1、2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室第十四章2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類的健康。隨著社會不斷發(fā)發(fā)展和進步，創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷越來越受到社會的關(guān)注。 本章要求掌握創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的救治原則。 各部位的診斷和處理見參見有關(guān)章節(jié)。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 創(chuàng)傷 trauma 廣義：指機械、物理、化學(xué)和生物等因素造成的機體損傷； 狹義：機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。 戰(zhàn)傷 war wound 一般是指在戰(zhàn)斗中由武器直接和間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗和

2、戰(zhàn)爭環(huán)境而造成的機體損傷。 一般戰(zhàn)傷也是創(chuàng)傷的范疇。一般戰(zhàn)傷也是創(chuàng)傷的范疇。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 目的：盡快對傷員作出正確的診斷，以便使傷員得到及時有效的救治，提高工作的有效性和時效性。 按致傷因素分：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷和核放射傷及多種因素所致的復(fù)合傷。 按受傷的部位分為：顱腦傷、頸部傷、胸背部傷、腹腰部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 按皮膚的完整性分為： 閉合傷closed injury：皮膚保持完整無開放性傷口者。如挫傷（contu

3、sion）擠壓傷（crush injury) 、扭傷（sprain）、震蕩傷（concussion）、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。 開放傷 opened injury：有皮膚破損者，如擦傷abrasion、撕裂傷 laceration、切割傷等。開放傷中按照傷道類型分為 貫通傷、盲管傷、切線傷和反跳傷。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 按傷情輕重分為：輕、中、重傷。 輕傷主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，生命無危險，或只需小手術(shù)者； 中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無生命危險； 重傷是指危及生命或治愈后

4、嚴重殘疾者。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 戰(zhàn)傷的分類與創(chuàng)傷基本上一致。分別稱為傷類、傷部、傷型和傷勢。 但增加了一種傷式分類，即大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、氣胸、截肢、抽搐和其他。 根據(jù)戰(zhàn)時環(huán)境和工作性質(zhì)特殊，還采取收容分類、救治分類和后送分類。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 在致傷因素的作用下，機體迅速產(chǎn)生各種局部和全身性防御性反應(yīng)，目的是維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。局部反應(yīng)和全身反應(yīng)往往同時存在。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 局部輕微軟組織損傷，一般以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)較

5、輕和持續(xù)時間較短；嚴重的局部損傷，局部組織損傷較重，不僅局部反應(yīng)較重，全身反應(yīng)也較明顯，持續(xù)時間較長。兩者還可形成惡性循環(huán)。如出現(xiàn)過度反應(yīng)，往往對機體造成損害。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 由于局部組織結(jié)構(gòu)破壞，或細胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵以及異物存留導(dǎo)致局部反應(yīng)。 表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)。 創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細菌，促進組織修復(fù)。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性

6、應(yīng)激反應(yīng)。包括： 1）神經(jīng)內(nèi)分泌變化 下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 2 ）代謝變化 分解代謝狀態(tài)，BMR升高，能量消耗增加，呈負氮平衡狀態(tài)。 3）免疫變化 出現(xiàn)免疫功能紊亂。主要表現(xiàn)在吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子三個方面。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 組織修復(fù)的 基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)再生增殖、填充、連接和替代損傷后的缺損組織。 完全修復(fù) 組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞來修復(fù)，恢復(fù)原來的結(jié)構(gòu)和功能。 不完全修復(fù) 組織損傷不能由原來性質(zhì)的細胞修復(fù)，而是由其它性質(zhì)

7、細胞（如成纖維細胞增生替代來修復(fù)。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 1) 局部炎癥反應(yīng)階段 在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，持續(xù)35 天，主要是血管和細胞反應(yīng)，免疫應(yīng)答，血液凝固和纖維蛋白溶解，目的在于清除損傷和壞死組織為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 2) 細胞增殖分化和肉芽組織形成階段 炎癥開始不久，即有成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等增殖、分化、遷移。分別合成、分泌組織基質(zhì)和形成新的血管，并共同構(gòu)成肉芽組織淺表的損傷一般通過上皮細胞的增殖、遷移，可覆蓋創(chuàng)面而修復(fù)；但大多數(shù)要通過肉芽組織生成完成。2022-5-9濟寧

8、醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 3）組織塑型階段 通過細胞的增殖和基質(zhì)沉積，傷處組織可得到初步的修復(fù)。 改構(gòu)和重建時，膠原纖維交聯(lián)、強度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過度豐富的毛西血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白和水分減少。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室一期愈合組織修復(fù)以原來的細胞為主，僅含少量纖維織，局部無感染、血腫和壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)良好。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 二期愈合 以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，多見于損傷重、范圍大、壞死組織多，且常伴有

9、感染而未經(jīng)合理的外科處理的傷口。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 局部因素 感染為最常見的，其次有損傷范圍大、壞死組織多、或者有異物存留，局部血液循環(huán)障礙和采取的處理不當。 全身因素 營養(yǎng)不良；大量使用細胞增殖抑制劑；免疫功能低下；全身性嚴重并發(fā)癥（如MODS)2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室w 感染 初期為局部感染，重者可迅速擴散成全身感染。污染較重者，應(yīng)注意發(fā)生厭氧菌感染。w 休克 早期為失血性休克，晚期由于膿毒癥，可發(fā)生感染性休克。w 脂肪栓塞綜合癥 常見于多發(fā)性骨折，病變部位是肺。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總

10、論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室w應(yīng)激性潰瘍 發(fā)生率高w凝血功能障礙 凝血物質(zhì)消耗、缺乏，抗凝血系統(tǒng)活躍。w器官功能障礙 MODS2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室第二節(jié)第二節(jié)2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室一、 受傷史 了解損傷機制和了解受傷的經(jīng)過、癥狀及既往疾病等情況。 受傷情況； 傷后表現(xiàn)及其演變過程； 傷前情況；2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室二、 體格檢查 首先從整體上觀察傷員狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)者，可進一步檢查；傷情較重者，先著手急救，在搶救中逐步檢查。 1 全身情況檢查 生命

11、體征呼吸、脈搏、血壓、體溫及意識狀態(tài)。 2 根據(jù)某處受傷史或某處突出的體征，詳細檢查。如胸部外傷檢查肋骨叩痛、呼吸動度和呼吸音 3 開放性損傷，必須注意觀察傷口和創(chuàng)面。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 對某些創(chuàng)傷的診斷有重要意義，但必須根據(jù)病人的情況選擇。 實驗室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、電介質(zhì)檢查、肝腎功能等 穿刺和導(dǎo)管檢查 胸穿和腹穿、導(dǎo)尿、心包穿刺。 影像學(xué)檢查 X線平片 CT MR B超 血管造影 手術(shù)探查2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能為了檢查耽誤搶救時機。

12、 檢查步驟盡量簡捷，動作仔細、輕巧，避免檢查加重創(chuàng)傷。 重視癥狀明顯的部位，同時仔細尋找比較隱蔽的損傷。 接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人。 一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 目的 挽救生命 優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。 必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息，大出血，張力性氣胸和休克等。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 復(fù)蘇；體外心臟按壓和人工呼吸，心電監(jiān)測下電除顫，開胸心臟按壓；藥

13、物除顫，并兼顧腦復(fù)蘇。 通氣； 解除各種氣道梗阻，維持呼吸道通暢。解除氣道阻塞的方法如下：2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 出血可以使病人迅速陷入細休克，甚至致死。必須止血處理。 動脈出血呈鮮紅色，速度快，間歇性噴射狀；靜脈血為暗紅色，持續(xù)涌出；毛細血管出血呈滲血、呈鮮紅色，自傷口內(nèi)緩慢流出。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 方法 （1）指壓法 用手指壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面的部位，達到止血的目的。 （2）加壓包扎法 方法是先將滅菌紗布或敷料填塞傷口，外加紗布墊壓，再用繃帶加壓包扎。適應(yīng)于小動脈和小靜脈出血。2022-5-9濟

14、寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 填塞法 用于肌肉、骨骼等滲血。先用無菌紗布或敷料鋪蓋傷口，以紗布或敷料填塞其中，再加壓包扎。 止血帶法 一般用于四肢大出血。且加壓包扎不能止血的情況。使用止血帶時，接觸面積要大，避免造成神經(jīng)損傷。注意事項：2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 目的是保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。 最常用的有繃帶、三角巾和四頭帶。也可就地取材。 包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣510cm。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 骨關(guān)節(jié)損傷時，必須固定制動，以減輕疼痛，避免骨折端損傷

15、血管和神經(jīng)，并有利于防治休克和搬運后送。 方法將患肢放在適當?shù)奈恢茫潭ㄓ趭A板或其它支持物上可就地取材），范圍超過上下兩個關(guān)節(jié)。 注意 開放性骨折固定時，外露的骨折端不要還納傷口內(nèi)，以免造成污染擴散。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 對骨折傷員，搬運時必須保持傷處穩(wěn)定，且勿彎曲或扭動，以免加重損傷；對昏迷的傷員，搬運時應(yīng)保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 不必縛扎過緊，以能止住血為度； 每隔1小時放松12分鐘，使用時間不能超過4小時； 上止血帶的傷員必須有明確的標志，并注明啟用時間，優(yōu)先

16、后送； 松止血帶前，應(yīng)先輸液或輸血，補充學(xué)容量，打開傷口，準備好止血器材，然后再松止血帶； 止血帶使用時間過長，遠端肢體已發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術(shù)。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室w手指掏出 呼吸道內(nèi)的異物和分泌物，嘔吐物，血塊。w抬起下頜 用于顱腦損傷后舌后墜及傷員深昏迷而窒息者。w環(huán)甲膜穿刺或切開 在情況特別緊急，或上述兩項措施不見效而又有一定搶救設(shè)備時可行該法。w氣管插管。w氣管淺切開。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 進一步治療2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外

17、科學(xué)總論教研室 傷員經(jīng)現(xiàn)場急救被送到一定的救治機構(gòu)后，即應(yīng)對其傷情進行判斷分類，然后采取針對性的措施進行救治。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 判斷傷情； 呼吸支持；維持呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開。 循環(huán)支持；維持有效的循環(huán)血量，在擴容的基礎(chǔ)上，酌情使用血管活性藥物。對心搏驟停者，應(yīng)立即胸外心臟按壓，藥物或電除顫起搏。心包填塞者，心包穿刺治療。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 鎮(zhèn)靜止痛和心理治療；無昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌肉哌替啶（度冷?。?5100mg，或鹽酸嗎啡510mg。 防治感染；遵循無菌操作，使用抗菌藥物

18、；開放性損傷給予破傷風(fēng)抗毒素。 密切觀察； 支持治療。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室基本原則是：先救命，后治傷。五個步驟如下：l 把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評估傷情；l 對生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)；l 重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查；l 實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；1. 進行確定性治療，如各種手術(shù)等。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 現(xiàn)場救治：分清輕重傷員；對一般輕傷者，就地醫(yī)療處理。重傷員中，確定急需優(yōu)先救治者，給予必要的緊急處理后，按輕重緩急順序，及時組織

19、后送。并向后送機構(gòu)報告?zhèn)椤⒃\斷以及處理情況。救治機構(gòu)接受后，應(yīng)進行迅速檢傷分類，組織救治工作進行急救。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 淺部軟組織挫傷多因外力碰撞或打擊導(dǎo)致部分組織細胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥。 治療 常用物理療法，傷后初期用冷敷，12小時后改用熱敷或紅外線治療，口服活血化瘀中藥；血腫形成時，加壓包扎。 閉合性骨折和關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位，固定治療。 注意 閉合性損傷要判斷深部是否存在損傷。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 傷口分類： 清潔傷口 cleaning wound無菌手術(shù)切口；可直接縫合。 污

20、染傷口 cotaminated wound 有細菌污染但尚未形成感染。早期可清創(chuàng)后，縫合或者延期縫合。 感染傷口 infected wound 先要引流，然后再作其它處理。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 淺表小傷口 治療 長徑1cm左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，先用鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，再用70的酒精或碘附消毒外周皮膚。可用一條蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。10日去膠布。皮膚層裂口，可用創(chuàng)可貼。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 一般傷口 治療 需要縫合修復(fù) (清創(chuàng)術(shù) dbridement）

21、先用干紗布掩蓋傷口，以酒精消毒周圍皮膚；取下干紗布，以鹽水紗布球蘸洗傷口，再消毒皮膚一遍。在傷口外12cm作局部浸潤麻醉。仔細檢查傷口各層受損的組織，除去血塊合破碎組織，結(jié)扎活動的出血，異物。分層縫合切口。不留 死腔。超過812小時但未見化膿，清創(chuàng)后皮膚縫線不結(jié)扎，暫時引流，2448小時后，如無感染再結(jié)扎。感染傷口，換藥引流。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 現(xiàn)代戰(zhàn)爭由于大量使用高技術(shù)武器，使戰(zhàn)傷出現(xiàn)重傷、燒傷、多發(fā)傷復(fù)合傷沖擊傷竇多的特點。 新型武器如激光武器、微波武器、次聲武器合動能武器

22、的使用，還會出現(xiàn)一些新的傷類。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 在衛(wèi)勤方面： 1、定點保障和機動保障結(jié)合，立足于機動保障； 2、分級救治，治送結(jié)合，以現(xiàn)場急救與緊急醫(yī)療救治為重點； 3、救治與醫(yī)學(xué)防護為安全防衛(wèi)結(jié)合，優(yōu)先預(yù)防； 4、軍民結(jié)合，協(xié)同救治。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 救治技術(shù)方面遵循以下原則： 1、先搶后救； 2、全面檢傷，科學(xué)分類； 3、連續(xù)監(jiān)護和后送相結(jié)合； 4、早期清創(chuàng)，延期縫合； 5、先重后輕，防治結(jié)合； 6、局部處理與整體功能調(diào)整相結(jié)合。2022-5-9濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室濟寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室 以火（炸)藥為動力發(fā)射的