1、傷口評(píng)估與記錄腎內(nèi)科 羅干紅傷口評(píng)估目的 判斷傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評(píng)估傷口進(jìn)展依據(jù)。 分析傷口愈合中有利因素和不利因素。 用相同的方法及工具評(píng)估傷口，避免主觀誤差 預(yù)計(jì)可能需要的治療時(shí)間和成本 教學(xué)用傷口評(píng)估工具 棒狀工具：棉棒或探針 線狀測(cè)量工具：米尺，圓尺 描繪傷口工具：測(cè)量格紙 手電筒 照相機(jī) 記號(hào)筆，記錄筆 、本 其他：壓瘡評(píng)估表、疼痛評(píng)估表完整傷口評(píng)估： 病人一般情況的評(píng)估 全身性影響因素評(píng)估 傷口局部影響因素評(píng)估 傷口評(píng)估 傷口對(duì)病人影響全身因素 1-年齡 不容忽視的影響因素 組織再生能力衰退 老年人中普遍存在免疫力功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良全身因素 2-營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良影響細(xì)胞

2、的生長(zhǎng)、降低免疫力、增加感染機(jī)會(huì)、降低傷口愈合能力。 血中白蛋白、血紅蛋白等均可作為評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要依據(jù)。 維生素 微量元素全身因素 3-血管功能 靜脈功能不全：小腿內(nèi)側(cè)及足踝上方 瓣膜功能不全 回流受阻 靜脈壓升高 組織水腫全身因素 3-血管功能 動(dòng)脈功能不全：肢體末端 血栓 血管硬化或狹窄 血供不足全身因素 4-潛在或伴發(fā)疾病 糖尿病足：神經(jīng)性潰瘍 血糖過(guò)高使炎癥反應(yīng)受阻；膠原蛋白合成受阻；傷口感染機(jī)會(huì)爭(zhēng)多全身因素 4-潛在或伴發(fā)疾病 腎功能衰竭：影響血液中廢物、毒物排除、血壓調(diào)節(jié)、水分及電解質(zhì)平衡、凝血功能 神經(jīng)系統(tǒng)障礙：活動(dòng)受損血流緩慢、潮濕刺激全身因素 5-肥胖及吸煙 肥胖：影

3、響心肺功能、免疫功能、血小板的止血功能 吸煙：尼古丁引起血管收縮全身因素 6-用藥情況 免疫抑制劑、細(xì)胞抑制劑、糖皮質(zhì)激素 影響止血過(guò)程，增加傷口感染機(jī)會(huì)，影響組織修復(fù)全身因素 7-放射治療 抑制骨髓 白細(xì)胞減少 血小板減少 局部皮膚黏膜改變 造成的破壞與劑量有關(guān)局部傷口評(píng)估內(nèi)容 一、判別傷口的類型： 傷口原因（電擊傷、機(jī)械傷、 溫度傷、放射性傷、血管病 變等） 二、傷口位置(骶尾部、肩部、 皮膚皺褶處、骨隆突處 、關(guān)節(jié)部位)局部傷口評(píng)估內(nèi)容 三、創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)： 濕潤(rùn)或者干燥脫水 壞死組織 滲出液：量（無(wú)滲出、少量、中量、大量滲出液)、（干、濕潤(rùn)、潮濕、飽和、漏出)、性質(zhì)（稀薄、粘稠）、顏

4、色(澄清、渾濁、粉紅色或紅色、綠色、黃色或褐色、灰色或藍(lán)色 銀離子敷料）及氣味 (無(wú)味、臭味、腐爛氣味) 局部溫度 異物：環(huán)境異物（灰塵）敷料纖維，手術(shù)縫線局部傷口評(píng)估內(nèi)容 四、傷口外觀 肉芽：小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黃色，失去活力 壞死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色 解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng)局部傷口評(píng)估內(nèi)容 五、傷口周?chē)つw情況：水腫；表皮增生；周?chē)M織硬度；皮膚過(guò)敏；色素沉著；邊緣與正常組織有無(wú)分離 六、疼痛：（長(zhǎng)期、偶爾、換藥時(shí)、從不）疼痛可能提示感染、血管問(wèn)題或異物，給予

5、適當(dāng)止痛。 七、傷口感染： 1.局部癥狀：皮膚周?chē)t、腫、熱、痛；有濕疹 肉芽易破壞、流血；肉芽組織停止生長(zhǎng)； 滲液增加；氣味惡臭 2.全身癥狀：發(fā)熱 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞10X10mmol/l 分泌物培養(yǎng)菌落數(shù)10 5個(gè)/m3局部傷口評(píng)估 頻率： 慢性傷口：1次/1-2周 急性傷口：1次/2-4小時(shí)或每次換藥時(shí)局部傷口測(cè)量-三維測(cè)量 線性測(cè)量： 傷口的大小及深度:測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處。以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷挘幻藓灧湃雮谧钌钐?，?biāo)出與皮膚表面齊平點(diǎn)，測(cè)量標(biāo)識(shí)點(diǎn)長(zhǎng)度就是傷口深度 傷口潛行的測(cè)量：同傷口深度測(cè)量方法，沿傷口四緣逐一測(cè)量。 竇道的測(cè)量：周?chē)つw和傷口床之間形成的縱向

6、腔隙。 傷口容量測(cè)量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后再吸出和記錄。 拍照傷口記錄 記錄順序：部位 分期 類型 大小 創(chuàng)面顏色 滲液 氣味 潛行 周?chē)つw 疼痛 處理 傷口記錄 1.傷口部位、分期 2.傷口類型 壓瘡 糖尿病足 外傷/手術(shù)切口 燒傷 腫瘤傷口 放射性皮炎 靜脈性潰瘍 動(dòng)脈性潰瘍 3.大?。?cm 潛行有/無(wú)-點(diǎn)-cm 竇道有/無(wú)-點(diǎn)-cm 4.創(chuàng)面顏色：-%黑色-%黃色-%紅色-%粉色 記錄顏色與傷口床比例/百分比，面積大的或嚴(yán)重的放前面 1/4 .2/4.3/4.4/4或100% 75% 50% 25% 5.滲液顏色和性狀：紅色、黃色、綠色、黃褐色、稀薄、粘稠 6.滲液量：干燥、濕潤(rùn)、潮濕、飽和、漏出 7.氣味：無(wú)/有 8.傷口邊緣：整齊、不齊、增厚、翻卷 9.周?chē)つw及組織：正常；紅/熱；干燥；腐爛 水腫；皮炎；瘀斑；