疫反應及炎性細胞因子的產(chǎn)生等胞免疫反應及炎性細胞因子的產(chǎn)生等 治療指征治療指征: 急性進展期急性進展期4w,考慮為考慮為CIDP可能性者可能性者 用法、用量：用法、用量：0. 4 g/ ( kgd) ,連用連用5 d 副作用：副作用： 輕微頭痛、惡心、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐、肌痛、輕微頭痛、惡心、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐、肌痛、紅疹及短暫性肝功能異常等紅疹及短暫性肝功能異常等,經(jīng)減慢滴速或停藥即可消失經(jīng)減慢滴速或停藥即可消失治療治療 靜脈免疫球蛋白靜脈免疫球蛋白(IVIG)治療血漿置換法（治療血漿置換法（PE） 最早證實對最早證實對GBS有效有效 機制機制 清除血漿中致病性抗體、細胞因子、炎癥介質(zhì)清除血漿中致病性抗體、細胞因子、炎癥介質(zhì) 恢復恢復M、L.C功能功能 促進免疫球蛋白的平衡促進免疫球蛋白的平