1、內(nèi)科護理學(xué)概要第四章消化系統(tǒng)1球部為消化性潰瘍好發(fā)處2糞便檢查：采集糞便標(biāo)準(zhǔn)的方法：注意標(biāo)本應(yīng)新鮮，不可混入尿液，盛器應(yīng)清潔干燥，做 細(xì)菌檢查時應(yīng)用消毒容器盛接糞便，采集標(biāo)本至無菌試管或特殊的培養(yǎng)器皿送檢。一般檢查留取蠶豆大糞便，查找寄生蟲卵應(yīng)取雞蛋樣大小，涂片或培養(yǎng)病原體應(yīng)采取糞便黏液或膿血 部分，如糞便外觀無異常，則自其表面，深部，多處取材，以提高檢出率。隱血試驗應(yīng)在素 食3天后留取。3腹瀉的護理措施：1）病情觀察2）飲食護理3）活動與休息4）用藥護理5）肛周皮膚護理6 ）心理護理【具體 p276】4幽門螺旋桿菌感染 是消化性潰瘍的主要病因。胃酸在消化性潰瘍起決定性作用，是潰瘍形成的直接原

2、因。5胃潰瘍與十二指腸潰瘍疼痛的特點胃潰瘍GU十二指腸潰瘍 DU腹痛與飲食關(guān)系餐后痛空腹痛好發(fā)部位胃角，胃竇，胃體 的小彎側(cè)球部，前壁較常見午夜痛無有疼痛緩解進(jìn)食-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)食-緩解體型消瘦肥胖肝硬化合并上消化道大出血常見的并發(fā)癥常導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。部分肝硬化病人上消化道出血的原因是并發(fā)急性胃黏膜 糜爛或消化性潰瘍。如何減少肝昏迷（肝性腦病）腸道有毒物的吸收（1）飲食：開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。 食物以碳水化合物為主，足量熱量和維生素，神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)；（2）灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服硫酸鎂導(dǎo)瀉，急性門體分流性腦病

3、昏迷首選乳果糖灌腸；（3）抑制腸道細(xì)菌生長：口服新霉素、甲硝唑。7急性上消化道大出血伴休克的體位平臥位，下肢略抬高，頭偏一側(cè)。目的：保證腦部供血，防止窒息、誤吸。肝硬化腹水形成的機制1）門靜脈壓增高；2）低清蛋白血癥（最重要原因）：門脈高壓時，如不伴有低清蛋白血癥， 常不足以產(chǎn)生腹水；3）肝淋巴液生成過多；4）抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加；5）繼發(fā)性醛固酮增多， 腎鈉重吸收增加；6）腎臟因素：有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少， 腎小球濾過率降低，排鈉、排尿量減少。6典型的消化性潰瘍的臨床特征 ：慢性過程；周期性發(fā)作；發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，與進(jìn)食 有關(guān)。7上腹疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀，疼痛

4、部位多于上腹中部，偏左或偏右。8消化性潰瘍的并發(fā)癥：出血（最常見）；穿孔；幽門梗阻；癌變。9胃鏡和胃黏膜活組織檢查是確診消化性潰瘍的首選檢查方法。10營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）的護理措施：1.進(jìn)餐方式 定時進(jìn)餐，少食多餐，飲食不宜過 飽，注意細(xì)嚼慢咽 2食物選擇 營養(yǎng)豐富，易消化 3營養(yǎng)監(jiān)測，定期檢測體重，血清清 蛋白，血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。11肝硬化|由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點是上有廣泛的肝細(xì)胞變性壞 死、再生結(jié)節(jié)性形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。12病毒性肝炎是我國最常見的肝硬化病因13門靜脈高壓的臨床變現(xiàn)：脾大，側(cè)支循環(huán)建立與開放，腹水。（腹水是肝硬

5、化肝功能失代償期最為顯著的臨床變現(xiàn)）14上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，肝性腦病是肝硬化晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是_ _ 本病致死最常見的原因。15使用利尿劑是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的治療腹水的方法。16肝移植是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法。18肝硬化的健康指導(dǎo)：疾病知識指導(dǎo)，活動與休息，皮膚護理，用藥護理（不能加吃護肝 藥），照顧者指導(dǎo)。19甲胎蛋白是肝癌早期的診斷方法20 肝性腦病|,過去稱肝性昏迷，指嚴(yán)重的肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能失調(diào)的綜合征，其主要的臨床表現(xiàn)是意識障礙，行為失常，昏迷。21肝性腦病的常見誘因有上消化道出血，高蛋白飲食，大量排鉀利尿和放腹

6、水，催眠鎮(zhèn)靜 藥和麻醉藥，便秘，感染，尿毒癥，低血糖，外科手術(shù)。22肝性腦病意識障礙的護理診斷之去除和避免誘因因素：1.清除胃腸道內(nèi)積血，減少氨的產(chǎn)生。用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，忌用肥皂水2避免快速利尿喝大量放腹水?？稍诜鸥顾瑫r補充血漿白蛋白3避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥4防止及控制感染5保持排便通暢，防止便秘。23（急性胰腺炎-重要）急性胰腺炎的病因：1.膽石癥與膽道疾病2胰管阻塞 3酗酒和暴飲暴食 4.手術(shù)與創(chuàng)傷 5內(nèi)分泌與代謝障礙6.感染 7.藥物 8.其他24腹痛為急性胰腺炎的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀；惡心、嘔吐及腹脹；發(fā)熱；低血壓或休克； 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。25重癥急性胰腺炎低血鈣

7、時有手足抽搐，提示預(yù)后不良。26血清淀粉酶超過正常 3倍即可診斷為急性胰腺炎。27輕癥急性胰腺炎的治療時進(jìn)行禁食及胃腸減壓的目的在于減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液 的分泌，以減輕腹痛和腹脹。28急性胰腺炎疼痛的護理措施1.休息與體位 2.飲食護理 3.用藥護理 【禁用嗎啡】（具體見p347）.急性胰腺炎配合搶救的措施（尤其是出血壞死型胰腺炎）迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等；病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入；盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全 血，補充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度； 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按

8、醫(yī)囑給予升壓藥。.急性胰腺炎的飲食護理多數(shù)病人需禁飲禁食 13天，明顯腹脹者需插胃管行胃腸減壓，目的在于減少胃酸分泌， 進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。 應(yīng)向病人和家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理29上消化道出血|:指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變弓I 起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。30上消化道急性大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%,主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便， 常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。31內(nèi)鏡檢查是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查

9、方法32上消化道出血的基本護理措施：1. 潛在并發(fā)癥：血容量不足。(1) 體位與保持呼吸道通暢： 大出血是病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸； 必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、 血液 或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。(2) 治療護理：立即建立靜脈通道。 配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確地輸血、輸液各種止血治療及用藥等搶救措施。輸液開始宜快，避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫。肝病 病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；宜輸新鮮血。準(zhǔn)備好急救用品、用物。(3) 飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、 清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富，

10、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過 渡到正常飲食。(4) 心理護理(5) 病情監(jiān)測：一、監(jiān)測指標(biāo)：1生命體征2精神和意識狀態(tài) 3觀察皮膚和甲床色澤等4準(zhǔn)確記錄出入量 5觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色以及量6定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容等 7檢測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化二、周圍循環(huán)狀況的觀察三、估計出血量：大便隱血試驗陽性提示每天出血量>510ml ; 2出現(xiàn)黑便表示每天出血量在 50100ml以上。出血量超過 1000ml，急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)四、繼續(xù)或再次出血的判斷 (具體內(nèi)容需熟悉)第五章泌尿系統(tǒng)腎炎性水腫：由腎小球濾過率下降導(dǎo)致，多發(fā)生從顏面部開始重者

11、可波及全身腎病性水腫：由長期啊大量蛋白尿(低蛋白血癥)造成，從下肢部位開始，一般較嚴(yán)重 水腫患者應(yīng)予以 少鹽飲食，每天以23g為宜。形成腎源性水腫的主要原因(1) 腎炎性水腫：“球管失衡”，腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能正常，腎小球濾過分?jǐn)?shù)下降，水鈉潴留，同時毛細(xì)血管通透性增高，血容量擴張；(顏面開始，高血壓表現(xiàn))(2) 腎病性水腫：長期大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白減少， 血漿膠體滲透壓降低， 液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，此外繼發(fā)性有效循環(huán)血量減少可啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多。(下肢開始，低血壓表現(xiàn))2急性腎小球腎炎患者水腫的機制腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留。多表現(xiàn)為晨

12、起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫， 嚴(yán)重者全身性水腫、胸水、腹水。3慢性腎炎高血壓患者血壓控制水平的依據(jù)根據(jù)蛋白尿程度而定。尿蛋白 1g/d者，血壓控制在125/75mmHg以下；v 1g/d者，血壓 控制在130/80mmHg以下。4慢性腎炎病人的飲食護理優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，以減輕腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力、高濾過狀態(tài)(三高)，有明顯水腫和高血壓時低鹽飲食，v3g/d。5尿毒癥病人降低尿素氮的有效方法：腹膜透析跟血液透析6原發(fā)性腎病綜合征為什么容易形成血栓有效血容量減少，血液濃縮及高脂血癥使血液黏稠度增加；一些蛋白質(zhì)自尿中丟失；肝臟代償性合成蛋白質(zhì)增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡； 強

13、效利尿劑進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。7真性細(xì)菌尿的含義膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；無尿感癥狀，2次清潔中段尿定量培養(yǎng)都105/ml ;新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)105/ml并排除假陽性。8急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)、護理措施臨床表現(xiàn)：全身：寒戰(zhàn)高熱、頭痛、全身酸痛無力、食欲減退；泌尿系統(tǒng)：尿頻尿 急尿痛(膀胱刺激征)，多伴腰痛或腎區(qū)不適，肋脊角壓痛和叩擊痛，膿尿血尿；并發(fā)腎 乳頭壞死者高熱、劇烈腰痛、血尿，腎絞痛；并發(fā)腎周膿腫者明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰加 劇護理措施：應(yīng)用抗生素：原則是先留標(biāo)本后用藥，不等結(jié)果先用藥。輕型可口服磺胺類和氟喹酮類抗菌藥 14天，重型有明顯毒血癥狀者肌注或靜脈用氨基糖

14、苷類、青霉素類藥 物；簡化尿液：口服碳酸氫鈉片；體溫過高的護理：清淡飲食、增加休息睡眠、注意病 情觀察、冰敷和酒精擦浴以物理降溫、應(yīng)用抗生素。9急性腎衰患者體液過多的觀察指標(biāo)水腫；體重增加：一天增加0.5g以上；血清鈉濃度偏低且無失鹽；中心靜脈壓高于12 cmH2O(1.17kPa)，正常為610cmH20(0.590.98kPa);胸X片血管影有肺充血征象；無感染但心率快、呼吸加速、血壓增高。10. 急性腎衰高鉀血癥的預(yù)防密切觀察有無高鉀血癥的征象：如脈率不齊、肌無力、心電圖改變；飲食：血鉀高者限鉀，少用或忌用含鉀高的食物；積極預(yù)防和控制感染；及時糾正代謝性酸中毒；禁止輸注庫存血。11. 血

15、透患者蛋白質(zhì)攝入量的標(biāo)準(zhǔn)：1.21.4g/(kg d)，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。12. 血透的飲食護理1) 熱量：輕度活動時能量 147167kJ(kg d)，即3540kcal/( kg d)，其中碳水化合物占 6065% , 以多糖為主，脂肪占 3540% ；2) 蛋白質(zhì)：1.21.4g/ / kg d),其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白；3) 控制液體攝入：兩次透析之間體重增加不超45%，每天飲水量=前一天尿量+500ml水；4) 限鈉、鉀、磷：低鹽飲食，無尿時控制在12g/d;慎食含鉀高食物；磷控制在6001200mg/d , 避免含磷高食物；5) 維生素和礦物質(zhì)：因透析時水溶性維生素嚴(yán)重丟

16、失，需補充維生素C、葉酸；鈣應(yīng)達(dá)到10001200mg，除膳食鈣外補鈣劑(碳酸鈣或醋酸鈣)；蛋白質(zhì)攝入不足可導(dǎo)致鋅缺乏，需補一定量的鋅。13. 使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合癥的原則：起始量足，撤藥要慢，維持要久，治療 要個性化。(兩周以上才能停藥)§水腫患者如何進(jìn)行皮膚護理？/護理診斷中：有皮膚完整性受損的危險)答：水腫較重的病人應(yīng)注意衣著柔軟、寬松。長期臥床者應(yīng)囑其經(jīng)常變化體位，防止發(fā)生壓瘡；老年體弱者，可協(xié)助其翻身或用軟墊支撐受壓部位。協(xié)助病人做好全身皮膚的清潔，清洗時勿過分用力，避免損傷皮膚。肌注時，應(yīng)將水腫皮膚推向一側(cè)后進(jìn)針，拔針后用 無菌干棉球按壓穿刺部位，以防進(jìn)針口滲

17、液而發(fā)生感染。嚴(yán)重者，避免肌注，可采用靜 脈途徑保證藥物準(zhǔn)確及時地輸入。排尿障礙:包括尿頻、尿急、尿痛（護理措施及依據(jù)多看p385）少尿：每天尿量少于 400ml 無尿：每天尿量少于100ml 多尿：每天尿量多于 25900ml 夜尿增多一一夜間尿量超過白天尿量或夜間尿量多于750ml腎病綜合征:指各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白 >3.5g/d）、低蛋白血癥、 水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。腎病綜合征最常見的并發(fā)癥：一一感染尿液檢查：尿蛋白定性一般為 + , 24小時尿蛋白量超過 3.5g。尿中可有紅細(xì)胞、 顆粒管型等診斷要點：根據(jù)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫

18、等臨床表現(xiàn)，排除繼發(fā)性腎病綜合征即可確定診斷，其中蛋白>3.5g/d ）、血漿清蛋白<30g/l為診斷的必要條件。尿路感染：病因主要為細(xì)菌感染所致，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸桿菌最常見。感染途徑一一90%的致病菌來源于上行感染膀胱炎:主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥，伴恥骨上不適 慢性腎衰竭：|簡稱慢性腎衰，指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起腎小 球濾過率（CFR）下降或腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為 主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病因：原發(fā)性（我國最常見的病因）和繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬 化、腎小管間質(zhì)性疾病、腎

19、血管疾病、遺傳性腎病等。水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：可出現(xiàn)水腫或脫水、高鈉或低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等。第六章血液系統(tǒng)疾病人體最主要的造血器官：骨髓多種惡性血液病的常見體征：淺表淋巴結(jié)腫大 血液病病人繼發(fā)感染最常見的部位：口腔 臨床血液病診斷和病情觀察最基本的實驗室檢查方法：血象檢查貧血最常見的原因（尤其是缺鐵性貧血）、臨床表現(xiàn) P312（1）原因：紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞過多、急慢性失血；（缺鐵性貧血最常見原因：慢性失血）； 臨床表現(xiàn)：最常見最早出現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力；最突出是皮膚黏膜蒼白；神 經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛、耳鳴眼花、失眠多夢、記憶力下降、

20、注意力不集中，嚴(yán)重者暈厥；呼 吸系統(tǒng)：呼吸加快，不同程度呼吸困難， 咳嗽咳痰；心血管：心悸氣促，活動后明顯加重;消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉便秘、舌炎和口腔黏膜炎；泌尿生殖：夜 尿增多；（缺鐵性貧血五個特殊方面：貧血伴隨反甲吞咽困難異食癖藍(lán)色鞏膜智 障）2.ITP的發(fā)病機制目前多認(rèn)為血小板相關(guān)抗體或抗血小板抗體等自身抗體的形成在ITP的發(fā)病中非常重要。這些抗體可以通過各種途徑導(dǎo)致出血的發(fā)生。其中最主要的原因是促使血小板破壞增多而導(dǎo)致血小板數(shù)目減少， 此外還可以引起血小板的功能異常，并可通過損害毛細(xì)血管內(nèi)皮致 通透性增加而引發(fā)出血。在肝、脾、骨髓等破壞血小板的主要場所中，以脾臟最為重

21、要。4再障的臨床表現(xiàn)、如何與白血病鑒別、治療措施再生障礙性貧血（AA）:簡稱再障，是由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞的數(shù)量減少、功 能障礙所引起的一類貧血，又稱骨髓造血功能衰竭癥。臨床主要表現(xiàn)：骨髓造血功能低下，進(jìn)行性貧血感染、出血和全血細(xì)胞減少。進(jìn)行性貧血、 出血、感染，多無肝脾、淋巴結(jié)腫大治療：雄激素是目前治療非重型（慢性）再障的常用藥，治療后 6個月可見藥物治療的效果根據(jù)患者病情的病情、血象、骨髓象及預(yù)后，可分為重型（SAA）和非重型（NSAA）。重型再障SAA非重型再障 NSAA起病與進(jìn)展起病急，進(jìn)展快起病緩，進(jìn)展慢首發(fā)癥狀感染、出血貧血為主，偶有出血感染的表現(xiàn)嚴(yán)重程度重輕持續(xù)高熱突出而明顯，

22、難以有效控制少見且易于控制敗血癥常見，主要死因之一少見感染部位依次為呼吸道、消化道、泌尿 生殖道和皮膚黏膜上呼吸道、口腔牙齦主要致病菌G-桿菌、金葡菌、真菌G+桿菌出血的表現(xiàn)嚴(yán)重程度重，不易控制輕，易控制出血部位廣泛，除皮膚黏膜外多有內(nèi)臟以皮膚、黏膜為主，少有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血而致死出血貧血表現(xiàn)重，癥狀明顯，易發(fā)生心衰輕，少有心衰發(fā)生病程與預(yù)后病程短，預(yù)后差，多于1年內(nèi) 死亡病程長，預(yù)后較好，少數(shù)死亡白血病主要表現(xiàn)：進(jìn)行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血或組織器官的浸潤等特征：外周血中出血形態(tài)各異、為數(shù)不等的幼稚細(xì)胞分類：1、急性白血病:骨髓和外周血中以原始和早期幼稚細(xì)胞為主2、慢性白血?。?/p>

23、有慢性粒細(xì)胞白血病及慢性淋巴細(xì)胞白血病急慢性白血病的根本區(qū)別：細(xì)胞的分化程度。急性白血病細(xì)胞分化停滯在較早的階段，骨髓和外周血中以原始和早期幼稚細(xì)胞為主；慢性白血病細(xì)胞分化停滯較晚，骨髓與外周血中多為較成熟的幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞。治療：化療是目前治療最主要的方法，也是造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)化療時注意：1、合理使用靜脈：首選中心靜脈置管，如外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管、植入式靜脈輸液港。如果應(yīng)用外周淺表靜脈，盡量選擇粗直的靜脈。2、靜脈注射時先用生理鹽水沖洗，確定注射針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物，推注速度要慢，邊推邊抽回血，確保藥物在血管內(nèi)，藥物輸注完畢再用生理鹽水10 20ml沖洗后拔針，以減輕藥物對局部血管

24、的刺激。3、聯(lián)合化療時，先輸注對血管刺激性小的藥物，再輸注刺激性發(fā)皰性藥物PS: 1、急性白血病最常見的癥狀為發(fā)熱，主要由繼發(fā)性感染導(dǎo)致的2、慢性白血病最突出的體征是脾2、骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項目和確診的依據(jù)3、 化療的2個階段:1誘導(dǎo)緩解2、緩解后治療4、 發(fā)皰性化療藥物外滲的緊急處理：1停滯2、回抽3、評估4、解毒5、封閉6、涂抹7、冷敷中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。河捎诨瘜W(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病能被有效殺滅，因而引起 CNSL，稱為白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源。（2）重型再障與白血病鑒別：（輔導(dǎo)書整理）急性白血病重型再障臨床癥狀與體征兩者都有進(jìn)行性貧血、出血和 繼發(fā)

25、感染肝脾淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛無外周血象多有白細(xì)胞數(shù)目明顯增加，大 量幼稚細(xì)胞伴紅細(xì)胞血紅蛋白及血小板數(shù)目減少多有全血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞 相對增多，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或 消失，無幼稚細(xì)胞骨髓象骨髓增生活躍或極度活躍，幼 稚細(xì)胞數(shù)30%增生低下或極度低下，粒紅細(xì) 胞明顯減少，無巨核細(xì)胞和幼 稚細(xì)胞急性白血病再障貧血類型正常細(xì)胞性正常細(xì)胞性RBCWBC多fPLT血片原幼細(xì)胞30%細(xì)胞形態(tài)正常，數(shù)量減少骨髓紅系U骨髓粒系骨髓巨核很難找到骨髓增生多f*各系增生不良原幼紅細(xì)胞占非紅系30%v 30%（3 ）治療措施支持治療：保護措施：預(yù)防感染、避免出血、杜絕危險因素、心理護理；對癥治療：控制感染、控制出血、糾

26、正貧血、護肝治療；針對不同發(fā)病機制的治療：免疫抑制劑（蟲子學(xué)說）：抗胸腺/淋巴細(xì)胞球蛋白，環(huán)孢素，用于重型；促進(jìn)骨髓造血：雄激素（常用藥，非重型）、造血生長因子（重型）；造血干細(xì)胞移植（種子學(xué)說）：用于重型。5鞘內(nèi)注射化療藥病人的體位：頭低抱膝側(cè)臥位，拔針后去枕平臥46小時P3596慢淋及慢粒的主要治療要點慢粒的治療：羥基脲是目前治療的首選藥慢淋的治療：常用的藥物為佛達(dá)拉濱和苯丁酸氮芥7淋巴瘤的確診依據(jù)：淋巴結(jié)活檢8. 骨髓移植、造血干細(xì)胞移植后的并發(fā)癥 最常見：感染；出血；最嚴(yán)重：移植物抗宿主病。出血及出血傾向|：血小板數(shù)目減少及其功能異常、毛細(xì)血管脆性或通透性增加、血漿凝血因子缺少以及循環(huán)

27、血液中抗凝血物質(zhì)只能加，均可導(dǎo)致出血或出血傾向。皮膚出血的預(yù)防與護理：1重點在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血；2、保持床單位平整網(wǎng)，被褥衣著軟輕；3、避免肢體的碰撞或外傷；4、沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚；5、勤剪指甲，以免抓傷皮膚；6、高熱病人禁用酒精或溫水拭浴降溫；7、各項護理操作動作輕柔；&盡可能減少注射次數(shù)，靜脈穿刺時，應(yīng)避免用力拍打局部皮膚及揉擦局部，結(jié)扎壓脈帶不宜過緊和時間過長；9、 注射或穿刺部位拔針后需適當(dāng)延長按壓時間，必要時局部加壓包 扎；10、注射或穿刺部位應(yīng)交替使用，以免局部血腫形成。顱內(nèi)出血的配合搶救措施：1、體位：立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)；2、

28、保持呼吸道通暢：隨時吸出嘔吐物；3、吸氧；4、迅速開通兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注 20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，降低顱內(nèi)壓，同時進(jìn)行輸血或成分輸血；5、停留尿管；6、觀察并記錄病人的生命體征、意識狀態(tài)以及瞳孔、尿量的變化，做好重病交接班。護理措診斷及措施：體溫過高：降溫：高熱病人可給予物理降溫， 如冰敷前額及大血管經(jīng)過的部位（如頸部、腋窩和腹股溝）；如有出血傾向病人 禁用酒精或溫水拭浴。貧血的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)：男：Hb <120g/L女：Hb<110g/L妊娠期婦女（嬰兒、兒童）：Hb<100g/L貧血的細(xì)胞形態(tài)分類：大細(xì)胞性貧血：巨幼紅細(xì)胞性貧血；

29、正常細(xì)胞性貧血：再生障礙性貧血、溶血性貧血；小細(xì)胞低色素性貧血：缺鐵性貧血貧血最突出的體征：皮膚黏膜蒼白；骨髓檢查是貧血病因診斷的必要檢查方法。診斷貧血的重點和難點：查明病因，也是有效治療和預(yù)后估計的前提和基礎(chǔ)。根治貧血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：積極尋找和去除病因。缺鐵性貧血（IDA）:是體內(nèi)貯存鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。成人缺鐵性貧血的最常見和最重要的病因：慢性失血?？诜F劑的應(yīng)用和指導(dǎo)：1鐵劑不良反應(yīng)及其預(yù)防；2、避免與牛奶、茶、咖啡同服，避免同時服用抗酸藥（碳酸鈣和硫酸鎂）以及H2受體拮抗劑，可服用 Vc、乳酸或稀鹽酸等酸性藥物或食物；3、口服液體鐵劑時須用吸管，避免

30、牙染黑；4、服用鐵劑期間，糞便會變黑，做好解釋，消除病人顧慮；5、強調(diào)要按劑量、按療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)實驗室檢查，避免藥 物過量而引起中毒或相關(guān)病變的發(fā)生；6、鐵劑不可空腹服用。第八章風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛：是關(guān)節(jié)受累最常見的首發(fā)癥狀晨僵：|早晨起床后自覺病變關(guān)節(jié)僵硬，如膠黏著樣的感覺，難以達(dá)到平時關(guān)節(jié)活動的范圍，日間長時間靜止不動也可出現(xiàn)此癥狀意義：晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）突出的臨床表現(xiàn)，持續(xù)時間多數(shù)大于1小時，是觀察本 病活動的重要指標(biāo)。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比。護理：鼓勵病人早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度長期服用糖皮質(zhì)激

31、素的影響 ：可引起醫(yī)源性庫欣綜合征， 加重或引起消化性潰瘍、 骨質(zhì)疏松， 可誘發(fā)精神失常。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）:狼瘡小體（蘇木紫小體）是診斷 SLE的特征依據(jù)。 表現(xiàn)：蝶形紅斑一一是最具特征性的皮膚改變，表現(xiàn)為鼻梁或雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑。狼瘡性腎炎一一是最常見和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)實驗室檢查：1抗核抗體譜：出現(xiàn)在 SLE的有抗核抗體（ANA ）、抗雙鏈DNA （dsDNA） 抗體、抗ENA（可提取核抗原）抗體等；2、抗Sm抗體是診斷SLE的最具標(biāo)記性抗體，特異性高。用藥：糖皮質(zhì)激素是目前治療重癥自身疾病的首選藥物皮膚護理：注意個人衛(wèi)生及皮膚損處局部清潔，不濫用外用藥或化妝品， 切記擠壓、抓搔

32、皮疹或皮損部位，預(yù)防皮損加重或發(fā)生感染； 使用溫水洗臉；外出時可戴寬邊帽子， 穿長袖衣及長褲以避免日曬。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）:是一種以慢性對稱性周偉性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的主要特征關(guān)節(jié)表現(xiàn)：對稱性破壞性多關(guān)節(jié)炎， 主要侵犯小關(guān)節(jié)如腕、 近端指間、掌指、跖趾關(guān)節(jié)， 表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)痛、梭狀指、關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是特異性皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)提示 RA病情活動，還有類風(fēng)濕血管炎。PS:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實驗室檢查 IgM抗體第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病（能夠區(qū)別判斷以下四種意識障礙）1嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)，病人表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能

33、被喚醒，醒后勉強能回答問題，停止刺激后又繼續(xù)入睡2、昏睡：較嗜睡重的意識障礙，處于沉睡狀態(tài)，需較強烈的刺激才能使其覺醒，可作含糊，簡單而不完全的回答，停止刺激后很快入睡。3、淺昏迷：意識完全喪失，對聲光刺激無反應(yīng)，對強烈的疼痛刺激可有回避動作和痛苦表情，但不能覺醒；吞咽，咳嗽，角膜反射存在，生命體征無明顯改變中昏迷：對強刺激的反射，角膜，瞳孔反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征改變4、深昏迷：外界刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征明顯改變。感覺障礙分類：抑制性癥狀、刺激性癥狀感知覺紊亂 的日常護理:保持床單位整潔，干燥，防止感覺障礙的身體部位受壓或機械性刺激，避免高溫或過冷刺激，用熱水袋應(yīng)外

34、包毛巾，水溫不宜超過50C，且每30min查看，更換部位，對感覺過敏的病人盡量避免 不必要的刺激肌力分級:0-肌肉無任何收縮1-有輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2- -肌肉收縮引起關(guān)節(jié)活動，但不能抬起3- -肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4- -能抵抗阻力，但未達(dá)到正常5-正常肌力三叉神經(jīng)痛的治療要點:迅速有效止痛是關(guān)鍵，可通過藥物治療，神經(jīng)節(jié)射頻電凝術(shù)治療,封閉治療，手術(shù)治療面神經(jīng)炎治療：急性期應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素面神經(jīng)炎健康指導(dǎo)：疾病預(yù)防指導(dǎo)，疾病知識指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)（熟悉具體內(nèi)容P841）短暫性腦缺血發(fā)作|：由顱內(nèi)動脈病變致腦動脈一過性供血不足引起的短暫性，局灶 性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，表

35、現(xiàn)為供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征。癥狀：一般持續(xù)10-15min，多在1小時內(nèi)恢復(fù)，最長不超過 24h短暫性腦缺血發(fā)作的特征：5070歲多發(fā)，男性較多發(fā)作突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征歷時短暫，1015分鐘緩解，不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相像常合并高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥護理診斷:有跌倒的危險安全護理：指導(dǎo)病人發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜過高，以免影響頭部的血液供應(yīng)。仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢且轉(zhuǎn)動幅度不宜過大；頻繁發(fā)作者避免重體力勞動，沐浴和外出 時應(yīng)有陪伴；進(jìn)行散步、慢跑等適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以改善心臟功能和腦循環(huán)。腦血栓形成的最常見和基本病因：腦動脈粥樣硬化腦梗死的臨床

36、特點：1、多見于50歲以上有動脈粥樣硬化，高血壓、高血脂、糖尿病等前驅(qū)癥狀 2安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前 驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作3、起病緩慢，癥狀多在 10h或1-2天達(dá)高峰4、以偏癱，失語，偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主5、部分病人可有頭痛，嘔吐，意識障礙等全腦癥狀腦梗死急性治療：應(yīng)在發(fā)病后6h以內(nèi)進(jìn)行早期溶栓使血管再通腦梗死的治療：早期溶栓；控制血壓；防止腦水腫抗凝治療血管擴張劑高氧 抗血小板聚集腦保護治療中醫(yī)中藥治療腦梗死時軀體活動障礙,甘露醇的用藥護理:1選擇較粗大的靜脈給藥，以保證藥液能快速滴入。2注意觀察用藥后病人尿量和尿液顏色，記錄24h出入量。

37、3定時復(fù)查尿常規(guī)，血生化和腎功能，觀察有無藥物結(jié)晶阻塞腎小管導(dǎo)致血尿，少尿，蛋白尿等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，觀察有無脫水速度過快導(dǎo)致頭痛，嘔 吐，意識障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)，并與高顱壓鑒別。腦出血的臨床特點 （熟悉即可）：1、多見于50以上有高血壓病史者，男多于女，冬季發(fā)病 率高2、體力活動或情緒激動時發(fā)作，無前驅(qū)癥狀3、起病急，癥狀數(shù)分鐘或數(shù)小時達(dá)到高峰4、局灶定位癥狀有失語、肢體癱瘓，全腦癥狀有劇烈頭、噴射性嘔吐，意識障礙5發(fā)病時血壓明顯升高（2、3點可與腦梗死區(qū)別）腦出血的首選檢查方法:頭顱ct腦出血治療：調(diào)控血壓；控制腦水腫；止血藥抗凝藥腦出血治療原則：脫水降顱壓，調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出

38、血，減輕血腫所致的繼發(fā)損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，加強護理防治并發(fā)癥腦疝的搶救措施：立即為病人吸氧并建立靜脈通道、遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇或靜脈推注呋塞米，甘露醇應(yīng)在 15-30min內(nèi)滴完，避免藥物外滲。診斷癲癇最重要的輔助檢查方法：EEG癲癇的長期規(guī)律服藥：控制發(fā)作后必須長期堅持服藥，不可隨意減量或停藥。 一般，全面強直-陣攣發(fā)作、強直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作完全控制 4-5年后，失神發(fā)作 停止半年后可考慮停藥，且停藥前應(yīng)有緩慢減量過程，1-1.5年以上無發(fā)作者方可停藥。1華勒病變：外傷導(dǎo)致軸索斷裂后，由于無軸漿運輸為胞體提供軸索合成的必要成分，斷端 遠(yuǎn)側(cè)軸索和髓鞘變性解體，并向近端發(fā)展。2軸索變性

39、：毒物、營養(yǎng)障礙導(dǎo)致胞體蛋白質(zhì)合成障礙或軸漿運輸阻滯，使遠(yuǎn)端軸索得不到營養(yǎng)，自軸索遠(yuǎn)端向近端出現(xiàn)變性和脫髓鞘。3神經(jīng)元變性：中毒、病毒等引起神經(jīng)元胞體胞體變性壞死，短時間內(nèi)繼發(fā)軸索全程變 性解體和髓鞘破壞。4節(jié)段性脫髓鞘：自身免疫、中毒性、遺傳性、代謝障礙等因素引起髓鞘破壞，但軸索保持相對完整。1周圍神經(jīng)疾病的輔助檢查：脫髓鞘病變神經(jīng)傳導(dǎo)明顯減慢，肌電圖不出現(xiàn)失神經(jīng)支配；軸 索病變神經(jīng)傳導(dǎo)的波幅降低，肌電圖顯示失神經(jīng)支配。2講過的病的藥物治療，即藥名和用于什么情況三叉神經(jīng)痛一一首選卡馬西平抑制癲癇灶放電；哌咪清治療頑固性三叉神經(jīng)痛療效優(yōu) 于卡馬西平面神經(jīng)炎（特發(fā)性面神經(jīng)麻痹）一一及早應(yīng)用糖皮質(zhì)

40、激素，改善局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，促使功能恢復(fù)急性炎癥脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（又稱格林巴利綜合癥）一一血漿交換（主要用于治療 自身免疫性疾病、藥物中毒）；免疫球蛋白靜脈滴注；皮脂類固醇TIA的藥物治療：抗血小板聚集劑，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定等；抗凝治療，華法林或肝素；鈣通道阻滯劑，擴張血管，如尼莫地平；中醫(yī)中藥，如紅花、丹參 等6.癱瘓的分類局限性癱瘓：為某一神經(jīng)根支配區(qū)域或某些肌群無力單癱：單個肢體運動不能或運動無力偏癱：一側(cè)面部跟肢體癱瘓，常伴有癱瘓側(cè)肌張力增高、鍵反射亢進(jìn)和病理征陽性 交叉性癱瘓：病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓截癱：雙下肢癱瘓四肢癱瘓：四肢不能運動或肌力減退7

41、面癱的分類：中樞性面癱，是面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞間的導(dǎo)體蛋白病損所引起的面肌癱瘓為核 上性面癱，或稱中樞性面癱。其特點是：1/4面癱；眼裂以下癱瘓；口角偏向健側(cè)周圍性面癱，是面神經(jīng)核導(dǎo)體蛋白及面神經(jīng)導(dǎo)體蛋白病損所引起的面癱稱周圍性面癱。 其特點是：1/2面癱；眼裂變小第十章傳染病隱性感染:又稱亞臨床感染，指病原體進(jìn)入人體后，僅引起機體發(fā)生特異性免疫應(yīng)答， 病理變化輕微，臨床上無任何癥狀、體征，甚至生化改變，只有通過免 疫學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。顯性感染：又稱臨床感染，指病原體進(jìn)入人體后，不但引起機體發(fā)生免疫應(yīng)答，而且通 過病原體的致病作用或機體的變態(tài)反應(yīng)，使機體發(fā)生組織損傷，導(dǎo)致病理改變，出現(xiàn)臨床

42、特有的癥狀、體征。傳染?。夯咎卣鳎?、有病原體2、有傳染性3、有流行病學(xué)特征 4、感染后免疫 流行過程的3個基本條件：1、傳染源2、傳播途徑3、易感人群 分類：我國將法定傳染病分為甲、乙、丙三類；甲類包括：鼠疫、霍亂傳染病的預(yù)防管理傳染源對病人應(yīng)做到五早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療 對接觸者采取的措施叫檢疫 對病原攜帶者應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn) 對動物傳染源予以隔離、治療或殺滅切斷傳播途徑著重加強飲食衛(wèi)生、 個人衛(wèi)生及糞便管理， 保護水源，消滅蒼蠅、蟑螂、老鼠（三管一滅：管食、管便、管水源；滅蒼蠅、蟑螂、老鼠）保護易感人群增強非特異性免疫力：加強體育鍛煉、調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成良好衛(wèi)生生活習(xí)慣、改

43、善居住條件、協(xié)調(diào)人際關(guān)系、保持心情愉快增強特異性免疫力 藥物預(yù)防2乙肝臨床表現(xiàn)：傳播途徑、實驗室診斷依據(jù)、護理診斷、護理措施 臨床表現(xiàn)：急性乙型肝炎起病較慢，常常不伴有發(fā)熱。分為以下三期。1、 黃疸前期常表現(xiàn)為食欲不振、全身乏力、厭油膩食物、惡心、肝區(qū)痛等癥狀。2、 黃疸期自覺癥狀可略有好轉(zhuǎn)。鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染。肝臟可腫大，有充實感，伴有壓 痛、叩擊痛。部分病例伴有脾臟腫大。3、 恢復(fù)期黃疸消退，癥狀減輕直至消失。部分病例轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝茁砸倚透窝?、慢性遷延性肝炎急性肝炎遷延6個月以上，反復(fù)出現(xiàn)疲乏、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝臟腫大。肝功能檢查顯示血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高。病情遷延反復(fù)可達(dá)數(shù)年

44、。愈后 較好，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性活動性肝炎。2、慢性活動性肝炎病程超過半年，厭食、惡心、腹脹等消化道癥狀及乏力、萎靡、失眠、肝區(qū)痛等神經(jīng)癥狀明顯，肝臟腫大?？砂橛懈握?、蜘蛛痔、毛細(xì)血管擴張或肝病面容。 肝功能持續(xù)異常特別是血漿蛋白的改變。傳播途徑：體液跟血液傳播、母嬰傳播護理診斷和護理措施活動無耐力：急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應(yīng)臥床休息，以降低機體代謝率； 病重者需要做好生活護理營養(yǎng)失調(diào)：低于生理需要。合理安排飲食，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，肝炎急性期進(jìn)食清 淡、易消化、高維生素流質(zhì)；黃疸消退期，逐漸增加飲食，少吃多餐；肝炎后肝硬化、重型 肝炎應(yīng)限制蛋白的攝入量；各型肝炎不宜長時間攝入高糖高熱量飲食，尤其是有糖尿病傾向和肥胖者，以防誘發(fā)糖尿病及脂肪肝；觀察胃腸道癥狀。 出血：PLA v 50*109/L時，減少活動； PLA v 20*109/L必須絕對臥床休息 干擾素治療的不良反應(yīng)：用藥前宣教；發(fā)熱時，臥床休息和多喝水，必要