1、當(dāng)前文檔修改密碼：8362839浙江省醫(yī)院等級評審規(guī)范一一三類指標(biāo)目錄一、醫(yī)院服務(wù)經(jīng)（-）開展預(yù)約診療服務(wù)（二）優(yōu)化門診流程，落實便民措施（三）加強急診綠色信道經(jīng)管，及時救治急危重癥患者（四）改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平（五）完善醫(yī)療保險服務(wù)經(jīng)管（六）維護患者的合法權(quán)益（七）加強投訴經(jīng)管二、患者安全目標(biāo)（-）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份（二）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（五）規(guī)范特殊藥物的經(jīng)管，提高用藥安全（六）建立臨床“

2、危急值”報告制度（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全三.醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（-）醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管組織（二）醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（三）醫(yī)療技術(shù)經(jīng)管（四）臨床路徑經(jīng)管與持續(xù)改進（五）單病種質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（六）門診經(jīng)管與持續(xù)改進（七）急診經(jīng)管與持續(xù)改進（八）住院診療經(jīng)管與持續(xù)改進（九）手術(shù)治療經(jīng)管與持續(xù)改進（十）麻醉與鎮(zhèn)痛治療經(jīng)管與持續(xù)改進（十一）重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)管與持續(xù)改進（十二）傳染病經(jīng)管與持續(xù)改進（十三）康復(fù)治療經(jīng)管與持續(xù)改進（十四）藥事和藥物使用經(jīng)管與持續(xù)改進（十五）臨床檢驗質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（十

3、六）病理質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（十七）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（十八）輸血質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（十九）醫(yī)院感染經(jīng)管與持續(xù)改進（二十）介入診療質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（二十一）血液凈化質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（二十二）臨床營養(yǎng)質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（二十三）醫(yī)用氧艙質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（二十四）放射治療質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（二十五）其它特殊診療質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進（二十六）病歷（案）質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進、護理經(jīng)管與質(zhì)量持續(xù)改進（-）整體護理與護理經(jīng)管組織（二）護理人力資源經(jīng)管（三）臨床護理經(jīng)管（四）護理質(zhì)量與安全經(jīng)管（五）特殊護理單元質(zhì)量經(jīng)管與監(jiān)測五、綜合經(jīng)管（-）應(yīng)急經(jīng)管（二）信息與圖書經(jīng)管（三）財務(wù)與價格經(jīng)管（四）后勤

4、保障經(jīng)管（五）醫(yī)學(xué)裝備經(jīng)管一、改進醫(yī)院服務(wù)經(jīng)管（一）開展預(yù)約診療服務(wù)編號評審內(nèi)容檢查要點實施多種形式的預(yù)約診療 與分時段服務(wù)，對門診和出 院復(fù)診患者實行中長期預(yù) 約。（1）醫(yī)院至少有2種以上形式的預(yù)約服務(wù)：（2）門診實行分時段的預(yù)約診療和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約：（3）有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)經(jīng)管，登記資料完整：（4）專家門診、專科門診和普通門診均實行預(yù)約服務(wù)。有預(yù)約診療工作制度和規(guī) 范，有可操作流程，提高患 者預(yù)約就診比例。（1）有明確經(jīng)管部門負(fù)責(zé)預(yù)約經(jīng)管工作；（2）有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作：（3）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程；（4）有患者方便獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信

5、息；（5）有規(guī)范出診醫(yī)師經(jīng)管措施，特殊情況變動出診時間應(yīng)提前公告；（6）不斷提高預(yù)約就診比例；（7）醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與規(guī)范：（8）有計算機預(yù)約經(jīng)管平臺并有定期分析、持續(xù)改進記錄。有改善門診服務(wù)、方便患者 就醫(yī)的績效考評和分配政 策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間 門診和節(jié)假日門診。（1）醫(yī)院績效考評和分配技術(shù)方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤；（2）有具體落實上述技術(shù)方案的案例；（3）醫(yī)院開放假節(jié)日門診，實行無休日門診；（4）醫(yī)院開放夜間門診。建立與掛鉤合作的基層醫(yī) 療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)（1）有與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：（2）有基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診實例登記；（3）預(yù)約轉(zhuǎn)診有全面病情資料介紹

6、或信息傳愉：（4）有信息系統(tǒng)支持合作事項，定期進行歸納總結(jié)提高。（二）優(yōu)化門診流程，落實便民措施編號評審內(nèi)容檢查要點優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完 善門診經(jīng)管制度，落實便民 措施，減少就醫(yī)等待，改善 患者就醫(yī)體驗。（1）門診流程合理、有序、連貫、便捷；（2）有門診經(jīng)管制度并落實；（3）有各種便民措施；（4）有縮短患者等候時間的措施：（5）門診重點部位有服務(wù)人員或建立流動服務(wù)崗位，保障門診診療的連貫性；（6）有“一卡通”信息支持系統(tǒng)，減少就醫(yī)壞自，實行診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人 員按時出診。提供咨詢服 務(wù)，幫助患者有效就診。(1)有多種形式的方便患者獲取的醫(yī)療公開信

7、息；(2)醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代技術(shù)方案并及時告知患者：(3)有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診：(4)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進入下一環(huán)式；(4)有定期出診情況分析報告和持續(xù)改進措施。根據(jù)門診就診患者流 量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診 和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。(1)有門診流量實時監(jiān)測手段；(2)有可行的調(diào)配醫(yī)療資源技術(shù)方案：(3)有門診與醫(yī)技科室協(xié)調(diào)機制；(4)門診滿足患者需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象：(5)普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報告。(三)加強急診綠色信道經(jīng)管，及時救治急危重癥患者編號評審內(nèi)容檢查要點合理配置急診人力資源，配 備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)1

8、、勝任急診 工作的醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范化配 置急救設(shè)備和藥品。(1)有符合急診科建設(shè)與經(jīng)管指南的急診人力資源配置：(2)有急診專業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)與準(zhǔn)入相關(guān)制度并落實；(3)有根據(jù)指南要求規(guī)范配置急救設(shè)備和藥品，合理擺放，有序經(jīng)管，設(shè)備完好率100%；(4)急診實行24小時開放：(5)有大規(guī)模緊急救援人力調(diào)配相關(guān)預(yù)案；(6)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的固定的急診醫(yī)護人員占75$以上；(7)有婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作。落實首診負(fù)責(zé)制，與120 建立聯(lián)動協(xié)調(diào)制度，與掛鉤 合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立 急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。(1)有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行：(2)有急診與120急救中心聯(lián)動

9、協(xié)調(diào)機制；(3)有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制；(4)轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救：(5)有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價：(6)有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的 對接，急診能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。加強急診檢診、分診，及時 救治急危重癥患者,有效分 流非急危重癥患者.(1)有急診檢診、分診制度并落實：(2)有明確的醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)；(3)有效分流非急危重癥，急危重癥即時進入搶救室救治：實施急診分區(qū)救治、建立住 院和手術(shù)的“綠色通道

10、”， 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、 腦卒中等重點病種的急診 服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶 救的危重患者可先就診后 付費，保障患者獲得連貫醫(yī)(1)有分區(qū)救治，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的搶救綠色通道；(2)有急診及時獲取影像、檢驗、心功能等支持的機制；(3)有急診與住院、手術(shù)室的快捷“綠色通道”，保障獲取連貫診療：(4)有緊急搶救的危重患者先救治后結(jié)算的機制：(5)有急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護室：療服務(wù)。開展急救技術(shù)操作規(guī)程 的全員培訓(xùn)，實行合格上崗 制度。(1)有開展急救技術(shù)操作規(guī)程全員培訓(xùn)考核相關(guān)制度：(2)有各級各類人員急救技術(shù)準(zhǔn)入相關(guān)制度并落實；(3)有急救醫(yī)務(wù)人員定期再培訓(xùn)的相關(guān)制

11、度并落實；(4)急診醫(yī)師具備獨立常見危重?fù)尵饶芰?，熟練掌握高級心肺?fù)蘇、器官插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺、 電復(fù)律、呼吸機、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。(四)改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平編號評審內(nèi)容檢查要點完善患者入院、出院、 轉(zhuǎn)科服務(wù)經(jīng)管工作制度和 規(guī)范，改進服務(wù)流程，方便 患者。(1)有明確可執(zhí)行的患者從就診(急診、門診)到住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診出院、健康指導(dǎo)就診服務(wù)流程和相 關(guān)制度：(2)有急危重癥患者入院直接進入科室搶救與辦理入院同步進行的相關(guān)制度并落實：(3)有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)；(4)職能部門定期與不定期對服務(wù)流程進行檢查與評

12、估，對存在的問題有整改措施。為患者提供辦理入院、 出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫 助。(1)有辦理入院、出院相關(guān)制度；(2)有方便辦理入院、分時段辦理出院手續(xù)的措施，保障隨到隨辦，及時便捷；(3)有直接在病區(qū)辦理出院的服務(wù)。急診入院實行患者由急 診科診療過渡入院或直接 進入科室搶救與辦理入院 同步方式。(并入第一條)加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的 交接,及時傳遞患者病歷與 相關(guān)信息，為患者提供連續(xù) 醫(yī)療服務(wù)。(1)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前向患者告知理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果：(2)根據(jù)病情和程序，選擇適宜時機轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，保障患者安全：(3)有明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的流程；(4)有明確的病情和病歷等資料交接相關(guān)制度，

13、保障診療的連續(xù)性：(5)各相關(guān)制度與流程醫(yī)務(wù)人員均能知曉并遵循：(6)職能部門定期與不定期對交接制度與流程進行檢查與評估，對存在問題有整改措施。加強出院患者健康教 育和隨訪預(yù)約經(jīng)管,提高患 者健康知識水平和出院后 醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知 曉度。(1)有患者健康教育相關(guān)制度并落實：(2)有出院患者隨訪、預(yù)約經(jīng)管相關(guān)制度并落實；(3)醫(yī)務(wù)人員熟知出院經(jīng)管相關(guān)制度：(5)患者或家屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施；(6)出院患者有較高的隨訪率，且多數(shù)由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)預(yù)約隨訪。(五)完善醫(yī)療保險服務(wù)經(jīng)管編號評審內(nèi)容檢查要點有醫(yī)療保險經(jīng)管制度 和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費 服務(wù)經(jīng)管，減少患者醫(yī)藥費 用

14、預(yù)付，方便患者就醫(yī)。(1)有醫(yī)療保險經(jīng)管部門和相關(guān)經(jīng)管制度；(2)執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)制度；(3)醫(yī)療保險經(jīng)管部門定期或不定期進行執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定情況的檢查，對存在問題有持續(xù)改進措施。公開醫(yī)療價格收費規(guī) 范，公示醫(yī)療保險支付工 程。(1)公開醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)范：(2)公開醫(yī)療保險支付工程和規(guī)范：(3)有向患者提供醫(yī)療保險相關(guān)制度的咨詢服務(wù)；保障各類參加醫(yī)療保 險人員的權(quán)益，強化參保患 者知情同意。(1)醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定：(2)醫(yī)務(wù)人員維護參保人員的權(quán)益，提供醫(yī)療保險相關(guān)信息：(3)對于醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的診療工程事先征得患者知情同意：(4)引導(dǎo)患者采用適宜的醫(yī)療保險服務(wù)工程：(5)開

15、展臨床路徑經(jīng)管，為參保人員提供規(guī)范化診療服務(wù)。(六)維護患者的合法權(quán)益編號評審內(nèi)容檢查要點患者及其家屬對病情、診 斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等 具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院 有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員 履行告知義務(wù)。(1)有維護與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。(2)履行告知義務(wù)前應(yīng)告知患者及其家屬關(guān)于醫(yī)院有 關(guān)獲得知情同意的程序與中止參與的程序。(3)履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病 歷中記錄。特點忘療前(如手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其它高危診療操作等)由施術(shù)者負(fù)責(zé)履行書 而知情同意手續(xù)，(一般手術(shù)或麻醉由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)，大中型手術(shù)或

16、全麻等高危麻醉應(yīng)由副主 任醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。)(5)特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后方可進行。(6)明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定。緊急處置應(yīng)及時記錄并由處置主持人確認(rèn)。(7)有監(jiān)督機制保障告知義務(wù)的落實，將維護患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。(8)評價職工對尊重與維護患者權(quán)益認(rèn)識的知曉程度。對醫(yī)護人員進行知情同意 和告知方面的培訓(xùn)1,主管醫(yī) 師能夠使用患者易懂的方 式、語言與患者及其家屬溝 通，并履行書面同意手續(xù)。(1)有經(jīng)過倫理委員會審定的，需要特別取得患者知情同意的診療操作工程名錄。(2)對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。(3)

17、有執(zhí)行知情同意制度的流程，并由受過培訓(xùn)的人員執(zhí)行。(4)知情同意告知內(nèi)容詳盡，使患者和家屬能獲知足夠信息并對診療技術(shù)方案做出決定。(5)對患者提出 的意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中。(6)用患者易懂的方式和語言履行告知義務(wù)，并注意方式和態(tài)度。(7)進行醫(yī)患溝通、履行知情同意時，應(yīng)注意保護患者的隱私權(quán)。(8)要在患者完全理解的情況下履行書面同意手續(xù)。(9)評價員工對履行知情同意義務(wù)的知曉程度。開展實驗性臨床醫(yī)療(臨床 人體實驗)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家 法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有 審核經(jīng)管程序，并征得患者 書而同意。(1)開展以人體為對象的臨床研究、調(diào)查和實驗應(yīng)符合法律法規(guī)的要求。(2)有規(guī)范的研究技術(shù)方案和

18、風(fēng) 險處置預(yù)案，并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)。(3)有倫理委員會審核并以投票的方式獲得批準(zhǔn)的記錄。(4)有經(jīng)管制度和監(jiān)督機制，有監(jiān)管記錄。(5)有受試者的知情同意簽字文本。(6)有保護受試者隱私的措施。保護患者的隱私權(quán),尊重民 族習(xí)慣和宗教信仰。(1)醫(yī)務(wù)人員知曉并遵守尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)規(guī)定。(2)醫(yī)務(wù)人員知曉并遵守保護患者隱私的相關(guān)規(guī)定。(3)定期對醫(yī)護人員進行保護患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的教育。(4)有保護患者隱私、尊 重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施(如飲食、生活習(xí)慣等)，提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。(七)加強投訴經(jīng)管編號評審內(nèi)容檢查要點貫徹落實醫(yī)院投訴經(jīng)管辦 法(試行)，有

19、專(兼) 職部門或?qū)?兼)職人員接 待患者的投訴，職責(zé)明確， 有可執(zhí)行的處理流程。(1)有專門部門、專(» 職人員統(tǒng)一承擔(dān)投訴經(jīng)管工作。(2)有重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，(3)有醫(yī)療安全預(yù)警制度，加強緊急情況警告值報告和緊急情況處置。(4)有投訴經(jīng)管責(zé)任制度，投訴經(jīng)管部門與各職能部門、各科室處理投訴職責(zé)明確，處理流程順暢，(5) 逐步建立健全相關(guān)機制，鼓勵和吸納社會工作者、志愿者等熟悉醫(yī)學(xué)、法律專業(yè)知識的人員或第三方組 織參與醫(yī)院投訴接待與處理工作,(6)有完善的投訴接待工作場所。公布投訴經(jīng)管部門、地點、 接待時間及其聯(lián)系方式。（1）在顯著位置公布投訴處理部門、地點、接待時間和聯(lián)

20、系方式。（2）在顯著位置公布投訴處理流程。有投訴信息上報及處理反 饋機制。定期進行投訴分 析，及時整改，加強督促落 實。（1）及時核實投訴情況并向被投訴部門、科室和當(dāng)事人反饋。（2）在規(guī)定時限內(nèi)將投訴處理意見向投訴人反饋。（3）有投訴情況歸納分類和分析研究，對薄弱環(huán)行進行整改。（4）有召開投訴分析會議，分析產(chǎn)生投訴原因，對突出問題提出整改技術(shù)方案。建立健全投訴檔案。（1）有規(guī)范的投訴登記表，如實登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況。（2）有健全的投訴檔案。二、患者安全目標(biāo)（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份編號評審內(nèi)容檢查要點對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、 新型農(nóng)村合作療卡編號、身份證號碼 等）

21、經(jīng)管。（1）醫(yī)院應(yīng)對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識經(jīng)管。（2）使用醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號，或身份證號 碼等。（3）三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼經(jīng)管。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制 度”，至少同時使用姓名、性別2項 核對患者身份，確保對正確的患者實 施正確的操作。（1）有制度規(guī)定在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認(rèn)方法和核對程序。至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、性別、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 （3）各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科（含CT、MRI.放射治療、 超聲、核醫(yī)學(xué)等部門）、理療科及針灸室

22、、供應(yīng)室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門）等都必 須有嚴(yán)格的查對制度。實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前， 實施者必須親自向患者或其家屬告 知。（1）在任何介入治療或有創(chuàng)診療活動、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，讓患者或其家屬陳 述患者姓名。（2）診療活動前，實施者必須親自向患者或其家屬進行告知，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，有可追溯的記 錄。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICL產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的 患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制 度。（1）產(chǎn)房與新生兒室之間、產(chǎn)房與病房之間、新生兒室與病房之間，有識別患者身份的具體措施、交接流程與 記錄；（2）手術(shù)（麻醉）與病房之間、手

23、術(shù)或麻醉科與ICU之間，有識別患者身份的具體措施、交接流程與記 錄；（3）急診與病房之間、急診或病房與手術(shù)室、急診或病房或手術(shù)室與ICU之間，有識別患者身份的具體措 施、交接流程與記錄。使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo) 識，重點是ICU、新生兒科（室）， 手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不 清、搶救、輸血、不同語種語言交流（1）有使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識患者的有效 手段。（2）至少在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。（3）在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識不清、搶救、輸血、不同

24、語種語言交流障礙等患者中推廣使障礙的患者等。用“腕帶”識別患者身份。經(jīng)管醫(yī)療、護理、醫(yī)技的職能部門要 落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。(1)經(jīng)管部門督導(dǎo)檢查頻率、記錄和效果。(2)有對存在問題反饋、分析、持續(xù)改進的機制，并有記錄。(二)嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑編號評審內(nèi)容檢查要點在常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書而方式下達(dá)醫(yī)囑。(1)有對常規(guī)醫(yī)堀下達(dá)時間與執(zhí)行時間一致性、方式、簽字情況督查制度，并有督查記錄。(2)有 經(jīng)管部門督導(dǎo)檢查頻率、記錄和改進情況落實。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨 時醫(yī)囑：護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)， 在執(zhí)行時雙人核查：事后及

25、時補記。(1)有制度規(guī)定口頭醫(yī)囑范圍、補記時間、核查等處理方法和可執(zhí)行流程，并定期檢查醫(yī)囑下達(dá) 時間、病人病情與病歷記錄情況一致性。(2)現(xiàn)場檢查，查看對口頭醫(yī)崛執(zhí)行程序的依從性。(3) 有定期質(zhì)量持續(xù)改進活動，并有記錄。接獲非書面的患者“危急值”或其它重要的檢查 (驗)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地 記錄患者信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名 與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。(1)有制度規(guī)定接獲患者“危急值”或其它重要的檢查(驗)結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。(2) “危急值”發(fā)出部門應(yīng)有記錄可追溯記錄，并有定期與臨床溝通機制，有記錄。(3)經(jīng)管部門針對“危急值”記錄，定期檢查

26、臨床科室處理及時性情況，存在問題和改進情況， 并有可查詢記錄。(三)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤編號評審內(nèi)容檢查要點擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成 后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。(1)有圍手術(shù)期經(jīng)管的制度與可執(zhí)行的工作流程。(2)制度中含有完成術(shù)前檢查與評估工作后， 方口J F達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑的規(guī)定。(3)手術(shù)醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督。有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程:(1)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時，對手術(shù) 側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度；(2)制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與應(yīng) 有統(tǒng)一明確

27、規(guī)定。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與可執(zhí)行的 工作流程。(1)準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定，實施 “三步安全核查”再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師 負(fù)責(zé)在入室后、麻醉誘導(dǎo)之前的安全核查。第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)皮膚切開之前(暫停)的安全 核查。第三步：手術(shù)護士負(fù)責(zé)患者出手術(shù)室之前(結(jié)束)的安全核查。(2)準(zhǔn)備切開皮膚前，手 術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型 與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認(rèn)。第二步：

28、麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(ASA分級)的 確認(rèn)。第三步：手術(shù)護士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時間的確認(rèn)。(3)醫(yī)務(wù)處、護理部有監(jiān)管的流程，記錄中包 含有體現(xiàn)持續(xù)改進的內(nèi)容/案例。(四)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求編號評審內(nèi)容檢查要點按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生 設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有 效的監(jiān)管措施。(1)有手部衛(wèi)生經(jīng)管制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，并有保障措施和監(jiān)管措施。(2)手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、便捷。(3)有規(guī)范洗手制度和程序，并進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果有記錄。(4)有對員工實施床無菌操作規(guī)范性培訓(xùn)，并有定期抽查和持續(xù)改進記錄。(5)醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)院感染控制部門

29、有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進的內(nèi)容/案例。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生 “六步法”程序洗手。(1)有洗手“六步法”的宣教、圖示。(2)有定期抽查記錄。(五)規(guī)范特殊藥物的經(jīng)管，提高用藥安全編號評審內(nèi)容檢查要點嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī) 療用毒性藥品等特殊經(jīng)管藥品的使用與經(jīng)管規(guī)章 制度。(1)有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存方法。(2)對包裝相似、藥名 相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。(3)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品、抗菌藥品等特殊藥品的使用經(jīng)管制 度。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程 序，

30、并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。(1)所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。(2)有 藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口:開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)堀（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按 藥品說明書應(yīng)用。（3）制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（4）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。（5）臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（六）建立臨床“危急值”報告制度編號評審內(nèi)容檢查要點“危急值”是表示危及生命的檢查

31、（驗）結(jié)果， 工程可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定。（1）臨床實驗室有相應(yīng)的制度以指導(dǎo)“危急值”報告。（2）臨床實驗室應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進行商 討，建立“危急值”檢驗工程表，并加以確定和完善。（3）定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行的工作流程。（1）檢驗人員應(yīng)該知曉本實驗室有“危急值”的檢驗工程及其內(nèi)容。（2）檢驗人員能夠有效識別 和確認(rèn)“危急值”，并及時告知相關(guān)醫(yī)護人員。（3）保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生編 號評審內(nèi)容檢查要點對跌倒、墜床的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜 床危險

32、，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。（1）患者入院時評估其跌倒/墜床的風(fēng)險，并根據(jù)病情、用藥變化時再次進行評估。（2）對患者， 特別是兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知跌倒、墜床危險，如使用警示標(biāo) 識、語言提醒、攙扶或請人幫助、使用床檔等，以防止患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與 可執(zhí)行的工作流程。（1）有跌倒、墜床等意外事件報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。（2）有對住院患者進行常規(guī)心理狀態(tài)測評規(guī)定，對異常者有及時請精神科會診經(jīng)管機制。（3）病歷中有患者精神心理狀態(tài)的描述。（4）有對非精神科醫(yī)生進行精神衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)機 制，并有執(zhí)行

33、記錄.（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生編號評審內(nèi)容檢查要點有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理 規(guī)范。(1)有壓瘡風(fēng)險評估報告制度，并有可執(zhí)行的程序與可追溯的記錄.(2)有壓瘡診療與護理規(guī)范，并執(zhí)行，(3)對發(fā)生壓瘡案例有分析和持續(xù)改進的活動，并有可追溯的記錄.實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施(1)規(guī)范地實施防范壓瘡的護理措施。(2)針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核。(九)主動報告醫(yī)療安全(不良)事件編號評審內(nèi)容檢查要點有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的 制度與可執(zhí)行的工作流程。(1)有經(jīng)管醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)機制。(2)有便于醫(yī)務(wù)人員參 加醫(yī)療安全(不良)事件報

34、告系統(tǒng)的途徑。(3)制度上明確醫(yī)務(wù)人員積極報告醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)的非懲罰性。(4)有非處罰性不良事件報告記錄。有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全(不良) 事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報告活動。(1)有醫(yī)務(wù)人員主動報告的獎懲機制。(2)醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)使用方便、內(nèi)容簡單，便于醫(yī)護人員填寫。將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院經(jīng)管 體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持 續(xù)改進。(1)有利用信息資源改進醫(yī)療安全工作計劃、具體改進措施和記錄。(2)對與醫(yī)療安全事件最為 密切的科室和人員，實施具體有效的改進措施，并有記錄。(3)有對改進措施的執(zhí)行情況進行評 估和督查。(4)有對不具

35、執(zhí)行力的措施或在改進過程中新出現(xiàn)的問題進行糾正。(5)有對那些已 經(jīng)取得并保持的改進(即有效的改進)有記錄，并已經(jīng)整合到經(jīng)管制度運行程序中。(6)每年至 少有二次全院系統(tǒng)改進措施，并有記錄。(+)鼓勵患者參與醫(yī)療安全經(jīng)管編號評審內(nèi)容檢查要點針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的 健康知識教育，協(xié)助患方對診療技術(shù)方案做出正 確理解與選擇。(1)有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定，并有可執(zhí)行。(2)有為鼓勵患者及其家屬參與醫(yī)療活動而提供健康知識教育的具體措施，并執(zhí)行。(3)有公開向患者宣傳參與醫(yī)療安全活動的具體內(nèi)容，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保 障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重

36、要性、鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、 手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。(1)有主動邀請患者參與醫(yī)療安全經(jīng)管規(guī)定，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前及使用 藥物治療，有具體措施，與執(zhí)行的流程°(2)鼓勵患者向藥學(xué)人員提出告知我安全用藥學(xué)的信息，三、醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進(一)醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管組織編號評審內(nèi)容檢查要點有醫(yī)院質(zhì)量經(jīng)管組織，包括醫(yī)療質(zhì)量經(jīng) 管委員會、倫理委員會、藥事經(jīng)管委員 會、醫(yī)院感染經(jīng)管委員會、病案經(jīng)管委 員會、輸血經(jīng)管委與、二和護理質(zhì)量經(jīng)管 委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管等相 關(guān)問題，記錄質(zhì)量經(jīng)管活動過程，為院 長決策提供支

37、持。(1)有健全的院級質(zhì)量經(jīng)管組織。三級醫(yī)院院級質(zhì)量經(jīng)管組織應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管委員會、倫理委員會、藥事經(jīng)管委員會、醫(yī)院感染經(jīng) 管委員會、病案經(jīng)管委員會、輸血經(jīng)管委員會和護理經(jīng)管委員會等。開展第三類醫(yī)療技術(shù)與器官移植的醫(yī)院 必需設(shè)立倫理委員會。二級醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源與能力，設(shè)置適宜的院級質(zhì)量經(jīng)管組織，便于開展質(zhì)量經(jīng)管活 動。一級醫(yī)院設(shè)有由一名副院長直接負(fù)責(zé)的質(zhì)量經(jīng)管小組，開展質(zhì)量經(jīng)管活動。(2)各委員會人員構(gòu)成合理，經(jīng)管職能明確。(3)委員會有會議制度，各委員會每年至少開會2次以上，并有會議記錄.(4)各委員會應(yīng)定期研究一定時期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管中存在的問題，提出保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的措施，并取

38、得良好效果。(5)院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)各委員會的協(xié)調(diào)，有聯(lián)席會議制度，對醫(yī)院重大質(zhì)量議題，采取共同決策，(6)有記錄顯示院長與職能部門采納質(zhì)量經(jīng)管組織提出的持續(xù)改進意見與措施，有反饋和響應(yīng)舉措。(7)至少每季度開展一次醫(yī)療質(zhì)量評價工作，定期分析報告，并有評價信息反饋渠道。有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管責(zé)任體 系，院長為醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管第一責(zé)任人， 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全經(jīng)管和 持續(xù)改進技術(shù)方案，定期專題研究醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé) 科室醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量 與醫(yī)療安全經(jīng)管和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。(1)有健全的院級質(zhì)量經(jīng)管責(zé)任組織體系，醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)

39、督職能. (2)院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，領(lǐng)導(dǎo)和推進質(zhì)量經(jīng) 管與持續(xù)改進工作，有院長辦公會記錄。(3)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管第一責(zé)任人，執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全經(jīng)管和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期 專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量經(jīng)管小組會議記錄。(4)每一個科室(經(jīng)管、或診療單元)都有質(zhì)量經(jīng)管小組，開展質(zhì)量控制活動和質(zhì)量持續(xù)改進工作。(5)醫(yī)院專職或兼職質(zhì)量經(jīng)管人員與實際開放床位比1： 200。醫(yī)療、護理等經(jīng)管職能部門組織實施全 面醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管與醫(yī)療安全經(jīng)管和持 續(xù)改進技術(shù)方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考 核和評價醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管工作，嚴(yán)格記 錄，

40、定期分析，及時反饋，落實整改。(1)醫(yī)院確立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控重點指標(biāo)，監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。(2)職能部門定期采用追蹤檢查方法，評價服務(wù)過程質(zhì)量，提出改進經(jīng)管系統(tǒng)的意見與措施，(3)監(jiān)控重點 部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)落實情況。(4)對重點單病種質(zhì)量實施監(jiān)控.有專門的質(zhì)量經(jīng)管部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī) 療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，建立多 部門質(zhì)量經(jīng)管協(xié)調(diào)機制。(1)建立與完善專門的質(zhì)量經(jīng)管部門，對服務(wù)質(zhì)量實行監(jiān)管。統(tǒng)一或分系統(tǒng)建立專門的質(zhì)量經(jīng)管部門，其職 責(zé)與權(quán)限，工作制度與流程均有明確的文件。(2)根據(jù)院長的指令，制定工作規(guī)劃與年度工作計劃。對全院重點部門、重點崗位的服務(wù)與質(zhì)量實施監(jiān)管， 結(jié)果對院長負(fù)

41、責(zé)：有規(guī)劃逐步達(dá)到對醫(yī)院的質(zhì)量實施全方位監(jiān)管。(3)有多部門的質(zhì)量經(jīng)管協(xié)調(diào)機制，以確保每項質(zhì)量經(jīng)管工作均能落到實處。(二)醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管與持續(xù)改進編號評審內(nèi)容檢查要點有醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管和持續(xù)改進技術(shù)方 案，并組織實施。(1)有醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管和持續(xù)改進實施技術(shù)方案(包括：在臨床經(jīng)管、危機經(jīng)管、數(shù)據(jù)收集等方面)及相配套制 度、考核規(guī)范、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。(2)有醫(yī)療質(zhì)量管考核體系和經(jīng)管流程(包括：檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督等工(3)有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者經(jīng)管、圍手術(shù)期經(jīng)管、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等)、重點部 門(急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室)經(jīng)

42、管規(guī)范與措施。(4)對存在的質(zhì)量問題、存在缺陷的工作流程有分析和改進措施。(5)院長對開展質(zhì)量經(jīng)管和改進工作提供應(yīng)用技術(shù)以及其它方而的支持建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管制度、操作 規(guī)范、診療指南。(1)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)管條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善的覆 蓋醫(yī)療全過程、各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量經(jīng)管規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。(2)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，并有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及實施記錄。(3)各科室或?qū)I(yè)皆有技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件，并用于診療工作中。(4)醫(yī)療、護理經(jīng)管部門、臨床科主任、護士長定期與不定期督查核心制度執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療

43、質(zhì)量缺 陷和安全隱患，能即時用于對經(jīng)管工作的改進，有記錄。堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài) 度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基 本技能”培訓(xùn)與考核°(1)有各專業(yè)各崗位“三基”培訓(xùn)的制度與流程：有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備：有專門部門或?qū)?人負(fù)責(zé)實施：有經(jīng)費保障，(2)有不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)計劃，并組織實施(重點評價：急診、1CU、麻醉、腔鏡 等專業(yè)(3)有玉核制度，上崗人員考核合格率100機(4)將醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管制度中的核心制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等作為崗前培訓(xùn)的必 修課程，合格后方可上崗，建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制， 按規(guī)定報告

44、醫(yī)療安全(不良)事件與 隱患缺陷，不隱瞞和漏報。(1)有醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的經(jīng)管方法。經(jīng)管方法中包括：醫(yī)療風(fēng)險識別、分析、評估，風(fēng)險處理和風(fēng)險監(jiān) 控等。(2)V,醫(yī)療風(fēng)險防范和控制工作流程，并按工作流程進行醫(yī)療風(fēng)險防范和控制。(3)按計劃向全體衛(wèi)生技術(shù)人員實施醫(yī)療風(fēng)險防范和控制技能培訓(xùn).(4)職能部門定期檢查與分析安全隱患，并提出改進措施。(5)有制度與流程保障全體職工自愿報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷。醫(yī)院經(jīng)管層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量經(jīng)管的 原理，通過適宜質(zhì)量經(jīng)管改進的方法 及質(zhì)量經(jīng)管技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改 進活動。(1)醫(yī)院與職能部門能夠接受全面質(zhì)量經(jīng)管培訓(xùn)與教育，通過學(xué)習(xí)至少掌握1至2項質(zhì)

45、量經(jīng)管改進方法及質(zhì)量 經(jīng)管常用技術(shù)工具。(2)醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)運用質(zhì)量經(jīng)管改進方法及常用技術(shù)工具，參與質(zhì)量改進活動。(3)院長對質(zhì)量改進工作提供人力、物力等方面的支持,(4)在員工的參與下，實施臨床和經(jīng)管流程的改進工作。(5)建立有效的質(zhì)量經(jīng)管協(xié)調(diào)機制，醫(yī)院有由多部門參與的質(zhì)量改進工程實證。(6)臨床、醫(yī)技科室設(shè)有專職或兼職質(zhì)量監(jiān)管人員，具有相關(guān)質(zhì)量經(jīng)管技能，有完整的質(zhì)量監(jiān)管記錄，并將 獲得的信息用于本部門的持續(xù)改進活動。定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育， 牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高 全員醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管與改進的意識和參 與能力。(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能夠定期將質(zhì)量、安全經(jīng)管與改進的信息向全院員工傳

46、達(dá)，提高員工的知曉程度。(1).1醫(yī)院高 層經(jīng)管者定期向全院員工傳達(dá)質(zhì)量、安全經(jīng)管與改進信息。醫(yī)院至少每月1次傳達(dá)質(zhì)量、安全經(jīng)管與改進信息，傳達(dá)的方式可采用現(xiàn)場面對而或電視轉(zhuǎn)播。醫(yī)院有每次傳達(dá)信息內(nèi)容的記錄，有參會人員記錄及人數(shù)統(tǒng)計。(2)醫(yī)院質(zhì)量、安全經(jīng)管與改進技術(shù)方案中，應(yīng)包括對全體員工(包括各系列和層面)的教育培訓(xùn)內(nèi)容。臨 床科主任和護士長是重點教育培訓(xùn)對象。6. (1)醫(yī)院的質(zhì)量、安全經(jīng)管與改進的技術(shù)方案中，應(yīng)有針對不同 系列和層面員工的教育培訓(xùn)設(shè)計。醫(yī)院有針對臨床科主任和護士長的專項教育培訓(xùn)計劃。教育培訓(xùn)可是全院性的或部門性的，在計劃或技術(shù)方案中應(yīng)予以說明。醫(yī)院有每次培訓(xùn)的內(nèi)容和參加

47、人數(shù)記錄：培訓(xùn)內(nèi)容有實證：有參加培訓(xùn)人員的簽到記錄。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全經(jīng)管信息數(shù) 據(jù)庫，為制訂質(zhì)量經(jīng)管持續(xù)改進的目 標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)，(1)有專門的職能部門收集和處理本規(guī)范第七章所列的數(shù)據(jù)，做到集中歸口經(jīng)管。(2)職能部門測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括：合理使用抗生素和其它藥品；合理使用血和血制品；圍手術(shù)期經(jīng) 管與手術(shù)分級：各類手術(shù)操作：麻醉操作：醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告；病歷內(nèi)容的缺陷：醫(yī)療糾紛；醫(yī) 療護理差錯：患者滿意度.(3)職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比較資料包括：院內(nèi)科室之間的縱向比較：與公布的規(guī)范的 比較；與期望目標(biāo)的比較：與其它醫(yī)院間的比較。(4)醫(yī)院有將比較

48、后的數(shù)據(jù)用于質(zhì)量改進工作的分析報告實證。(三)醫(yī)療技術(shù)經(jīng)管編號評審內(nèi)容檢查要點醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù) 服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī) 范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī) 學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。(1)醫(yī)院以法律法規(guī)為依據(jù)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，以明確的制度與程序落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)管，院長 對開展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。(2)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)工程符合醫(yī)院核準(zhǔn)的診療科目范圍。(3)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(或醫(yī)師資格委員、或其它適宜的可履行職能的組織)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)經(jīng)管工作，有明 確的職責(zé)及工作制度，實行回避程序，定期召開工作會議，有記錄文件(三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院)。(4)有

49、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)管制度(包括審批程序、明確各類工程分級審批規(guī)定與流程、需準(zhǔn)備的技術(shù)文件資料)與 經(jīng)管流程文件。(5)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險經(jīng)管和風(fēng)險預(yù)警機制并組織實施，所開展的醫(yī)療技術(shù)工程要保證其安全性、有效性、適 宜性。(6)醫(yī)療經(jīng)管部門負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)經(jīng)管工作制度與工作流程，相關(guān)經(jīng)管及臨床人員均應(yīng)知曉并落實。醫(yī)療技術(shù)經(jīng)管符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)管 辦法規(guī)定，分級分類經(jīng)管、監(jiān)督評價和檔 案經(jīng)管制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。(1)醫(yī)院開展的診療技術(shù)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。(2)醫(yī)院有新診療技術(shù)準(zhǔn)入經(jīng)管制度，包括：立項、論證、審批等經(jīng)管程序。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理預(yù)案、醫(yī) 療技術(shù)損害處理預(yù)案

50、，開展診療新技術(shù)的科室具有確?；颊甙踩募夹g(shù)方案或措施。(3)有高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，實行分級分類經(jīng)管。(4)職能部門將醫(yī)療技術(shù)分級分類經(jīng)管制度落實情況做為質(zhì)量與安全監(jiān)控基本工程。(5)對第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院應(yīng)自衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)予開展之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門提交臨床應(yīng)用情況報告，保證信息來源和依據(jù)可靠，并有持續(xù)改進活動記 錄。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害 處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù) 的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全 程追蹤經(jīng)管和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險。(1)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，開展診

51、療新技術(shù)的科室具有確?；颊甙踩募夹g(shù)方 案或措施。(2醫(yī)療經(jīng)管部門建檔保存醫(yī)療新技術(shù)、新工程資料，并對新技術(shù)、新工程開展的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟 性等情況進行全程追蹤經(jīng)管與評價.(3)新技術(shù)、新工程檔案中，均應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理委員會審查的文字記錄，重點是第三類與第二類醫(yī)療技術(shù)(如 每一個人體器官移植病例，均應(yīng)有醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員討論批準(zhǔn)的記錄)。(4)在開展診療新技術(shù)過程中，患者知情和同意的相關(guān)文字記錄完整。(5)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，有中止實施技術(shù)操作的經(jīng)管制 度，相關(guān)文字記錄完整，(6)有實施技術(shù)操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期對被授權(quán)人員技能及資質(zhì)的變化

52、進行評價審定，并及時 更新數(shù)據(jù)庫.開展科研工程符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原 則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì) 量管，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽 署知情同意書，保護患者安全。(1)醫(yī)院對臨床科研工程中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確的經(jīng)管制度與審批程序。(2)臨床科研工程經(jīng)管制度中，對充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全有明確 的規(guī)定，相關(guān)人員均知曉。(3)醫(yī)院提供的文件證實上述政策與規(guī)定能得到嚴(yán)格的遵循。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。(1)醫(yī)院所開展的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)均是在醫(yī)院等級、功能任務(wù)與核準(zhǔn)的診療科目的框架之內(nèi)，(2)醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效

53、性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，并能得到嚴(yán)格的執(zhí)行。(3)對屬于衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)管辦法規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)工程、第二類醫(yī)療技術(shù)工程，醫(yī)院 應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展此項技術(shù)，(4)醫(yī)院與醫(yī)師在取得衛(wèi)生部批準(zhǔn)，獲得相應(yīng)資質(zhì)后方可開展現(xiàn)有的第二類醫(yī)療技術(shù)，如人體器官移植、人 工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心血管介入診療、人工生殖輔助支持服務(wù)等。(5)醫(yī)院和醫(yī)師從事此項技術(shù)的診療活動，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)管法律、法 規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。(6)醫(yī)院有近三年已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)工程清單。對實施手術(shù)、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生 技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能 力與質(zhì)量績效的

54、評價°(1)建立醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會或類似的經(jīng)管組織，負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入、手術(shù)與高風(fēng)險性診療技術(shù)的分級經(jīng)管 和人員資質(zhì)準(zhǔn)入的經(jīng)管，三級甲等醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會。其它醫(yī)院可根據(jù)功能任務(wù)、床位規(guī)模、診療科目設(shè)置類似的組織。(2)醫(yī)療、護理經(jīng)管職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。由醫(yī)療、護理經(jīng)管職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。提供需要資格許可授權(quán)的診治操作工程的操作常規(guī)與考評規(guī)范，并實施培訓(xùn)與教育八結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認(rèn)定。所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。(3)診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)經(jīng)管，至少每二年復(fù)

55、評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其 操作權(quán)力。(4)有授權(quán)委員會或類似組織的工作程序和相應(yīng)的工作記錄。(5)有手術(shù)與高風(fēng)險性診療技術(shù)權(quán)限目錄，并定期進行更新。(6)對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險性診療技術(shù)工程，每項都有操作常規(guī)與質(zhì)量考評規(guī)范，全院各臨床科室均 應(yīng)遵照執(zhí)行。(7)有衛(wèi)生技術(shù)人員獲得高風(fēng)險技術(shù)操作“授權(quán)”名單，做到本人知曉，“授權(quán)”名單與醫(yī)療文書中操作記 錄的簽名保持一致。(四)臨床路徑經(jīng)管與持續(xù)改進編號評審內(nèi)容檢查要點醫(yī)院將開展臨床路徑工作 納入如范臨床診療行為的 重要內(nèi)容之一;有開展臨床 路徑工作所必要的組織體 系與明確的職責(zé)，建立部門 協(xié)調(diào)機制。(D院長將實施“臨床路徑”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，作為醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)管的內(nèi)容之一。 (2)由院領(lǐng)導(dǎo)主持開展“臨床路徑”工作的組織體系，有明確的職責(zé)，對部門與人員實施“目標(biāo)責(zé)任制”。(3)由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房等部門與臨床之間協(xié)調(diào)機制。根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以 常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi) 生部發(fā)布的臨床路徑文件、 遵照循證醫(yī)學(xué)原則,制定本 院臨床路徑執(zhí)行文件。醫(yī)院對與執(zhí)行流程相關(guān)臨 床與醫(yī)技的人員實施教育 培訓(xùn)。O在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實 時監(jiān)測平臺，重點是醫(yī)囑依 從性、平均住院日、診療效 果、30日內(nèi)再住院率、非 預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)