1、緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文1緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文2緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文3第一節(jié)第一節(jié) 基本監(jiān)測基本監(jiān)測一、循環(huán)功能監(jiān)測一、循環(huán)功能監(jiān)測（一）血壓監(jiān)測（直接法和間接法）血壓監(jiān)測（直接法和間接法）（1）直接動脈壓監(jiān)測法：）直接動脈壓監(jiān)測法：v把動脈穿刺置入周圍動脈內(nèi)通過壓力連接管直接測量動脈血壓v結(jié)果準(zhǔn)確，可顯示每一瞬間壓力的動態(tài)變化v有創(chuàng)性方法，可發(fā)生動脈栓塞等并發(fā)癥緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文4v適應(yīng)征：心血管手術(shù)、需實施控制性降壓的手術(shù)、動脈壓易發(fā)生急劇變化的手術(shù)（如嗜鉻細胞瘤切除術(shù)等），以及危重病人（如休克病人等）v穿刺部位：左側(cè)橈動脈、足背動脈、股動脈、

2、肱動脈、腋動脈或顳淺動脈緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文5 （2）間接動脈壓監(jiān)測法：）間接動脈壓監(jiān)測法：是一種無創(chuàng)的監(jiān)測方法。通過血壓計來測量血壓。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文6 2.脈搏監(jiān)測脈搏監(jiān)測用手指觸摸橈動脈、股動脈、頸動脈或顳淺動脈等表淺動脈，了解脈搏強度、頻率和節(jié)律。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文7（一）心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測v意義：監(jiān)測麻醉期間可能出現(xiàn)的各種心律失常和心肌缺血，以便麻醉醫(yī)師能及時有效地采取措施，防止嚴(yán)重事件的發(fā)生v不能反映心排血功能和血流動力學(xué)改變，也不能替代其他監(jiān)測手段v用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)5緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文8二、呼吸功能監(jiān)測二、呼吸功能監(jiān)測監(jiān)

3、測的內(nèi)容：頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道壓力及峰值壓、呼吸比值、吸入氧濃度、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測和血氣分析等。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文9（一）（一） 脈搏氧飽和度監(jiān)測（脈搏氧飽和度監(jiān)測（SpO2）v主要反映組織氧合功能和循環(huán)功能的改變v當(dāng)肺通氣功能障礙、組織缺氧、嚴(yán)重低血壓、休克時，SpO2下降v受到一些因素影響：低溫、低血壓等。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文10（ 一 ） 呼 氣 末 二 氧 化 碳 分 壓 監(jiān) 測（ 一 ） 呼 氣 末 二 氧 化 碳 分 壓 監(jiān) 測（PETCO2）v把病人呼出的CO2采集導(dǎo)特殊的監(jiān)護儀即可測出PaCO2v特點：直觀、無創(chuàng)、簡便、快

4、速等v在無明顯肺疾病的情況下，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）基本可反映動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文11三、其他監(jiān)測三、其他監(jiān)測l（一）（一） 尿量監(jiān)測尿量監(jiān)測v留置導(dǎo)尿管，測定每小時尿量，可直接了解腎灌注情況，并間接反映內(nèi)臟器官灌注情況v常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克病人、其他重危病人和長時間手術(shù)病人v如果術(shù)中成人尿量0.5ml/kg/h，小兒0.8ml/kg/h即謂少尿，應(yīng)及時查找原因并進行有效的處理，以防出現(xiàn)腎功能不全。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文12l（一）（一） 體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測v應(yīng)用范圍：實施全身降溫、體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)、小兒麻醉和老年人

5、麻醉以及危重病人的麻醉v麻醉中常用的中心體溫測溫部位是鼻咽部（反映腦溫）、鼓膜、食管（反映心臟溫）或直腸（反映內(nèi)臟溫，但膀胱內(nèi)溫較直腸處可靠）。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文13體溫的下降的原因：體溫的下降的原因：v麻醉藥物的作用v呼吸機的使用v手術(shù)操作v術(shù)中輸血和輸液緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文14調(diào)控體溫的方法：調(diào)控體溫的方法：調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)的溫度在恒定的范圍，減少病人對環(huán)境溫度過冷和過熱引起的應(yīng)激反應(yīng)；麻醉機的呼吸回路上安裝氣體加溫加濕器，減少呼吸道熱量的丟失；使用輸血輸液加溫器對進入體內(nèi)的液體進行加溫；使用暖身設(shè)備對手術(shù)中暴露在術(shù)野之外的頭部、背部或四肢進行保溫；在麻醉恢復(fù)室使用輻

6、射加熱器照射。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文15四、四、SAS的基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)準(zhǔn)一（一）標(biāo)準(zhǔn)一 基本監(jiān)測要求基本監(jiān)測要求1.凡使用麻醉藥物者均需具有執(zhí)照的麻醉醫(yī)師進行監(jiān)測，在用藥的全過程中麻醉醫(yī)師不能擅自離開病人。2.當(dāng)病情發(fā)生變化時，麻醉醫(yī)師必須守護在病人身旁并進行嚴(yán)密的監(jiān)測和積極的處理。3.如果監(jiān)護議受到干擾，允許暫時中斷監(jiān)測而更換其他監(jiān)測設(shè)備繼續(xù)監(jiān)測病人。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文16（二）標(biāo)準(zhǔn)二（二）標(biāo)準(zhǔn)二 基本監(jiān)測項目基本監(jiān)測項目1.吸入氧分量（FiO2）2.脈搏氧飽和度（SpO2）3.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）4.心電圖（ECG）5.血壓和脈搏（

7、BPandP）6.體溫（T）緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文17一、心功能監(jiān)測一、心功能監(jiān)測(一一)中心靜脈壓（中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）v指上腔或下腔靜脈即將進人右心房處的壓力或右心房壓力,正常值為512cmH2O。v可通過頸內(nèi)、頸外、鎖骨下或大隱靜脈等周圍靜脈置管測定。vCVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文182.肺毛細血管楔壓（肺毛細血管楔壓（PCWP）監(jiān)測監(jiān)測v漂浮導(dǎo)管（SwanGanz導(dǎo)管）經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入右心房后，在導(dǎo)管尖端套囊內(nèi)部分注氣，導(dǎo)管便隨血流“漂浮”

8、前進，經(jīng)過右心室、肺動脈，直到嵌入肺小動脈處，此時測得的壓力即為PCWP緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文19vPCWP反映左心室前負荷v可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、肺梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥v需要昂貴的儀器設(shè)備v用于左心功能不全病人以及需監(jiān)測心排出量的病人緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文20二、血紅蛋白監(jiān)測二、血紅蛋白監(jiān)測v正常成年男性血紅蛋白120160g/L，女性為110150g/L。v血紅蛋白監(jiān)測主要用于判斷術(shù)中失血情況、血液稀釋程度、組織氧合功能以及指導(dǎo)術(shù)中輸血等。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文21三、麻醉深度監(jiān)測三、麻醉深度監(jiān)測v理想的麻醉深度應(yīng)該保證病人術(shù)中無痛覺和無意識活動，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)

9、后蘇醒完善且無術(shù)中知曉。v麻醉深度的監(jiān)測技術(shù)有：數(shù)量化腦電圖、誘發(fā)電位、食管下段收縮性、心率變異性和腦雙頻指數(shù)。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文22四、神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測四、神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測（train-of-four，TOF）目的：目的：l了解神經(jīng)肌肉阻滯的性質(zhì)和程度l手術(shù)中可確定是否需補充肌松藥l手術(shù)結(jié)束后可確定是否需用拮抗藥緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文23其他：其他：l顱腦手術(shù)顱內(nèi)壓l糖尿病和胰島細胞瘤血糖l體外循環(huán)下凝血功能指標(biāo)、血清電解質(zhì)、混合靜脈血氧飽和度等。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文24第一節(jié)第一節(jié) 麻醉手術(shù)期間病人的容量治療麻醉手術(shù)期間病人的容量治療 一、麻醉期

10、間的液體選擇（一、麻醉期間的液體選擇（晶體溶液和膠體溶液） （一）晶體溶液：（一）晶體溶液：僅丟失水分則選擇低滲機體溶液僅丟失水分則選擇低滲機體溶液,也稱維持也稱維持型溶液；型溶液；同時丟失水分和電解質(zhì)，則選擇等滲溶液，同時丟失水分和電解質(zhì)，則選擇等滲溶液，也稱補充型溶液。也稱補充型溶液。 緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文251乳酸鈉林格液乳酸鈉林格液除含Na+量低于血漿外，其他電解質(zhì)成分與血漿相近，是臨床上常用的細胞外液補充液。20.9NaCl液液（生理鹽水）（生理鹽水）可用于補充氯和鈉離子緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文263葡萄糖液葡萄糖液l高張葡萄糖液可補給能量，改善機體供能l在應(yīng)激情

11、況下，因兒茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和內(nèi)源性葡萄糖增多，輸入葡萄糖的利用受到限制緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文27（二）膠體溶液：（二）膠體溶液：v是大分子量物質(zhì)，產(chǎn)生的滲透壓使溶液主要保留在血管內(nèi)。v在血管內(nèi)半衰期為36小時。v適用于：病人血容量嚴(yán)重不足；麻醉期間增加血容量液體治療；嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失補充治療。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文28（三）人工合成膠體：（三）人工合成膠體：v有 抗 血 小 板 凝 集 作 用 ， 輸 入 量 超 過20ml/kg/d會干擾血型，延長凝血時間。會干擾血型，延長凝血時間。v會導(dǎo)致一定程度或嚴(yán)重過敏反應(yīng)。會導(dǎo)致一定程度或嚴(yán)重

12、過敏反應(yīng)。（四）羥乙基淀粉（四）羥乙基淀粉：l無毒性，無抗原性，過敏樣反應(yīng)發(fā)生率低l擴容作用好l對凝血機制無明顯影響緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文29二、圍術(shù)期體液的改變二、圍術(shù)期體液的改變1.麻醉手術(shù)前病人，經(jīng)過禁食和禁飲會存在一定程度體液的缺少。2.麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的體液丟失，如嘔吐、利尿、腹瀉等。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文303.圍術(shù)期生理病理需要量：每日正?；A(chǔ)生理需要量；麻醉術(shù)前禁食后液體缺少量；麻醉手術(shù)前病人存在非正常的體液丟失；麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文31體重液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h）第一個10kg

13、1004第二個10kg502以后每個10kg20501緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文32 組織創(chuàng)傷程度額外液體需要量（ml/kg）小手術(shù)創(chuàng)傷02中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除術(shù)）24大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)）48緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文33三、圍術(shù)期間的液體治療三、圍術(shù)期間的液體治療（一）圍術(shù)期生理病理需要可按照麻醉（一）圍術(shù)期生理病理需要可按照麻醉手術(shù)期間的體液變化結(jié)果調(diào)整手術(shù)期間的體液變化結(jié)果調(diào)整圍術(shù)期生理需要量應(yīng)從禁食時間開始計算，直至手術(shù)結(jié)束時間。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文34緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文35手術(shù)失血：紅細胞丟失以及對癥處理凝血因子丟失以及對癥處理血容量減少以及

14、對癥處理緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文36主要目的：主要目的：1.維持機體組織氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細胞下降到一定程度則需要給予補充。大多數(shù)病人要維持血紅蛋白7080g/L（或Hct2124）以上。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文37l輸血適應(yīng)癥是確保機體組織充分氧供，提供足夠攜帶載體紅細胞。目前界定，開始輸血時機為血紅蛋白6070g/L（或Hct1821），在心肌缺血，冠狀血管疾病等患者，應(yīng)為血紅蛋白100g/L（或Hct30）以上。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文38影響機體耐受貧血和決定開始輸血的情況：氧需要量增加；心輸出量增加的限制，如冠心病、心功能損害、心肌梗死；機體

15、血液在分布能力障礙，體循環(huán)阻力顯著降低的狀況，如感染性休克、體外循環(huán)后；氧離曲線左移，如堿中毒、低溫；異常血紅蛋白增多，病理性紅細胞疾?。患毙载氀?；機體氧合能力損害，如肺部疾病、高原。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文39l若需要輸血，應(yīng)首先考慮成分輸入濃縮紅細胞，當(dāng)失血量大于20002500ml時才采用全血。l麻醉手術(shù)期間病人如果需要補充紅細胞和血容量，可采用兩條輸液通路，一條輸注紅細胞，另一條補充膠體溶液。l輸注紅細胞的輸血濾網(wǎng)是170m濾器。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文40緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文41v概念：24小時內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時內(nèi)輸入50全身血容量和需要輸

16、血150ml/min。v原因：多發(fā)性創(chuàng)傷、胃腸大出血、復(fù)雜的心血管手術(shù)、急診產(chǎn)科手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等。v不良反應(yīng)：可導(dǎo)致凝血功能的異常。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文42v注意事項：l確保病人的組織器官有正常氧供，維持血紅蛋白80g/L以上。l維持正常血容量，l監(jiān) 測 病 人 凝 血 機 制 并 補 充 新 鮮 冰 凍 血 漿（FFP），濃縮血小板(PLT)或新鮮全血維持正常的凝血功能。l麻醉手術(shù)期間強調(diào)加強監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓、核心體溫、動脈血氣分析、凝血狀況、尿量。及時對癥處理，給予有效保溫處理，維持正常范圍酸堿平衡。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文432.維持機體凝血功能。l主

17、要凝血因子的補充方法是補充新鮮冰凍血漿(FFP)，濃縮血小板(PLT)和冷沉淀。lFFP的主要治療適應(yīng)癥：缺乏凝血因子病人的補充治療；華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文44l臨床麻醉期間可以使用止血藥物：（1）去氨加壓素:（2）纖溶亢進抑制劑：（3）重組活化凝血因子：緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文453.維持血容量以及對癥處理l除失血導(dǎo)致血容量減少外，麻醉處理、麻醉藥物、麻醉方法也明顯產(chǎn)生血管擴張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少。l這部分血容量的補充主要依靠膠體。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文46l如果采用晶體溶液補充需要量很大，會導(dǎo)致補液引起的其他副作用，如腸道、腦、

18、肺、肌肉等組織明顯水腫。l圍術(shù)期如輸入大量晶體液，導(dǎo)致大量水溶液積蓄在組織間隙或細胞內(nèi)液。72小時才可返回血管內(nèi)，若術(shù)后階段病人的腎功能或心功能不能代償，將會出現(xiàn)高血容量甚至肺水腫。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文47（一）靜脈通路：（二）影響MAP的三個主要因素：心肌收縮力；前負荷；后負荷。（三）減少出血量主要依靠和改進手術(shù)的操作技術(shù)緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文48（四）麻醉手術(shù)期間開腹快速放腹水：1.放腹水期間：根據(jù)平均動脈壓心輸出量全身血管阻力中心靜脈壓。應(yīng)慎重補充血容量，輸液速度緩慢維持，密切觀察監(jiān)測中心靜脈壓的變化。主要處理使用血管活性藥。2.放腹水后期：腹壓明顯減輕后，嚴(yán)密監(jiān)測

19、中心靜脈壓變化。當(dāng)中心靜脈壓逐步開始較明顯下降，才開始逐步增加補液量和補液速度。補充液體以膠體為主。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文49一、血液保護的意義一、血液保護的意義l概念（bloodconservation）：通過各種方法，保護和保存需要，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文50（一）減少術(shù)中失血的方法（一）減少術(shù)中失血的方法1.控制性降壓2.動脈阻斷法：止血帶、直視下動脈阻斷法、動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)。3.止凝血藥物的應(yīng)用：緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文51（二）自體輸血（二）自體輸血1.術(shù)前自體血儲備：方法：方法：手術(shù)病人在術(shù)前的

20、一段時間內(nèi)（通常24周），分次采集一定量的自體血，然后儲存起來，在手術(shù)當(dāng)天再把自體血回輸給自己，以滿足手術(shù)用血的需要優(yōu)點：優(yōu)點：安全、節(jié)約血源、無傳染病等。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文522.血源稀釋：方法：手術(shù)前一邊為病人采血并暫時把血液儲存起來，另一邊用晶體液或膠體液不斷地給病人補充循環(huán)血容量，手術(shù)過程利用稀釋的血液維持循環(huán)功能，最大限度地降低血液濃度而減少血液紅細胞的丟失，從而減少術(shù)中失血，待手術(shù)結(jié)束前有計劃地將采集的血液回輸給病人。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文533.血液回收：v方法：方法：血液回收指使用血液回收裝置將手術(shù)野的血液回收，經(jīng)處理或再回輸給病人方法。v適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：心血管外科手術(shù)。矯形外科手術(shù)（脊柱側(cè)彎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)）、婦科手術(shù)（宮外孕破裂）、神經(jīng)外科手術(shù)（腦動脈瘤）。v禁忌癥：禁忌癥：血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染；血液受腫瘤細胞污染；有膿度癥或菌血癥；合并心、肺、肝、腎功能不全或原有貧血；胸腔、腹腔開放性損傷超過4小時以上；凝血因子缺乏。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文54l成分輸血成分輸血：把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的血液成分制品和血漿蛋白制品，然后根據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)的制品。緒論寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室劉俊范文55一、成分輸血的優(yōu)