1、1第三節(jié)第三節(jié) 心力衰竭心力衰竭（Heart FailureHeart Failure）2定義定義 心力衰竭：心力衰竭：指心臟不能泵出指心臟不能泵出足夠的血液足夠的血液以滿足以滿足組織代謝需要，或僅在提高充盈壓后方能泵出組組織代謝需要，或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量的一種病理生理狀態(tài)?？棿x所需要的相應(yīng)血量的一種病理生理狀態(tài)。 通常它是由于通常它是由于心肌收縮力下降心肌收縮力下降即心肌衰竭所致的即心肌衰竭所致的一種臨床綜合征，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循一種臨床綜合征，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的環(huán)的淤血淤血以及組織血液以及組織血液灌注不足灌注不足為主要特征，又為主要特征，

2、又稱充血性心力衰竭。稱充血性心力衰竭。34病病 因因基本病因：基本病因：1.1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌收縮功能障礙：心肌收縮功能障礙：心肌病變：心肌梗死心肌病變：心肌梗死心肌代謝障礙：嚴(yán)重貧血心肌代謝障礙：嚴(yán)重貧血心肌舒張功能障礙心肌舒張功能障礙: : 心肌肥厚心肌肥厚2. 2. 負(fù)荷過重負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）56 感染：可直接損害心肌或間接影響心臟感染：可直接損害心肌或間接影響心臟 功能，呼吸道感染占首位功能，呼吸道感染占首位 心律失常：特別是快速性心律失常，如心律失常：特別是快速性心律失常，

3、如心房顫動心房顫動 肺栓塞肺栓塞 用力過度，情緒激動用力過度，情緒激動 妊娠、分娩，妊娠、分娩，過多過快的輸液過多過快的輸液 環(huán)境、氣候急劇變化環(huán)境、氣候急劇變化 貧血、出血貧血、出血 洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S誘因：誘因：7發(fā)病機制發(fā)病機制心肌收縮性減弱心肌收縮性減弱心室舒張功能異常心室舒張功能異常心臟各部分舒縮活動心臟各部分舒縮活動的不協(xié)調(diào)性的不協(xié)調(diào)性8心肌細(xì)胞凋亡壞死心肌能量代謝紊亂心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙心肌收縮性減弱鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢能減弱心肌順應(yīng)性降低心肌舒張功能異常心律失常心臟各部位舒縮活動不協(xié)調(diào)性心力衰竭9 臨床

4、分型臨床分型 按發(fā)生過程：急性、慢性按發(fā)生過程：急性、慢性 按癥狀和體征：左、右、全心功能不全按癥狀和體征：左、右、全心功能不全 按心輸出量：低排血量、高排血量按心輸出量：低排血量、高排血量 按機理：收縮性、舒張性按機理：收縮性、舒張性10心功能分級心功能分級 根據(jù)患者主觀感覺的活動能力分為根據(jù)患者主觀感覺的活動能力分為4級級級級有器質(zhì)性心臟病，但活動量不受限制，一般活動不會引有器質(zhì)性心臟病，但活動量不受限制，一般活動不會引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。級級活動量輕度受限，一般體力活動可出現(xiàn)乏力、心悸、呼活動量輕度受限，一般體力活動可出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難或

5、心絞痛。吸困難或心絞痛。級級活動明顯受限，小于日?；顒訒r即可出現(xiàn)上述癥狀?；顒用黠@受限，小于日?；顒訒r即可出現(xiàn)上述癥狀。級級休息狀態(tài)下也有心衰癥狀。休息狀態(tài)下也有心衰癥狀。n 輕度心力衰竭：代償完全處于一級或二級心功輕度心力衰竭：代償完全處于一級或二級心功能狀態(tài)能狀態(tài)n 中度心力衰竭：代償不全，心功能三級中度心力衰竭：代償不全，心功能三級n 中度心力衰竭：完全失代償，心功能四級中度心力衰竭：完全失代償，心功能四級11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、左心衰竭一、左心衰竭1. 1. 癥狀癥狀 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血所致呼吸困難：所致呼吸困難： * * 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 * * 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間

6、陣發(fā)性呼吸困難 * * 端坐呼吸端坐呼吸 * * 急性肺水腫急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰、咯血：粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰 心輸出量心輸出量 所致的乏力、虛弱所致的乏力、虛弱 泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、腎功能損害泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、腎功能損害12 2. 2.體征：體征：一般體征：發(fā)紺、黃疸一般體征：發(fā)紺、黃疸心臟體征：左室增大，舒張早期奔馬律，心臟體征：左室增大，舒張早期奔馬律，P P2 2 肺部體征：兩肺底濕啰音、哮鳴音、胸肺部體征：兩肺底濕啰音、哮鳴音、胸腔積液腔積液13二、右心衰竭：二、右心衰竭：1. 1. 癥狀：癥狀：體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血的表現(xiàn)的表現(xiàn) 胃腸道：食欲不振、惡心、嘔

7、吐、腹脹；胃腸道：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹； 腎臟：腎功能減退、夜尿增多；腎臟：腎功能減退、夜尿增多； 肝區(qū)疼痛；肝區(qū)疼痛； 呼吸困難呼吸困難2. 2. 體征體征 水腫（典型）：下肢水腫（典型）：下肢全身、胸水、腹水全身、胸水、腹水 全心擴大全心擴大 肝肝- -頸靜脈返流征頸靜脈返流征 肝臟腫大壓痛肝臟腫大壓痛 其他：紫紺，心包積液其他：紫紺，心包積液14三、全心衰三、全心衰左心衰右心衰表現(xiàn)左心衰右心衰表現(xiàn)15藥物治療藥物治療（一）、原則（一）、原則一般治療原則：一般治療原則：w 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量-提高運動耐量提高運動耐量w 延長壽命延長壽命-防止心肌損害加重防止心肌損害加重w 防治

8、臨床綜合征進(jìn)展防治臨床綜合征進(jìn)展-糾正血流動力學(xué)異常糾正血流動力學(xué)異常 16藥物治療原則藥物治療原則:1. 采取綜合治療，減輕心臟負(fù)荷。采取綜合治療，減輕心臟負(fù)荷。2. 限制鈉鹽攝入。限制鈉鹽攝入。3. 利尿藥的應(yīng)用。利尿藥的應(yīng)用。4. ACEI的應(yīng)用。的應(yīng)用。5. 強心苷類藥物。強心苷類藥物。6. 硝酸酯類血管擴張藥的應(yīng)用。硝酸酯類血管擴張藥的應(yīng)用。7. 腎上腺素能受體阻斷藥的應(yīng)用。腎上腺素能受體阻斷藥的應(yīng)用。 若對引起心力衰竭的原發(fā)病能積極采取治療措施，則可明若對引起心力衰竭的原發(fā)病能積極采取治療措施，則可明顯的改善預(yù)后顯的改善預(yù)后。17（二）藥物作用和機制及治療藥（二）藥物作用和機制及治

9、療藥物的選用：物的選用：機制主要分為：機制主要分為：1.1.減輕心臟負(fù)荷（減負(fù)）減輕心臟負(fù)荷（減負(fù)）2.2.增加心排血量（增排）增加心排血量（增排）181.減負(fù)藥物減負(fù)藥物（1 1）利尿劑：）利尿劑：機制：機制：減少血容量減少血容量減輕周圍組織及內(nèi)臟水腫減輕周圍組織及內(nèi)臟水腫降低心臟前負(fù)荷降低心臟前負(fù)荷減輕肺淤血減輕肺淤血19利尿劑選用與原則利尿劑選用與原則 急性心力衰竭或肺水腫：首選呋塞米（急性心力衰竭或肺水腫：首選呋塞米（i.v)i.v) 輕度：首選噻嗪類；輕度：首選噻嗪類； 中度：加用潴鉀利尿劑，無效時用袢利尿中度：加用潴鉀利尿劑，無效時用袢利尿劑；劑； 重度：袢利尿劑重度：袢利尿劑+

10、+潴鉀利尿劑，效果不佳時潴鉀利尿劑，效果不佳時加用噻嗪類，或間斷給予呋塞米肌內(nèi)或靜加用噻嗪類，或間斷給予呋塞米肌內(nèi)或靜注，或者口服丁脲酸；注，或者口服丁脲酸； 頑固性水腫：大量呋塞米頑固性水腫：大量呋塞米8080120mg靜注，靜注，每日每日12次次201.1.減負(fù)藥物減負(fù)藥物（2 2）血管擴張劑）血管擴張劑機制機制擴張動、靜脈，擴張動、靜脈，心臟前后負(fù)荷心臟前后負(fù)荷分類分類： 硝普鈉：均衡擴張動、靜脈硝普鈉：均衡擴張動、靜脈硝酸酯類：擴張靜脈硝酸酯類：擴張靜脈 動脈動脈ACEI&ARB(ACEI&ARB(普利普利& &沙坦類藥物沙坦類藥物) )：兼有擴張：兼有擴張小動脈和小靜脈小動脈和小靜脈

11、21血管擴張劑的選擇血管擴張劑的選擇 以以前負(fù)荷前負(fù)荷過度心力衰竭為主，選擇擴張靜過度心力衰竭為主，選擇擴張靜脈為主的藥物脈為主的藥物 以以后負(fù)荷后負(fù)荷過度心力衰竭為主，選擇擴張小過度心力衰竭為主，選擇擴張小動脈為主的藥物動脈為主的藥物 前后負(fù)荷前后負(fù)荷過度的心力衰竭都存在，選擇均過度的心力衰竭都存在，選擇均衡擴張動、靜脈的藥物或兩類藥物聯(lián)合應(yīng)衡擴張動、靜脈的藥物或兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用用222.2.增排藥物增排藥物（1）洋地黃類藥物）洋地黃類藥物機制：機制：抑制心肌細(xì)胞膜抑制心肌細(xì)胞膜NaNa-K-K-ATPase-ATPaseNaNa ，K K 促進(jìn)促進(jìn)NaNa-Ca-Ca2+2+交換交換胞內(nèi)胞

12、內(nèi)CaCa2+2+心肌收心肌收縮力增縮力增強強心排量心排量興奮迷走神經(jīng)，減慢心率，抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮迷走神經(jīng)，減慢心率，抑制傳導(dǎo)系統(tǒng) 23洋地黃類藥物選擇洋地黃類藥物選擇 速效作用類：適用于速效作用類：適用于急性或慢性心力衰急性或慢性心力衰竭急性加重竭急性加重（去乙酰）毛花苷丙（去乙酰）毛花苷丙 ：每次：每次0.20.20.4mg稀釋后靜注，病稀釋后靜注，病情需要情需要2424小時總量可達(dá)小時總量可達(dá)0.80.81.2mg，維持量，維持量0.20.4mg/d 毒毛花苷毒毛花苷 :每次每次0.1250.1250.25mg稀釋后靜注，病情需要稀釋后靜注，病情需要2424小時總量可達(dá)小時總量可達(dá)0.5

13、0.5mg，維持量，維持量0.1250.25mg/d 中效和慢效作用類：中效和慢效作用類：適用于中度心力衰適用于中度心力衰竭或維持治療竭或維持治療 地高辛地高辛 0.1250.25mg/d242.2.增排藥物增排藥物（2 2）非強心苷類正性肌力藥物）非強心苷類正性肌力藥物機制機制1 1） 受體激動劑受體激動劑 興奮興奮 1 1受體受體 心率心率心肌收縮力心肌收縮力，冠脈擴，冠脈擴張張興奮興奮 2 2受體擴張周圍動脈受體擴張周圍動脈2 2）磷酸二酯酶抑制劑）磷酸二酯酶抑制劑抑制抑制cAMPcAMP降解降解cAMPCacAMPCa2+2+心肌收縮力心肌收縮力25非強心苷類正性肌力藥物選擇非強心苷類

14、正性肌力藥物選擇1 1） 受體激動劑受體激動劑 多巴胺：小劑量多巴胺：小劑量1 15 g/(kgmin)可可降低心臟前降低心臟前后負(fù)荷，減輕肺淤血，增加心排量后負(fù)荷，減輕肺淤血，增加心排量 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2 27.5 g/(kgmin)2 2）磷酸二酯酶抑制劑）磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)：主要用于其他藥物治療效果不佳的難治氨力農(nóng)：主要用于其他藥物治療效果不佳的難治性心衰、急性心衰及擴張型心肌病伴有心衰。見性心衰、急性心衰及擴張型心肌病伴有心衰。見效量效量0.750.75 g/(kgmin)，繼以，繼以410 g/(kgmin)速度靜注速度靜注 米力農(nóng)：米力農(nóng)：見效量見效量5050 g/

15、kg，10分鐘內(nèi)給予，繼以分鐘內(nèi)給予，繼以0.250.5 g/(kgmin)速度靜注速度靜注263 3、醛固酮受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑機制機制 與醛固酮競爭，阻止醛固酮受體復(fù)合物的與醛固酮競爭，阻止醛固酮受體復(fù)合物的形成，抑制心肌纖維化，心律失常形成，抑制心肌纖維化，心律失常 用藥選擇用藥選擇 常用螺內(nèi)酯常用螺內(nèi)酯202040mg/d40mg/d274 4、 - -受體阻滯劑受體阻滯劑機制機制 受體上調(diào)，增加心肌收縮反應(yīng)性受體上調(diào)，增加心肌收縮反應(yīng)性 減少鈣內(nèi)流，減少心肌耗氧減少鈣內(nèi)流，減少心肌耗氧 減慢心率，控制心律失常減慢心率，控制心律失常 防止、減緩、轉(zhuǎn)逆心肌重塑防止、減緩、轉(zhuǎn)逆心肌

16、重塑用藥選擇用藥選擇 常用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地常用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛洛28（三）藥物常見不良反應(yīng)及處理（三）藥物常見不良反應(yīng)及處理1.利尿藥利尿藥 血鉀、血鈉降低，血尿酸升高血鉀、血鈉降低，血尿酸升高 應(yīng)用者需適量補鉀應(yīng)用者需適量補鉀 伴糖尿病、痛風(fēng)、腎功能不全者不宜應(yīng)用伴糖尿病、痛風(fēng)、腎功能不全者不宜應(yīng)用利尿劑利尿劑 伴高脂血癥者慎用伴高脂血癥者慎用29（1）硝普鈉：惡心，嘔吐，厭食，皮疹等，）硝普鈉：惡心，嘔吐，厭食，皮疹等，腎功能衰竭患者容易引起腎功能衰竭患者容易引起低血壓低血壓。需逐漸增。需逐漸增量，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心率。孕婦禁用，腎功量，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心率。

17、孕婦禁用，腎功能不全及甲狀腺功能低下者慎用。能不全及甲狀腺功能低下者慎用。（2）硝酸酯類：頭昏，頭腫脹，心悸，偶有）硝酸酯類：頭昏，頭腫脹，心悸，偶有血壓下降。血壓下降。初次用藥可先含半片避免和減輕初次用藥可先含半片避免和減輕副作用副作用（3）ACEI和和ARB：低血壓，高血鉀及干咳：低血壓，高血鉀及干咳2.血管擴張劑血管擴張劑303.洋地黃類藥物洋地黃類藥物 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 心臟表現(xiàn)：多源性室早二聯(lián)，三聯(lián)律心臟表現(xiàn)：多源性室早二聯(lián)，三聯(lián)律 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，頭暈，乏力，失眠神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，頭暈，乏力，失眠處理原則：處理原則： 一旦懷疑中毒，立即停用洋地黃及排

18、鉀藥一旦懷疑中毒，立即停用洋地黃及排鉀藥 補充鉀鹽，鎂鹽，輕者口服氯化鉀，較重者靜注補充鉀鹽，鎂鹽，輕者口服氯化鉀，較重者靜注 出現(xiàn)快速心律失常時，利多卡因出現(xiàn)快速心律失常時，利多卡因50100mg稀釋稀釋后靜注后靜注314.非強心苷類正性肌力藥非強心苷類正性肌力藥（1） 受體激動劑受體激動劑 多巴胺：大劑量可使呼吸加速，心律失常，多巴胺：大劑量可使呼吸加速，心律失常，停藥即可停藥即可 多巴酚丁胺：心悸，惡心，嘔吐等多巴酚丁胺：心悸，惡心，嘔吐等（2 2）磷酸二酯酶峰抑制劑）磷酸二酯酶峰抑制劑 氨力農(nóng)：心律失常，大劑量長期使用血小板減少氨力農(nóng)：心律失常，大劑量長期使用血小板減少用藥用藥2-42

19、-4周后出現(xiàn)，減量或停藥即可好轉(zhuǎn)，日劑量周后出現(xiàn)，減量或停藥即可好轉(zhuǎn)，日劑量不超過不超過300mg300mg不常發(fā)生。與丙吡胺同用可致低血壓。不常發(fā)生。與丙吡胺同用可致低血壓。325.醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 高鉀血癥高鉀血癥 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 其他其他6. 受體阻滯劑受體阻滯劑 體液潴留和心衰惡化體液潴留和心衰惡化 乏力乏力 心動過緩和傳導(dǎo)阻滯心動過緩和傳導(dǎo)阻滯 低血壓低血壓33第四節(jié)第四節(jié) 心律失常心律失常（cardiac arrhythmia）34定義定義 心律失常心律失常： 是指心臟激動的是指心臟激動的起源起源、頻率頻率、節(jié)節(jié)律律、傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度和和傳導(dǎo)順序傳導(dǎo)順序等異常

20、等異常。35正常心肌電生理正常心肌電生理 心肌細(xì)胞在靜息時，膜內(nèi)處負(fù)極，約心肌細(xì)胞在靜息時，膜內(nèi)處負(fù)極，約-90mv，處極化狀態(tài)。（胞內(nèi)高濃度的，處極化狀態(tài)。（胞內(nèi)高濃度的K K外流所致）外流所致） 興奮時，通透性改變，膜電位改變，興奮時，通透性改變，膜電位改變，出現(xiàn)除級和復(fù)級過程，形成動作電位出現(xiàn)除級和復(fù)級過程，形成動作電位(AP)。36心肌細(xì)胞的動作電位心肌細(xì)胞的動作電位 Phase 0 除級期：除級期： NaNa大量迅速內(nèi)流，進(jìn)大量迅速內(nèi)流，進(jìn)行除極行除極 Phase 1 快速復(fù)極初期：短暫快速復(fù)極初期：短暫K K外流外流 Phase 2 平臺期平臺期: 持續(xù)的持續(xù)的NaNa內(nèi)流和緩慢內(nèi)

21、流和緩慢CaCa2+2+內(nèi)流和內(nèi)流和K K外流外流 Phase 3 快速復(fù)極末期快速復(fù)極末期: K K快速外流快速外流 Phase 4 靜息期：非自律靜息期：非自律C維持在內(nèi)負(fù)外正維持在內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)，自律的極化狀態(tài)，自律C由于由于NaNa或或CaCa2+2+緩慢內(nèi)流，發(fā)生緩慢除級，緩慢內(nèi)流，發(fā)生緩慢除級，達(dá)閾電位時，將重新激發(fā)達(dá)閾電位時，將重新激發(fā)AP，引，引起再一次興奮起再一次興奮AP分分5個時相：個時相：37病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制(一一) 病因和誘因病因和誘因1.某些生理情況某些生理情況：心律失常也可見于正常人，正常：心律失常也可見于正常人，正常人在情緒激動、驚嚇和憂郁、飲用酒

22、精或咖啡等人在情緒激動、驚嚇和憂郁、飲用酒精或咖啡等條件下，會發(fā)生室性心動過速或早搏。一般不會條件下，會發(fā)生室性心動過速或早搏。一般不會對人體產(chǎn)生危害。對人體產(chǎn)生危害。2.器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟?。河捎谛呐K的竇房結(jié)相傳導(dǎo)系統(tǒng)受：由于心臟的竇房結(jié)相傳導(dǎo)系統(tǒng)受病變的侵害，存在心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)，在條件病變的侵害，存在心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)，在條件合適的情況下，很容易發(fā)生心律失常，所以心律合適的情況下，很容易發(fā)生心律失常，所以心律失常幾乎見于各種類型的心臟病。如心肌缺血、失常幾乎見于各種類型的心臟病。如心肌缺血、缺氧、炎癥、損傷、壞死和疤痕形成等均可導(dǎo)致缺氧、炎癥、損傷、壞死和疤痕形成等均可導(dǎo)致心肌細(xì)胞

23、的電生理出現(xiàn)異常。心肌細(xì)胞的電生理出現(xiàn)異常。383.非心源性疾病非心源性疾?。郝宰枞苑尾。毙砸龋郝宰枞苑尾?，急性胰腺炎等腺炎等4.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：各種原因引各種原因引起的低鉀血癥、高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂和起的低鉀血癥、高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)均可致心律失常。酸堿平衡失調(diào)均可致心律失常。5.物理與化學(xué)因素的作用與中毒物理與化學(xué)因素的作用與中毒：中暑、點：中暑、點擊（物理），有機溶劑、農(nóng)藥、擊（物理），有機溶劑、農(nóng)藥、某些藥物某些藥物（如排鉀利尿藥，洋地黃類）均可。（如排鉀利尿藥，洋地黃類）均可。39病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制4相過早達(dá)閾電位

24、相過早達(dá)閾電位緩慢除級速度加快緩慢除級速度加快閾電位水平下降閾電位水平下降 最大舒張電位水平最大舒張電位水平下降下降（二）發(fā)病機制二）發(fā)病機制1. 沖動形成障礙沖動形成障礙自律性增高自律性增高（原因）（原因）4相相過早達(dá)到閾電位，自律性增高過早達(dá)到閾電位，自律性增高后除級（后除級（0相除級后又發(fā)生的除級）相除級后又發(fā)生的除級）2. 沖動傳導(dǎo)障礙：沖動傳導(dǎo)障礙：單純傳導(dǎo)障礙單純傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)延緩或單傳導(dǎo)延緩或單向傳導(dǎo)阻滯。向傳導(dǎo)阻滯。折返激動折返激動其發(fā)生決定于折返其發(fā)生決定于折返通路的長度、沖動傳導(dǎo)速度及通路的長度、沖動傳導(dǎo)速度及通路不應(yīng)期。通路不應(yīng)期。 40折返激動：折返激動：一次沖動經(jīng)環(huán)形通

25、路返回原處而再次激動并繼一次沖動經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次激動并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象稱為折返。續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象稱為折返。41心律失常對血循環(huán)的影響：心律失常對血循環(huán)的影響： （1）心率變化：心動過速）心率變化：心動過速舒張期縮短舒張期縮短冠脈供血冠脈供血 心動過緩心動過緩心搏量心搏量外周外周重要臟器供血重要臟器供血 （2）心動不規(guī)律變化，房室收縮不協(xié)調(diào)、）心動不規(guī)律變化，房室收縮不協(xié)調(diào)、傳導(dǎo)阻滯等傳導(dǎo)阻滯等心室充盈量心室充盈量 （3）心臟收縮功能喪失）心臟收縮功能喪失42心律失常分類心律失常分類快速性心律失常快速性心律失常 心房、心室纖顫，心房、心室撲動，竇性心動過速，非陣發(fā)性心房、心室纖顫，心房

26、、心室撲動，竇性心動過速，非陣發(fā)性心動過速（室性或室上性），陣發(fā)性心動過速（室性或室上心動過速（室性或室上性），陣發(fā)性心動過速（室性或室上性），室性早搏等。性），室性早搏等。 緩慢性心律失常緩慢性心律失常 竇性：竇性心動過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性：竇性心動過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 逸搏與逸搏心律逸搏與逸搏心律 傳導(dǎo)阻滯等傳導(dǎo)阻滯等快速性伴緩慢性心律失常快速性伴緩慢性心律失常 快慢綜合征快慢綜合征 慢快綜合征慢快綜合征 其他其他43抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類 可分為兩類：可分為兩類：（一）抗快速性心律失常藥物（一）抗快速性心律失常藥物（二）抗慢速性心律失常藥物（二）抗

27、慢速性心律失常藥物44（一）抗快速性心律失常藥物（一）抗快速性心律失常藥物類：鈉通道阻滯劑，阻滯鈉離子快通道，降低類：鈉通道阻滯劑，阻滯鈉離子快通道，降低心肌細(xì)胞對鈉離子的通透性，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用心肌細(xì)胞對鈉離子的通透性，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用 aa：延長動作電位時間（：延長動作電位時間（APD)APD)，中度延長復(fù)極，中度延長復(fù)極， 以奎尼丁和普魯卡因胺為代表，用于以奎尼丁和普魯卡因胺為代表，用于治療室上性及室性心治療室上性及室性心律失常律失常，屬廣譜抗心律失常藥。，屬廣譜抗心律失常藥。 bb：縮短：縮短APDAPD，縮短復(fù)極，縮短復(fù)極，代表藥有利多卡因和苯妥代表藥有利多卡因和苯妥英鈉，適用于英鈉，適

28、用于治療室性快速性心律失常治療室性快速性心律失常。 cc：不改變或輕度延長：不改變或輕度延長APDAPD，對復(fù)極無作用，對傳導(dǎo)，對復(fù)極無作用，對傳導(dǎo)速度減慢最明顯，速度減慢最明顯，以普羅帕酮、氟卡尼為代表。適用于以普羅帕酮、氟卡尼為代表。適用于治治療室上性及室性心律失常療室上性及室性心律失常。 45類：類：-受體阻滯劑受體阻滯劑 ，代表藥物有普萘洛爾，代表藥物有普萘洛爾，美托洛爾，美托洛爾，適用于適用于室上性及室性快速心律失常室上性及室性快速心律失常。類：延長動作電位復(fù)極相類：延長動作電位復(fù)極相 QT QT延長，延長，代表藥有胺代表藥有胺碘酮、索他洛爾，適用于碘酮、索他洛爾，適用于治療室上性和

29、室性心律治療室上性和室性心律失常失常。 類：鈣通道阻滯劑，類：鈣通道阻滯劑，代表藥有維拉帕米和地爾代表藥有維拉帕米和地爾硫卓。適用于硫卓。適用于治療室上性快速心律失常治療室上性快速心律失常。 4647（二）抗緩慢性心律失常藥物（二）抗緩慢性心律失常藥物 該類藥物能增強竇房結(jié)的自律性，促進(jìn)該類藥物能增強竇房結(jié)的自律性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，對抗某些藥物對心臟的抑制作房室傳導(dǎo)，對抗某些藥物對心臟的抑制作用。用。 1.腎上腺素能受體興奮劑：異丙腎上腺素、腎上腺素能受體興奮劑：異丙腎上腺素、沙丁胺醇、麻黃堿沙丁胺醇、麻黃堿 2.M膽堿受體阻斷劑：阿托品、普魯苯辛膽堿受體阻斷劑：阿托品、普魯苯辛 3.非特異性興

30、奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑：皮質(zhì)激素、煙非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑：皮質(zhì)激素、煙酰胺酰胺48常用抗心律失常藥的臨床應(yīng)用常用抗心律失常藥的臨床應(yīng)用（一）抗快速性心律失常藥物（一）抗快速性心律失常藥物 奎尼丁奎尼丁 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】廣譜，廣譜，用于用于室上性和室性心律失常室上性和室性心律失常（房顫、房撲、（房顫、房撲、心動過速、早搏）心動過速、早搏）。 【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】. 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng): .金雞納反應(yīng)金雞納反應(yīng):. 心血管心血管: . 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng). 其他：血液，呼吸系統(tǒng)等其他：血液，呼吸系統(tǒng)等 。 由于有嚴(yán)重的副作用，目前已較少應(yīng)用。由于有嚴(yán)重的副作用，目前已較少應(yīng)用。49普魯卡因胺普

31、魯卡因胺 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 主要用于主要用于室性心動過速室性心動過速，靜脈注射用于，靜脈注射用于搶救危急病例，每搶救危急病例，每5分鐘注射分鐘注射100mg，直至，直至有效或總量達(dá)有效或總量達(dá)1000mg，后繼以，后繼以14mg/min靜滴維持?？诜┝繛殪o滴維持?？诜┝繛?50500mg，q46h。 【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 較奎尼丁小，但也會出現(xiàn)消化道反應(yīng)和較奎尼丁小，但也會出現(xiàn)消化道反應(yīng)和心血管反應(yīng)，長期用藥者可引起白細(xì)胞減心血管反應(yīng)，長期用藥者可引起白細(xì)胞減少和狼瘡樣綜合征少和狼瘡樣綜合征。 本品長期口服不良反應(yīng)多，目前臨床已少用。本品長期口服不良反應(yīng)多，目前臨床已少用。50

32、利多卡因利多卡因【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 速效抗快速性心律失常，尤適用于急性心肌梗速效抗快速性心律失常，尤適用于急性心肌梗死伴室性心動過速等緊急情況死伴室性心動過速等緊急情況。 常用劑量為靜注每次常用劑量為靜注每次5050100mg，必要時，必要時510分鐘后重復(fù)分鐘后重復(fù)1小時內(nèi)總小時內(nèi)總量不宜超過量不宜超過300mg，有效后用，有效后用14mg/min靜滴維持。靜滴維持?！静涣挤磻?yīng)】【不良反應(yīng)】 嗜睡，頭暈，較大劑量時會出現(xiàn)精神癥狀、低血壓和呼吸嗜睡，頭暈，較大劑量時會出現(xiàn)精神癥狀、低血壓和呼吸抑制等。抑制等。51普羅帕酮普羅帕酮【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 廣譜抗快速性心律失常，廣譜抗快速性心律失常，對各型早搏，心動過速對各型早搏，心動過速和預(yù)激綜合征有較好療效。和預(yù)激綜合征有較好療效。 口服劑量口服劑量150150200mg，每日，每日3次，維持量次，維持量100mg，每日，每日3次。靜脈應(yīng)用時次。靜脈應(yīng)用時11.5mg/kg稀釋后稀釋后5分鐘內(nèi)緩慢靜注。有效后改為分鐘內(nèi)緩慢靜注。有效后改為0.51mg/min靜滴。靜滴?！静涣挤磻?yīng)】【不良反應(yīng)】 頭暈，頭痛，口干及消化道反應(yīng)等，大頭暈，頭痛，口干及消