1、鈣劑與維生素D北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪鈣是人體內(nèi)含量最豐富的無機元素之一，約占人體重的1.5%-2.0%，其中99%存在骨骼和牙齒，僅0.9%分布在細(xì)胞內(nèi)和軟組織，0.1%在細(xì)胞外液。體液的電解質(zhì)組成mEq/LNa+K+Ca2+Mg2+計Cl-HCO3-HPO42-SO42-有機酸蛋白質(zhì)計細(xì)胞內(nèi)液細(xì) 胞 外 液血漿 組織間液1441542.51.515211430215015215022719411010020631944531541032721516154142陽離子陰離子毛細(xì)血管壁細(xì)胞膜電解質(zhì)作 用細(xì)胞外液+Na維持滲透壓、維持細(xì)胞外液量Cl+細(xì)胞外液的主要離子（Na 的離子對）-HC

2、O3維持血液的pH為正常 (pH7.4）蛋白質(zhì) 維持血液循環(huán)量細(xì)胞內(nèi)液+K神經(jīng)和肌肉細(xì)胞的興奮、收縮2+Mg酶的活化2+Ca骨骼 牙齒形成, 神經(jīng)和肌肉細(xì)胞的興奮P骨骼、牙齒形成, 高能物質(zhì)(ATP)的供給電解質(zhì)的作用 越川昭三：輸液，P65，中外醫(yī)學(xué)社，1985研究所2000年総合検査案內(nèi)血清電解質(zhì)8.810.2mg/dL2.54.5mg/dL135147mEq/L98108mEq/L2328mEq/L6.78.3g/dL3.55.5mEq/L1.82.4mg/dL1997年美國食品和營養(yǎng)委員會確定血清25（OH）D水平為檢測體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)Heaneg、Bargerlux和B

3、ischoff等的研究都觀察到：隨著血清25（OH）D水平逐漸上升，腸鈣吸收逐漸增加，當(dāng)血25（OH）D水平升達32ng/mL （80nmol/L ）時，腸鈣吸收不再增加，呈現(xiàn)平臺，血PTH水平亦呈平臺，這表明25（OH）D/L是合適的水平缺乏20不足2129最佳范圍3060中毒150診斷標(biāo)準(zhǔn)25（OH）D3單位： ng/ml腸鈣轉(zhuǎn)運增加45%65%血PTH水平呈平臺腸鈣吸收達最大值71%47%49%90%92%60%40%20%0%100%80%東亞泰國 馬來西亞 日本韓國亞洲絕經(jīng)后婦女維生素D不足的患病率標(biāo)準(zhǔn)：25（OH）D30ng/mlLim SK，et al. Curr Med Res

4、 Opin. 2008 Jan;24(1):99-106.維生素D缺少是一個全球性的問題Holick等發(fā)現(xiàn)美國波士頓地區(qū)（北緯42）1829歲的健康人在冬季末，血25（OH）D20ng/ml者有32Nesby-ODells報道1549歲的美國非洲人，在冬季末血25（OH）D16ng/ml有42 ，這可能和非裔人種乳糖酶缺少，對奶制品不耐受和皮膚色素多致生成維生素D減少等有關(guān)維生素D缺少是一個全球性的問題Holick等還報道了美國波士頓地區(qū)老年人8月末，血25（OH）D20ng/ml者在自由散居的白人30 、西班牙人42和黑人84。戶外活動少,光照少和維生素D攝入量低皮膚生成維生素D僅為青年人的

5、25腸道VDR的數(shù)量和親和力減低腸道對維生素D吸收減少隨著增齡生理性腎功能減退，腎臟生成1，25（OH）2D3減少維生素D缺少是一個全球性的問題近年歐美和世界多地區(qū)報道了骨質(zhì)疏松病人存在維生素D缺少的情況。多項研究結(jié)果均顯示，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女有半數(shù)以上存在維生素D的缺少25（OH）D25ng/ml健康人的血25(OH)D水平美國Boston地區(qū)：平均值24ng/mL中國北京地區(qū)：平均值16ng/mL(P0.01)維生素D缺少是一個全球性的問題北京地區(qū)健康成人血25(OH)D和PTH水平冬夏季節(jié)的變化（n71，XSD）1983.121984.7P血25（OH）D（ng/mL)13.23.8 1

6、8.96.5(7.0-26.0) (7.6-36.0)0.001血PTH(ng/L)23.50.01孟迅吾等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 1986,2:77性別例數(shù)年齡25(OH)D（ng/ml）男3018-5030.514.5女2418-5027.614.1拉薩地區(qū)正常成人血25(OH)D水平周學(xué)瀛等，中華醫(yī)學(xué)雜志，1995-5-26與北京人相比，p0.01OP55%60歲以上老人的OP發(fā)生率隨著我國老年人口在人群中的比例不斷增加，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis, OP）的發(fā)生率也不斷增加。OP者中骨折發(fā)生率骨折10%李戈, 張春林, 蔡承驊, 張懿, 翁潔敏, 沈國平.

7、 骨質(zhì)疏松癥藥物及健康教育干預(yù)策略的成本-效益研究. 中國骨質(zhì)疏松雜志. 2006;12(3):310-312.骨量的變化維生素D的來源人類可從兩個途徑獲得維生素D皮膚、消化道皮膚：7-脫氫膽固醇維生素D3原維生素D3消化道：與脂肪一起吸收（需要膽汁）；十二指腸、空腸和回腸3天紫外線鈣的吸收鈣的吸收經(jīng)過腸壁及連接細(xì)胞進入淋巴和血循環(huán)。主動轉(zhuǎn)運：依賴維生素D分泌系統(tǒng)的生理及營養(yǎng)狀況成。被動擴散：鈣由內(nèi)臟被動擴散到體液。這種方式鈣的吸收量與鈣劑在腸內(nèi)的溶解度呈線性關(guān)系。小腸對鈣、磷的吸收主動吸收被動吸收 （活性D）低鈣飲食50-80%鈣磷10-15%60%30-40%20%鈣的吸收率人體鈣的需要量

8、：年齡、性別及生理狀況：維生素D、太陽照射及體育鍛煉的影響：膳食成分的影響：如菠菜中的草酸經(jīng)典的鈣吸收試驗3顯示：各種鈣劑的人體吸收率相似，約為30%，其間無統(tǒng)計學(xué)顯著差異。CaCO3+2HCL=CaCL2+H2CO3鈣吸收率 (%)科學(xué)驗證：pH25時，溶解度100%，高吸收率（39）經(jīng)典的鈣吸收試驗Sheikh MS, Santa Ana CA, Nicar MJ, et al, Gastrointestinal Absorption of Calcium from Milk and Calcium Salts . N Engl JMed, 1987;317:532-536.24小時尿鈣排

9、泄量, mmol含適量維生素D，促進鈣質(zhì)吸收20例志愿者隨機補充碳酸鈣、牛奶、碳酸鈣+維生素D以及安慰劑，測量24小時尿中鈣的排泄情況評估鈣的吸收維生素D能有效促進鈣的吸收Mortensen L, Charles P. Bioavailability of calcium supplements and the effect of Vitamin D: comparisons between milk,calcium carbonate, and calcium carbonate plus vitamin D. Am J Clin Nutr. 1996, 63(3): 354-357.*P0

10、.001基礎(chǔ)補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等可防治骨質(zhì)疏松的藥物SERMs為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，商品名為雷洛昔芬。它具有雙重作用：對骨骼、心血管有類似雌激素的作用；對乳腺和子宮則為抗雌激素的作用。研究證據(jù)證明，它可以阻止骨丟失，增加骨密度，降低第一次或再次脊椎骨折的風(fēng)險。甲狀旁腺激素（PTH）能促進骨小梁形成，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折的風(fēng)險。如何選擇藥物遴選的困惑！旁白：不是我不明白，這世界創(chuàng)新快！鈣劑在骨質(zhì)疏松癥防治中的合理應(yīng)用（專家共識）:鈣劑的選擇原則元素鈣含量高適量的維生素D鈣源好，安全

11、性高經(jīng)臨床試驗的考核，證明效果確切服用方便，性價比高2005年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽分會在元素鈣含量(%)40%27%21%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%碳酸鈣氯化鈣檸檬酸鈣乳酸鈣葡萄酸鈣1.元素鈣含量高13%9%維生素D代謝過程VitD325(OH)VitD3脫氫膽固醇阿法D31,25(OH)2VitD31,25(OH)2VitD3活性骨化三醇1,25(OH)2VitD31羥化酶25羥化酶1,25(OH)2D31 (OH)D3結(jié)構(gòu)1，25位均羥化1位羥化小腸吸收血藥濃度高峰（小時）半衰期 （小時）主要排泄升血鈣作用所需時間作用消失時間生物利用度較 快3-46-8

12、膽 汁3-6天3-6天71較 慢8-1214-18膽 汁6-14天3-6天44兩種活性維生素D的比較活性維生素D的藥代動力學(xué)峰濃度時間 生物利用度回復(fù)基線羅蓋全1.25 (OH)2D32.30.4h70.65.8%24h阿法迪三1a -OHD36.51.5h43.89.2%24hLisbet Brandi et al:Nephrol Dial Tranplant 2002,17:829-42國際學(xué)者公認(rèn)維生素D是一種類固醇激素多個器官和腺體有1,25(OH)2D的受體(VDR)，維生素D與VDR結(jié)合發(fā)揮作用。1,25(OH)2D的合成和分泌有嚴(yán)密的反饋機制。VDR分布:靶器官小腸骨（成骨細(xì)胞）

13、腎（近和遠(yuǎn)端小管）甲狀旁腺甲狀腺乳腺組織卵巢子宮胎盤睪丸胰腺（細(xì)胞）結(jié)腸肝脾腮腺、胸腺淋巴細(xì)胞皮膚（表皮和成纖維細(xì)胞）前列腺單核細(xì)胞骨骼肌、心肌垂體神經(jīng)如何計算補充維生素D的劑量？多項研究表明維生素1g（40IU）可升高血25（OH）D 0.25-0.48ng/mL，取其中位數(shù)0.36ng/mL血25（OH）D 20ng/mL，欲提高至32ng/mL，120.36401332IU即提高25（OH）D 12ng/mL需補充維生素D1300IU相當(dāng)于提高血25（OH）D 1ng/mL，補充維生素100IU鈣源好,安全可靠鈣劑需要長期服用，應(yīng)保證安全避免中毒。元素鈣維生素D推薦量最大允許量推薦量最大

14、允許量美國國家科學(xué)院（1997）成人50歲1000mg成人50歲1200mg2500mg成人400IU70歲600IU70歲光照少800IU2000IU歐洲700-800mg800mg2500mg成人400IU65歲600IU2000IU中國營養(yǎng)學(xué)會800mg1000mg2000mg成人200IU50歲400IU800IU鈣和維生素D的推薦量和最大允許量循證選擇鈣劑碳酸鈣是最早進行該領(lǐng)域研究的鈣源實驗設(shè)計及終點結(jié)局判斷治療效果的依據(jù)替代指標(biāo)（Surogate)如：骨密度(1) 與藥物作用直接有關(guān)的指標(biāo)(2) 表現(xiàn)為癥狀或檢測指標(biāo)的改善(3) 較短時間內(nèi)即可顯示臨床結(jié)局指標(biāo)（ 0utcome ）

15、如:骨折發(fā)生率(1) 病死率、病殘率、各種嚴(yán)重事件(2)長期、大規(guī)模人群的觀察隨訪骨骼VitD雙向作用：促進骨形成，刺激骨吸收通過細(xì)胞內(nèi)特異性受體，促進成骨細(xì)胞的合成和分泌骨鈣素（BGP），增加骨的鈣化速率，促進骨橋蛋白（Osteopontin)和膠原的合成，促進骨的礦化。抑制成骨細(xì)胞凋亡。高劑量：直接促進破骨細(xì)胞前體向成熟的破骨細(xì)胞分化，增加破骨細(xì)胞的數(shù)量，促進骨吸收。美國第3次國家健康和營養(yǎng)調(diào)查髖部骨折病人的血25（OH）D水平65歲，1917人 男+女，156例發(fā)生髖部骨折25（OH）Dnmol/LRR1.2.0-42.943-61中位數(shù) 35中位數(shù) 52.51.1-8

16、2.5 中位數(shù) 7082.5 中位數(shù) 1000.40.5P=0.02Looker AC et al. JBMR 2008,23(1):143WHI研究中血25（OH）D水平與髖部骨折發(fā)生的關(guān)系39793/400 例 髖部骨折，70.8歲3.7-48.6g/L OR (95%CI)1.19.04 g/L1.77(1.09,2.87)2.19.04-24.09g/L 1.15(0.73,1.80)9-28.29 g/L28.29 g/L0.791經(jīng)年齡、BMI、家族髖部骨折、煙酒 Ca+D，低25（OH）D水平是髖部骨折的危險因素Cauley JA JBMR 2007,22:S1,

17、557Heaney提出血25（OH）D濃度與骨病的相關(guān)性32ng/ml對應(yīng)正常骨骼，832ng/ml對應(yīng)骨量減少和骨質(zhì)疏松8ng/ml者常患有佝僂病或軟骨病。臨床醫(yī)師可參考25(OH)D濃度和臨床全面情況再做出客觀的判斷1990年P(guān)arfitt提出低維生素D骨病，根據(jù)維生素D的減少程度分為3期：I期II期III期腸鈣吸收骨礦鹽量骨量減少+骨質(zhì)疏松骨組織計量學(xué)骨軟化表現(xiàn)+-+早期表現(xiàn)類骨質(zhì)+骨軟化維生素D缺少是一個全球性的問題維生素D缺少的嚴(yán)重后果理想的血25（OH）D水平和維生素D攝入量維生素D+鈣劑增強肌力、減少跌倒、增加骨密度、降低骨折發(fā)生的危險性維生素D的骨外作用維生素D與肌肉的關(guān)系活性

18、維生素D的代謝物1,25(OH)2 D與肌肉組織細(xì)胞核維生素D受體(VDRs)結(jié)合可能導(dǎo)致新的蛋白質(zhì)合成，從而影響肌細(xì)胞的生長補充VD對肌肉的影響362名10-17歲兒童，療程1年VD1400IU/周VD14000IU/周安慰劑P肌肉量8.7%9.0%5.7%0.05補充VD對女孩的作用優(yōu)于男孩，可能女性更易有低VD狀態(tài)Fuleihan GE, et al. JCEM 2006,91:405維生素D補充劑和安慰劑相比對肌肉組織的影響肌纖維直徑(m)安慰劑維生素D補充劑基線2年后基線2年后I型50.8 + 3.649.2 + 2.650.8 + 3.349.3 + 2.9II型 *12.7 +

19、2.89.8 + 2.312.6 + 2.924.3 + 4.425(OH)D（nmol/L）24.5 + 3.213.2 + 2.724.5 + 3.083.5 + 8.2*兩組的變化和補充前后的變化：p 0.0001Sato Y et al. Cerebrovasc Dis 2005; 20:187-192.維生素D補充劑與安慰劑相比對肌力和跌倒的影響( 96例腦卒中后存活者, 平均74歲, 1000 IU vitamin D2, 2年 )安慰劑維生素D補充劑前(8 wks)后(2 yrs)前(8 wks)后(2 yrs)肌力*跌倒人數(shù)*跌倒總數(shù)*4.6 + 1.525463.5 + 1.

20、3331364.7 + 1.824446.9 + 1.11122*兩組的變化和補充前后的變化：p 70歲 婦女81% 5項RCT （1960.1-2004.2)中華醫(yī)學(xué)會：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療方案中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.實用醫(yī)學(xué)進修雜志,2006,34(4):193-197.Chapuy等2對3270名平均年齡84歲的健康女性分別隨機給予鈣劑1200mg/d和維生素D800IU/d，或安慰劑治療維生素D3碳酸鈣有效提高骨折患者的前臂骨密度Recker RR, Hinders S, Davies KM. Correcting calcium nutritional defic

21、iency prevents spine fractures in elderly womenJ. JBone Miner Res. 1996, 11(12):1961-1966.meta分析：鈣劑有效提高髖骨骨密度有效降低髖骨骨量流失0.54%（P0.0001）Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures andbone loss in people aged 50 years a

22、nd older: a meta-analysis.Lancet , 2007, 370: 657-666.有效降低椎骨骨量流失1.19%（P0.0001）薈萃分析：鈣劑有效提高椎骨骨密度Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures andbone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis.Lancet , 200

23、7, 370: 657-666.維生素D3碳酸鈣有效降低骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)危險Recker RR, Hinders S, Davies KM. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine fractures in elderly womenJ. JBone Miner Res. 1996, 11(12):1961-1966.補充鈣劑有效降低骨折的發(fā)生危險17項隨機對照臨床試驗的薈萃分析結(jié)果：所有類型的骨折危險降低12%(P=0.0004) Lancet 2007;370:657-66.權(quán)威機構(gòu)推薦：補充鈣劑是防治骨質(zhì)疏松癥的

24、基礎(chǔ)措施NIH consensus. JAMA, 2001,285(6):785-795.中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.實用醫(yī)學(xué)進修雜志,2006,34(4):193-197.Prevention and Management of Osteoporosis.Report of a WHO Technicol Report Series,2003,921.FDA Updates Health Claim for Calcium and Osteoprosis.FDA News,January 5,2007.絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥防治指南2006 得到確證，主要為提高骨密度和增強(美國骨質(zhì)疏

25、松癥基金會)防治骨質(zhì)疏松癥醫(yī)師指南2008權(quán)威機構(gòu)推薦：補充鈣劑是防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)措施NAMS(北美絕經(jīng)學(xué)會)充足的鈣攝入對骨骼健康的作用已經(jīng)治療藥物的療效.定期評估鈣和維生素 D的攝入以及生活方式非常重要NOF每天補充充足的鈣和維生素 D是降低骨折危險的一種安全和經(jīng)濟的方法，確保每個患者每天至少攝入1200mg鈣（必要時服用補充劑）和400-800IU 維生素 DIOF(國際骨質(zhì)疏松癥基金會)所有提示抗骨質(zhì)疏松藥物治療有效的研究都同時補充了充足的鈣和維生素 D，沒有證據(jù)顯示在不聯(lián)合補充鈣和維生素 D時抗骨質(zhì)疏松藥物所具有的抗骨質(zhì)疏松療效。建議所有接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者都應(yīng)使用鈣和維

26、生素 D補充劑Ettinger B, et al. Menopause, 2006, 13(3):340-67./活性維生素D預(yù)防骨量的丟失薈萃分析1985年1月2002年7月Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:301骨化三醇與阿法骨化醇對減少整體骨丟失的有效性質(zhì)量（%）作者藥物效應(yīng)P值-0.500.000.50-1.001.0080EbelingC0.0420.90080OrimoA0.0990.76980ShirakiA0.3980.19480Gallagher2C0.8460.010

27、80OrimoA0.5490.03780MenczelA0.5850.03980SatoA0.7650.00180Gallagher3C0.3440.01380Gallagher3C0.4110.00380Gallagher3C0.0780.57010項0.3550.000Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:301骨丟失對照骨丟失80% Ebeling80% Shiraki80% Gallagher280% Orimo80% Gallagher35項0.0420.3980.8460.5490.3440.3930.9000.1940.0100.0370.0

28、130.000Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:301骨丟失對照骨丟失對照平 衡 試 驗 跨 度 (cm)015105302520Ca（600mg）骨化三醇+Ca（600mg）06m12m骨化三醇治療后患者平衡能力的改善*注：與治療前比較*：p0.05, *:p0.01；骨化三醇0.25g/日*兩組患者治療后平衡試驗跨距均顯著增加，但組間并無顯著差異L2-4(mg/cm2)900935930925920915910905950945940CaVD+Ca06m12m*注：與治療前比較*：p0.05, *:p0.01骨化三醇治療腰椎骨密度的改變Neck(m

29、g/cm2)740720700680660640620600580560540VD+Ca*骨化三醇治療頸骨密度的改變06m12mCa注：與治療前比較*:p80% Ebeling80% Menczel80% Shiraki80% Orimo80% Sato80% Gallagher380% Gallagher380% Gallagher38項2.9470.7000.3780.3200.1251.0860.4620.4620.5890.1010.6500.1920.1000.0130.8220.1210.1210.009Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:3

30、01骨化三醇（C），阿法骨化醇（A）骨折率對照活性維生素D代謝產(chǎn)物對椎體骨折RR的影響SMD（95CI）年代1984199319991999200020022002研究DykmanSambrookRingeStempfleSambrookStempfleDeSevaux總計7項對照組n/N4/102/2917/421/474/211/92/4631/204治療組n/N3/131/3410/433/541/221/110/6519/242RR0.580.430.572.610.240.820.140.56De Nijs, et al. Osteoporos Int,2004;15: 5890.0

31、11100維生素D治療后的骨折相對危險性骨折部位椎體非椎體藥物聯(lián)合VitD活性VitD聯(lián)合VitD活性VitD臨床試驗數(shù)817633患者例數(shù)113016097061875399788RR0.630.330.640.770.780.87P值2000IU的長期安全性尚須進一步研究，維生素D和鈣劑應(yīng)同時補充骨質(zhì)疏松高危人群需另外給予非藥物和藥物（降低椎體和非椎體骨折有效）的干預(yù)Roux C et al. Curr Med Res Opin 2008,24:1363活性維生素D的作用方式骨礦化松質(zhì)骨骨板穿孔骨修復(fù)骨基質(zhì)合成骨生長因子微骨痂形成骨質(zhì)量骨折率胃腸道鈣吸收甲狀旁腺細(xì)胞增生PTH合成/釋放PT

32、H活性降鈣素釋放細(xì)胞因子被抑制（IL-1, IL-6,IL-12,TNFa）骨吸收肌力關(guān)節(jié)活動性平衡功能紊亂神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性自我感覺良好跌倒危險性維生素D缺少是一個全球性的問題維生素D缺少的嚴(yán)重后果維生素D+鈣劑增強肌力、減少跌倒、降低骨折發(fā)生的危險性維生素D的骨外作用理想的血25（OH）D水平和維生素D攝入量維生素D類似物的多種功能和應(yīng)用免疫抑制T細(xì)胞輔助T細(xì)胞骨重建成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞、腸移 植骨質(zhì)疏松癥抗增殖細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤、白血病牛皮癬自身免疫疾病骨質(zhì)軟化癥佝僂病促進細(xì)胞正常分化維生素D的骨外作用牛皮癬抑制細(xì)胞的異常增殖維生素D的骨外作用腫瘤結(jié)腸癌、前列腺癌和乳腺癌等1179例婦女，

33、55歲，緯度41.4N25（OH）D值改變nmol/L腫瘤13（2.9%）17（3.8%）20（6.9%）鈣+D（446）鈣（445）安慰劑（288）鈣+D VS. 鈣 P=0.01+23.917.8-0.7413.0-0.2314.7鈣+D VS. 安慰劑 P0.03Ca 1400mg/日 VitD 1100 IU/日Lappe J M et al. Am J Clin Nutr 2007，85：1586維生素D的骨外作用糖尿病胰島細(xì)胞上有VDR，1,25(OH)2有刺激其分泌胰島素的功能。兒童1歲開始應(yīng)用維生素D2 2000 IU/天，以后20年中1型DM發(fā)生減少80%；1歲兒童維生素D缺

34、乏，1型DM發(fā)生的危險增加4倍維生素D缺少是一個全球性的問題維生素D缺少的嚴(yán)重后果維生素D+鈣劑增強肌力、減少跌倒、增加骨密度、降低骨折發(fā)生的危險性維生素D的骨外作用理想的血25（OH）D水平和維生素D攝入量鈣劑元素鈣含量價格(元/瓶)元素鈣價格比(元/0.1g)每天服600mg元素鈣需要量月費用(元/天)維生素D3碳酸鈣(鈣爾奇D 600)600mg/片33.80.191片33.8氨基酸螯合鈣275mg/片36.80.592.18片79.6牡蠣碳酸鈣150mg/片230.324片57.5葡萄糖酸鈣口服液90mg/支17.71.976.67支354.6分類進入國家基本用藥目錄進入地方社保目錄的

35、省市數(shù)隨機對照雙盲的文獻數(shù)藥品是173藥品否不詳無藥品否不詳無藥品是不詳無獲取等量的元素鈣，維生素D3碳酸鈣性價比最高伍漢文, 鄧小戈. 口服鈣劑應(yīng)注意的問題，中國新藥與臨床雜志，2000.19(3): 210-214楊志玲. 鈣制劑的合理選擇J. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2007, 4(4): 65-67.補鈣及高鈣攝入的心血管風(fēng)險？鈣補充劑加或不加維生素D與心血管事件的風(fēng)險在WHI CaD研究中，個人鈣補充劑的使用對試驗給予鈣和維生素D有影響。在隨機的16718（46%）名沒有使用個人鈣補充劑的婦女中，給予鈣和維生素D后，心血管事件的危險比為1.13-1.22.在使用個人鈣補充劑的婦女

36、中心血管事件的風(fēng)險并沒有因為給予鈣和維生素D而改變。三項安慰劑對照試驗的meta分析表明，鈣和維生素D的補充增加心肌梗死的風(fēng)險（相對風(fēng)險1.21，95% CI 1.011.44，P=0.04），卒中風(fēng)險（1.20，1.001.43，P=0.05），心肌梗死或卒中的復(fù)合風(fēng)險(1.16，1.021.32, P=0.02)。Bolland, M. J., A. Grey, et al. (2011). Calcium supplements with or withoutvitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Wo

37、mens HealthInitiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 342: d2040.鈣補充劑加或不加維生素D與心血管事件的風(fēng)險對鈣或鈣和維生素D的安慰劑對照試驗的meta分析，納入了8個鈣補充劑的隨機試驗以及WHI CaD研究中未使用個人鈣補充劑的共28 072受試者的全部試驗數(shù)據(jù)，其中共有1384人發(fā)生了心肌梗死或卒中事件。使用鈣或鈣和維生素D增加心肌梗死的風(fēng)險（相對風(fēng)險1.24，1.07 1.45, P=0.004），心肌梗死或卒中的復(fù)合風(fēng)險(1.15 ，1.031.27, P=0.009)。結(jié)論：廣泛使用個人鈣補充

38、劑的WHICaD研究發(fā)現(xiàn)鈣補充劑加或不加維生素D可增加心血管事件的風(fēng)險，特別是心肌梗死。需重新評價鈣補充劑在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用.Bolland, M. J., A. Grey, et al. (2011). Calcium supplements with or withoutvitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Womens HealthInitiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 342: d2040.高鈣攝入的心血管風(fēng)險（宮玨、翟

39、所迪）目的：評價不同鈣攝入量與心血管風(fēng)險的關(guān)聯(lián)。方法：略結(jié)果：檢索到255篇文獻，最終納入4項研究，共226604例，其中攝入鈣最高組共36637人，攝入鈣最低組共36642人。由于最高與最低攝入量在不同地區(qū)有較大差異，且心血管事件定義不同，故分組合并分析。與低鈣攝入（300mg/日）相比，中等鈣攝入（500-700mg/日）的冠心病發(fā)病RR值為0.77（95%置信區(qū)間：0.58, 1.02，p=0.07）。與中等攝入相比，高鈣攝入（1400mg/日）人群因缺血性心臟病死亡的RR值為0.81（95%置信區(qū)間：0.54, 1.23，p=0.32）。結(jié)論：目前沒有證據(jù)證明高鈣攝入量可增加心血管風(fēng)險

40、，每日總鈣攝入量至1400mg仍是安全的。低鈣攝入與中等鈣攝入冠心病發(fā)生率的meta-分析中等鈣攝入與高鈣攝入因缺血性心肌病死亡率的meta-分析維生素D的骨外作用血25（OH）D水平與血壓值的關(guān)系血壓110mmHgII期高血壓P值160mmHgC組 VS. A+B組0.0010.0125（OH）DA組 50nmol/L 缺乏(876人）B組 5080nmol/L 缺少（ 1959人）C組 80nmol/L 足量（1991人）表明較低的25（OH）D水平伴有較高的血壓值理想的VitD狀態(tài)減輕與年齡相關(guān)的收縮壓增加Judd S E et al. Am J Clin Nutr 2008,87:13

41、6對血壓的影響在婦女健康倡議研究（the Womens HealthInitiative Randomized Trial）4中納入了36282名絕經(jīng)期婦女，隨機給予每日1000mg元素鈣+400IU維生素D3或安慰劑。經(jīng)過7年隨訪發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，鈣+VD補充對血壓及發(fā)生高血壓的風(fēng)險均無顯著影響。Karandish等人在伊朗的肥胖或超重婦女中進行了類似的研究7。該研究納入44名超重婦女，隨機給予每日1000mg鈣補充或安慰劑，經(jīng)過30天的干預(yù)，兩組中低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、甘油三酯、極低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白A-I（ApoA-I）及脂蛋白B（ApoB）水平均

42、無顯著差異。婦女健康倡議研究（the Womens Health InitiativeRandomized Trial）對血脂結(jié)果也進行了報道8。該研究納入了1259名絕經(jīng)期婦女，隨機接受每日1000mg鈣+400IU維生素D或安慰劑，經(jīng)過5年干預(yù)，補鈣組與安慰劑組相比血脂水平?jīng)]有顯著差異。包括：疾病能否治愈生存期有多長關(guān)心生命質(zhì)量（quality of life)生命質(zhì) 量(WHO,1993):是個體在不同的文化背景和價值體系下，與個體目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事物有關(guān)的生存狀況體驗。它不僅包含維持生命、保持軀體的完好，而且強調(diào)生活的多彩、與社會的和諧，以及自身價值的實現(xiàn)和對社會的作用?，F(xiàn)

43、代人們對健康的要求骨質(zhì)疏松（骨折）如果單純用死亡率來表示，那么它對人類的危害將是微不足道的。長期采用評價疾病嚴(yán)重性的指標(biāo)病死率等已不能適應(yīng)疾病模式改變和反映疾病對人類的多重危害。未考慮 給病人、家庭、社會帶來的痛苦嚴(yán)重程度/持續(xù)時間勞動/生活能力喪失（殘疾經(jīng)濟負(fù)擔(dān)謝謝關(guān)注！藥師與控?zé)煴本┐髮W(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪反對煙草“吸煙是一種令眼睛憎惡、鼻子厭惡、傷害腦部、危害肺部的行為，這些討厭的黑色煙霧就像是來自于地獄的無底深淵中?！盞ing James 1604煙草是世界上第二大死因。占成人死亡率的十分之一。吸煙者的壽命較非吸煙者平均少14年。煙草加劇貧窮：當(dāng)家庭總開支有10%用于煙草。時，可用于食

44、品、教育和衛(wèi)生保健等基本項目的錢較少。影響健康，營養(yǎng)不良、衛(wèi)生保健費用增加，過早死亡。煙草是世界范圍內(nèi)第四位疾病高危因素。治療煙草相關(guān)疾病需要極高的衛(wèi)生費用煙草使人在生產(chǎn)能力最高的時期死亡，在活著的時候生病更多。1994年，煙草造成全球凈損失2000億美元，發(fā)展中國家占其中三分之一。呼吁采取行動：全面禁止煙草廣告、促銷、贊助。主題：無煙青少年2周至3個月12小時1至9 月20分鐘10 年15 年1 年5 年為何戒煙? 戒煙的益處冠心病風(fēng)險降至與非吸煙者類似肺癌死亡率為持續(xù)吸煙者的50%戒煙后5-15年,中風(fēng)危險降低到從未吸煙者的水平冠心病患者額外風(fēng)險降至吸煙者的 50%咳嗽及呼吸短促發(fā)生減少，

45、肺部纖毛恢復(fù)正常功能循環(huán)系統(tǒng)功能及肺功能得到改善血中一氧化碳（CO）水平降至正常心率下降戒煙1. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: . Accessed June2006.1WHO的態(tài)度衛(wèi)生專業(yè)人員，包括醫(yī)生、牙醫(yī)、藥師、護師、助產(chǎn)士和其它人員，是信息和建議的可信來源，并且在與健康有關(guān)的事項方面，他們本身就是行為榜樣。他們與大部分人口接觸，并可在幫助人們改變行為方面起作用。疾病預(yù)防控制中心主任Julie L. 博士說?！拔覀児膭钊澜缢行l(wèi)生專業(yè)人員承擔(dān)重要

46、作用，將吸煙的健康后果告訴病人并幫助他們戒煙?！睙煵菔褂檬鞘滓目梢灶A(yù)防的致死性病因。煙草流行是人為現(xiàn)象，完全可以預(yù)防。世界只有5%的人口受所在國家政策干預(yù)措施而得到充分保護。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出,如果世界各國不迅速采取有效的控?zé)煷胧?吸煙將導(dǎo)致本世紀(jì)10億人死亡。我國煙民總數(shù)占全世界的三分之一,其中醫(yī)務(wù)人員的吸煙率超過40%。WHO“MPOWER”戰(zhàn)略控制煙草流行的六項最有效的政策：- 監(jiān)測煙草使用和預(yù)防政策- 保護民眾不接觸煙草煙霧- 為戒除煙草使用提供幫助- 警示煙草危險- 執(zhí)行禁止煙草廣告、促銷和贊助的規(guī)定- 提高煙草稅WHO為防止二手煙暴露提出建議：通過實施“100%無煙環(huán)境”

47、清除煙草煙霧這一污染物。建立相關(guān)立法，規(guī)定所有室內(nèi)工作場所和公共場所均須實現(xiàn)完全無煙環(huán)境。對無煙化立法進行實施和充分執(zhí)行。實施健康教育策略來降低家庭環(huán)境中的二手煙暴露。Giving up smoking isthe easiest thing inthe world, becauseIve done itthousands of times.馬克吐溫中國控?zé)熜蝿菖c醫(yī)師責(zé)任大會（2008年8月9日北京）鐘南山指出：國外的經(jīng)驗表明,醫(yī)師的勸誡對降低人群吸煙率極為重要。醫(yī)師不吸煙和醫(yī)院禁煙可為控?zé)煿ぷ鲙碚娣e極的示范作用。殷大奎呼吁：所有醫(yī)師協(xié)會成員不僅要成為戒煙表率,更要成為控?zé)煿ぷ鞯闹髁姟２?/p>

48、榮桂認(rèn)為：醫(yī)師應(yīng)在控?zé)煿ぷ髦邪l(fā)揮更積極的作用。WHO煙草或健康合作中心主任王辰認(rèn)為：控?zé)熓轻t(yī)師義不容辭的責(zé)任,應(yīng)在醫(yī)師的職業(yè)教育中加入吸煙有害健康和如何戒煙的知識,從而使我國醫(yī)師從根本上認(rèn)識到吸煙有害健康的科學(xué)內(nèi)涵,并能掌握一些提供戒煙服務(wù)的準(zhǔn)確知識和技巧。2008年10月23日，“第十九屆長城國際心臟病學(xué)會議” 召開。今年大會的重點是“針對如何有效戒煙”和“在戒煙工作中，醫(yī)生的表率作用和職業(yè)責(zé)任” 。同時，對全國醫(yī)師“控?zé)熛蠕h和戒煙表率”進行了表彰和鼓勵。胡大一教授率領(lǐng)萬名心血管醫(yī)師在大會特制的長城磚上簽名并鄭重承諾-戒煙，以身作則，從“心”做起，拒絕煙草，人人有責(zé)。隨后他們用手中的一塊塊長

49、城磚筑起了一座無煙長城， 表達了醫(yī)師們爭當(dāng)控?zé)熛蠕h，戒煙表率的決心和信心！FIP聲明：藥師在推動無煙未來中的職責(zé)和其他所有醫(yī)療專業(yè)人員一樣，藥師有義務(wù)幫助那些有意愿戒煙的吸煙者戒除煙草依賴。藥師完全支持WHO的“無煙草行動”以及其煙草控制框架公約建立。藥師組織應(yīng)當(dāng)通過FIP和藥師組織加入WHO的“無煙草行動”加入其他的反煙草國際學(xué)術(shù)團體加入旨在反煙草的國家學(xué)術(shù)團體加入到制定基于循證實踐的煙草依賴治療指南的行動中去，并堅持執(zhí)行在藥店內(nèi)禁止吸煙，煙草制品不得在藥店銷售，否則不予頒發(fā)執(zhí)照的政策為藥師，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生，以及其他藥學(xué)技術(shù)人員提供有關(guān)煙草依賴、健康危害、和戒煙方法的基礎(chǔ)和繼續(xù)教育建立組織內(nèi)禁

50、止吸煙的內(nèi)部規(guī)定，并幫助組織內(nèi)的員工戒煙提供支持服務(wù)通過參加基于大眾的活動來提高與煙草使用相關(guān)的健康問題的公眾意識，如世界無煙日等進行對藥師戒煙活動和戒煙服務(wù)的調(diào)查和研究計劃藥師個人應(yīng)當(dāng)：參加正規(guī)的有關(guān)煙草依賴、健康危害、和戒煙方法的繼續(xù)教育項目，使自己具備領(lǐng)導(dǎo)戒煙治療項目的能力在為有意愿戒煙的和已經(jīng)出現(xiàn)軀體疾病的吸煙者提供專業(yè)服務(wù)方面發(fā)揮更積極的作用。領(lǐng)導(dǎo)并參加由其他醫(yī)療專業(yè)人員發(fā)起的多學(xué)科介入的戒煙治療項目參加旨在強調(diào)煙草的危害以及幫助人們戒煙的的媒體活動率先垂范，做無煙個人；并在病人藥歷中寫明其吸煙習(xí)慣，因為吸煙能夠影響藥物療效。FIP 2004年9月8日公告：呼吁堅持執(zhí)行煙草制品不得在

51、藥店銷售。同樣呼吁在藥店內(nèi)應(yīng)該禁止吸煙。FIP主席說。“藥師是治病防病和增進健康的衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者，因此也是實現(xiàn)禁煙目標(biāo)的重要力量。藥師個人應(yīng)當(dāng)率先垂范，首先自己不能吸煙?！彼帋熡辛x務(wù)鼓勵和幫助人們戒煙。保證所有的員工和顧客能夠享受到一個無煙的工作環(huán)境。完全支持WHO的無煙草運動和WHO煙草控制框架公約（FCTC）的執(zhí)行。日本薬剤師會私達、國民健康守、以下取組進、禁煙推進受動喫煙防止貢獻。國民禁煙支援積極的取組。特妊婦未成年者禁煙啓発活動行。薬剤師禁煙徹底。薬局薬店內(nèi)禁煙徹底。薬剤師會館全館禁煙徹底。薬局薬店販売行。禁煙推進宣言：日本病院薬剤師會喫煙，心臓病，慢性閉塞性肺疾患，糖尿病，歯周疾患多疾患発癥，悪化関與，低出生體重児，流早産妊娠関連異常危険因子。，喫煙者本人非喫煙者対受動喫煙健康被害。國，規(guī)制関世界保健機関枠組條約批準(zhǔn)，喫煙及健康悪影響現(xiàn)在將來世代守義務(wù)。私薬剤師禁煙治療薬物療法行動療法，自職能十分発揮健康増進寄與。日本病院薬剤師會，喫煙対策禁煙支援推進醫(yī)療人責(zé)務(wù)認(rèn)識，國民健康守，禁煙推進宣言行。薬剤師禁煙推進。喫煙健康及悪影響，正知識國民普及啓発。受動喫煙健康被害非喫煙者守。禁煙希望者対禁煙助言支援一層充実。保健醫(yī)療専門職禁煙推進活動積