1、1受體阻滯劑的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用內(nèi)容包括：u復(fù)習(xí)受體阻滯劑u受體阻滯劑概述u受體阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用u受體阻滯劑臨床使用中可能遇到的問題2-受體阻滯劑發(fā)展史 18941894年年-發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素 19481948年年-Ahlquist-Ahlquist發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)和和受體受體 19581958年年-發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑受體阻滯劑 19641964年年-propranolol-propranolol（心得安）上（心得安）上市，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英市，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英國科學(xué)家布萊克國科學(xué)家布萊克(James Black) 1988(James Blac

2、k) 1988年年1212月月1010日榮獲第日榮獲第8888屆諾貝爾獎(jiǎng)屆諾貝爾獎(jiǎng) 19701970年以來廣泛用于治療高血壓、冠年以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭心病，近年心力衰竭“自從自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來， -受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破最偉大突破”概 述p 腎上腺素能受體阻滯劑（ 阻滯劑）自20世紀(jì)60年代以來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，尤其是心血管病的防治p 在心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常、心肌病等治療中阻滯劑均可發(fā)揮及其重要的作用p 2009年中國阻滯劑在心血管病應(yīng)用的專家共識，重點(diǎn)論述了選擇

3、性1 受體阻滯劑的臨床應(yīng)用問題p 獲益主要來自對1受體的阻滯；不良反應(yīng)主要是阻滯2 受體的結(jié)果 已經(jīng)成為最廣泛應(yīng)用的心血管病藥物之一！已經(jīng)成為最廣泛應(yīng)用的心血管病藥物之一！4藥理學(xué)p 1受體大部分在突觸后并主要位于心臟，也見于血小板、唾液腺以及胃腸道非括約肌部分。1受體激動可以增加心肌收縮力并加快心率、胃腸道非括約肌舒張、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶釋放。突觸前1受體激動可引起去甲基腎上腺素釋放p 2受體也主要在突觸后，分布于多種組織中，包括血管、支氣管、胃腸道、骨骼肌、肝臟和肥大細(xì)胞。2受體激動可以使血管和支氣管擴(kuò)張、胃腸道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震顫并抑制肥大細(xì)胞釋放組胺5作用機(jī)制p 阻斷1

4、受體可以降低心率、心肌收縮力和血壓p 阻斷2受體可以增加血管和支氣管阻力，掩蓋低血糖癥狀分布 1 1 ：主要分布在心臟：主要分布在心臟 2 2 ：主要在血管和支氣管平滑肌：主要在血管和支氣管平滑肌器官中可同時(shí)存在器官中可同時(shí)存在11和和22亞型亞型 心房心房 11： 2 2 為為5 5：1 1 人的肺組織人的肺組織 11： 2 2 為為3 3：7 7 - -阻滯劑在心血管領(lǐng)域的作用機(jī)制阻滯劑在心血管領(lǐng)域的作用機(jī)制u降低交感神經(jīng)張力 降低兒茶酚胺的心臟毒性u抑制神經(jīng)激素活性增高和 RAAS 間的相互作用u降低血壓、減慢心率、降低心肌收縮力u緩解心肌缺血u減少心肌耗氧u冠脈血流重分配u減少心律失常

5、u包括復(fù)雜室性心律失常、房顫、房撲、房速u提高心室顫動閾值，降低猝死危險(xiǎn)-受體阻滯劑在心血管病的應(yīng)用l 冠心病（心絞痛、心肌梗死）l 高血壓l 心力衰竭l 快速心律失常l 肥厚型心肌?。焊纳瓢Y狀，預(yù)防SCD l 二尖瓣脫垂：改善癥狀，預(yù)防SCDu主動脈夾層動脈瘤uQT延長綜合癥：改善癥狀，降低SCDu二尖瓣狹窄u冠脈肌橋：改善癥狀u兒茶酚胺增多型室速：降低SCDp 受體阻滯劑對于靜息狀態(tài)的心率和心肌收縮力影響較小，而在運(yùn)動或應(yīng)激等交感神經(jīng)激活狀態(tài)下可以顯著降低心率和心肌收縮力p 受體阻滯劑的主要作用是阻止兒茶酚胺的心臟毒性作用，但可以引起心動過緩和房室阻滯p 非選擇性受體阻滯劑，競爭性阻斷1

6、1和和2 2受體。p 選擇性1 1受體阻滯劑，對1 1受體的親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2 2受體p 脂溶性藥物的清除半衰期短（15），并容易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而增加中樞不良反應(yīng)的發(fā)生率p 水溶性藥物半衰期較長（624），腎小球?yàn)V過率下降時(shí)，清除半衰期延長，較少出現(xiàn)中樞作用10藥理學(xué)11p受體阻滯劑禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻 塞性肺病，但是慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病并非禁忌證并非禁忌證，此 時(shí)應(yīng)使用選擇性1受體阻滯劑p 長期治療后突然停用受體阻滯劑可以出現(xiàn)反跳 癥狀p 心力衰竭伴有病竇綜合征或度或度房室傳導(dǎo) 阻滯導(dǎo)致心動過緩者，可以先安裝起搏器，再使 用受體阻滯劑對竇房結(jié)的作用抑制4相自動除極，降低

7、自律性，減慢心率。不僅影響自律性而且影響變時(shí)性對病態(tài)竇房結(jié)作用比正常竇房結(jié)的作用更明顯藥理學(xué)1、2受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用12中華心血管病雜志中華心血管病雜志2 009, vol. 37No.3195-209心臟（心臟（ 竇房結(jié)、房竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室?。┦医Y(jié)、心房心室?。?12 正性頻率、正性傳導(dǎo)、正性肌力、正性頻率、正性傳導(dǎo)、正性肌力、心室自律性增加心室自律性增加動脈、靜脈動脈、靜脈 2擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管骨骼肌骨骼肌 2擴(kuò)張血管，增加收縮力擴(kuò)張血管，增加收縮力肝臟肝臟 2分解和合成糖原分解和合成糖原胰腺（胰腺（細(xì)胞）細(xì)胞） 2分泌胰島素和高血糖素分泌胰島素和高血糖素脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞

8、 1分解脂肪分解脂肪支氣管支氣管 2擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張支氣管腎臟腎臟 1分泌腎素分泌腎素神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢2促進(jìn)去甲基腎上腺素的釋放促進(jìn)去甲基腎上腺素的釋放甲狀腺甲狀腺2T4T3T4T3轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 - -受體阻滯劑的藥理藥代學(xué)差異受體阻滯劑的藥理藥代學(xué)差異q 四種主要差異四種主要差異 - - 心臟選擇性（心臟選擇性（ 1 1） - - 脂溶性脂溶性 - - 內(nèi)在擬交感活性（內(nèi)在擬交感活性（ISAISA） - - 劑型劑型q 差異的體現(xiàn)：副作用及死亡率的高低差異的體現(xiàn)：副作用及死亡率的高低 親脂性親脂性 / / 心臟選擇性心臟選擇性 / / 無無ISA/ISA/無明顯血藥峰濃度無明顯血藥峰濃度 好的效益

9、！好的效益！常用常用 - -阻滯劑的藥理學(xué)特性差異阻滯劑的藥理學(xué)特性差異 1 1 選擇性選擇性脂溶性脂溶性內(nèi)在擬交感活性內(nèi)在擬交感活性 - -阻滯阻滯醋丁洛爾醋丁洛爾+ + + +阿替洛爾阿替洛爾+倍他洛爾倍他洛爾+比索洛爾比索洛爾+ +布新洛爾布新洛爾+ +卡維地洛卡維地洛+ +美托洛爾美托洛爾+納多洛爾納多洛爾普萘洛爾普萘洛爾+噻嗎洛爾噻嗎洛爾+受體阻滯劑的藥理學(xué)分類 受體阻受體阻滯劑滯劑ISAISA脂溶脂溶性性擴(kuò)擴(kuò)外周外周血管血管 IV IV平均每日口服平均每日口服劑劑量量非選擇性（非選擇性（1+2） 普奈洛爾普奈洛爾(propranolol) 0高高+40180mg，bid 索他洛爾索

10、他洛爾(sotalol)0低低+ 噻嗎洛爾噻嗎洛爾(timolol)0高高540mg，bid選擇性選擇性1受體阻滯劑受體阻滯劑 阿替洛爾阿替洛爾(atenolol)0低低+25100mg，qd 比索洛爾比索洛爾(bisoprolol)0中中2.510mg，qd 艾司洛爾艾司洛爾(esmolol)0低低+僅用于靜脈注射僅用于靜脈注射 美托洛爾美托洛爾(metoprolol)0高高+50100mg，bid1和和受體阻滯劑受體阻滯劑 布新洛爾布新洛爾(bucindolol) +中中+25100mg，bid 卡維地洛卡維地洛(carvedilol)*0中中+3.12550mg，bid 拉貝洛爾拉貝洛爾

11、(labetalol)+低低+200800mg，bid 第一代受體阻滯劑n 普萘洛爾（心得安）普萘洛爾（心得安）n 藥物特點(diǎn)：藥物特點(diǎn)：非選擇性的受體阻滯劑臨床主要副反應(yīng)：臨床主要副反應(yīng)：普萘洛爾普萘洛爾: :長期口服用藥可使收縮壓和舒張壓平穩(wěn)下降，而無體位性低血壓，適用于有高動力循環(huán)或心動過速的高血壓病人,變異型心絞痛或自發(fā)型心絞痛病人不宜單獨(dú)使用此藥。而且此藥由于對脂質(zhì)和糖代謝均有影響，現(xiàn)已較少用于高血壓的降壓治療 16第二代受體阻滯劑n 常用選擇性的常用選擇性的11受體阻滯劑受體阻滯劑美托洛爾美托洛爾（商品名美多心安或倍他樂克）、比索洛爾比索洛爾（商品名康可）艾司洛爾艾司洛爾n 臨床應(yīng)用

12、臨床應(yīng)用 ： 用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗塞后的維持治療、心 律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)17第二代受體阻滯劑n 主要副反應(yīng)：主要副反應(yīng)：u美托洛爾：美托洛爾：少數(shù)患者服藥后可有輕微上腹部不適、倦怠，長期服用后可消失。偶有報(bào)告非特異性皮膚反應(yīng)和肢端發(fā)冷u比索洛爾：比索洛爾：用于治療高血壓、冠心病、心絞痛。u輕微疲倦，頭暈，頭痛，出汗，睡眠異常，多夢，抑郁，服藥后1 12 2周自然減退。u艾司洛爾：艾司洛爾：為超短效的選擇性1 1-受體阻滯劑，用于室上性心動過速、房顫、房撲，也用于高血壓。u常見低血壓、心動過緩、多汗、眩暈、頭痛、乏力、雷諾綜合征等，尚可見惡心嘔吐、皮疹以及支氣管痙攣等。18第三代受

13、體阻滯劑n 藥物特點(diǎn)：藥物特點(diǎn)：l非選擇性非選擇性受體阻滯劑，具有擴(kuò)張血管的附加特性受體阻滯劑，具有擴(kuò)張血管的附加特性n 卡維地洛 布新洛爾 拉貝洛爾（地來洛爾） 塞利洛爾 氨磺洛爾 阿爾馬爾（阿羅洛爾） n 卡維地洛：卡維地洛： 治療輕、中度高血壓，可單獨(dú)或與其他抗高血壓藥（尤其是噻嗪類利尿劑）聯(lián)合應(yīng)用主要副反應(yīng)主要副反應(yīng) ： 常見的不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、乏力?？砂l(fā)生心動過緩。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕婦及授乳婦禁用 19受體阻滯劑在心衰中的臨床應(yīng)用心衰心衰l 2006對基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師的問卷調(diào)查顯示，慢性HF使用僅40%，而達(dá)標(biāo)劑量使用率只有1.0%，邊遠(yuǎn)地區(qū)使用率幾乎

14、為零。l 東部地區(qū)一家三甲醫(yī)院1998年1月至12月住院HF患者調(diào)查表明前5位藥物使用率為硝酸酯類91.2%，利尿劑77.0%，地高辛76.4%，ACEI68.5%, 受體阻滯劑30.6%。ACEI和受體阻滯劑未得到充分應(yīng)用，尤其是后者應(yīng)用不到1/3，與HF指南要求有很大差距20心力衰竭5年生存率低累計(jì)生存率隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）男性女性乳腺癌直腸癌子宮癌前列腺癌直腸癌膀胱癌肺癌肺癌心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死慢性心衰惡化或失代償高血壓心衰ACS合并心衰急性肺水腫心源性休克孤立性右心衰各組間的重疊受體阻滯劑治療心衰的里程碑試驗(yàn)u CIBIS-II Lancet 1999年年;353:

15、9-13 LVEF 35%， NYHA心功能心功能 -級，穩(wěn)定級，穩(wěn)定6周周u MERIT-HF Lancet 1999年年;353:2001-07 LVEF 40%， NYHA心功能心功能-級，級， 靜息時(shí)心率大于靜息時(shí)心率大于68次次/分分 ，標(biāo)準(zhǔn)治療下，標(biāo)準(zhǔn)治療下 穩(wěn)定穩(wěn)定2周周u COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8 LVEF25%，NYHA-級的慢性收縮性心衰級的慢性收縮性心衰在應(yīng)用在應(yīng)用ACEI/ARBACEI/ARB和利尿劑的基礎(chǔ)和利尿劑的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了全因死亡率上進(jìn)一步降低了全因死亡率-Blockers -Blockers 降低慢性

16、收縮性心降低慢性收縮性心衰患者猝死率衰患者猝死率DrugnMortality(安慰劑-Blocker)總死亡危險(xiǎn)下降幅度猝死危險(xiǎn) 下降幅度Metoprolol（MERIT-HF）Bisoprolol（CIBIS-II）CarvedilolOPERNICUS39912647228911.0%7.2%17.3%11.8%18.5%11.4%-34%-34%-35%-41%-44%-36%神經(jīng)內(nèi)分泌的長期過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)在細(xì)胞水平上引起心肌重構(gòu)：心肌細(xì)胞受體密度下調(diào)和功能受損、心肌細(xì)胞凋亡、心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞間質(zhì)增生、心肌代謝異常改變在器官水平上

17、心肌重構(gòu)：心臟增大（特別是左心室擴(kuò)大）、LVEF降低受體阻滯劑改善心衰預(yù)后的機(jī)制 改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小左室容量，增加LVEF 降低心率，延長舒張期和冠脈灌注時(shí)間 降低心肌耗氧量 抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的脂肪組織游離脂肪酸釋放，改善心肌能量代謝 上調(diào)受體密度和親和力 減少氧化應(yīng)激 有一定的抗心律失常的作用國內(nèi)外心力衰竭指南一致推薦 除非有禁忌癥或患者不能夠耐受，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，受體阻滯劑用于所有沒有禁忌癥（癥狀性低血壓或心動過緩、哮喘）有癥狀的, LVEF40% NYHA分級級的心力衰竭患者（1A） 受體阻滯劑可以減少住院率，改善心功能，延緩心力衰竭惡化，在不同年齡、性別、心功能分級、LV

18、EF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）n 只有比索洛爾、美托洛爾（MERIT-HF研究使用的制劑和劑量）和卡維地洛被推薦用于治療心力衰竭從2009到2014： 中國心衰指南 以“目標(biāo)劑量”或“最大耐受量”長期維持 目標(biāo)劑量：心衰指南的推薦劑量 美托洛爾普通片：50mgtid 美托洛爾控釋制劑：190mgqd 卡維地洛：50mgbid 比索洛爾：10mgqd 最大耐受量：血壓、心率和癥狀可以耐受的最大劑量 血壓不低于90/60mmHg、靜息心率55-60次/分受體阻滯劑在冠心病中的臨床應(yīng)用l 1998年對全國縣級以上有代表性醫(yī)院問卷調(diào)查結(jié)果表明，AMI急性期受體阻滯劑使用率僅43.0%；50

19、.0%，醫(yī)師是在入院后數(shù)日甚至1-2周才開始使用受體阻滯劑。以美托洛爾平片為主（占70），劑量較低25-50mg/d.15%的醫(yī)師認(rèn)為AMI用受體阻滯劑無效甚至有害。l AMI出院后的二級預(yù)防用藥中， 受體阻滯劑使用率僅35.3%。l 2005年對我國12家三甲醫(yī)院急性冠脈綜合癥(ACS)所做的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)在住院的ST段抬高M(jìn)I患者中， 受體阻滯劑使用為62.7%-74.5%，而非ST抬高M(jìn)I和不穩(wěn)定性心絞痛患者中使用率分別為80和65.0%-70.0%。30急性心肌梗死（AMI）p 心肌梗死急性期，口服受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)用于所有無禁忌證的病人p 靜脈受體阻滯劑用于使用鴉片制劑后仍有胸痛、反復(fù)缺血

20、以及控制高血壓、心動過速和心律失常p 受體阻滯劑限制梗死面積，減少致命性心律失常，緩解疼痛，并降低心原性猝死和總死亡率，在介入治療前給予受體阻滯劑可以降低病死率31心肌梗死后的二級預(yù)防n AMI恢復(fù)后沒有禁忌證的病人，應(yīng)當(dāng)長期（無限期）使用受體阻滯劑n 高危人群（例如大面積或前壁心肌梗死）長期使用受體阻滯劑益處更大n 慢性穩(wěn)定缺血心臟病病人以及動脈硬化病人（具有頸動脈斑塊），長期聯(lián)合使用他汀類藥物和受體阻滯劑可以獲益n 糖尿病病人使用受體阻滯劑比沒有糖尿病者獲益更大n 在以下情況，受體阻滯劑（特別是選擇性1受體阻滯劑）降低再梗死發(fā)生率和降低病死率的益處超過其不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)： (1)(1)胰島素

21、依賴型糖尿病；胰島素依賴型糖尿病； (2)(2)慢性阻塞性肺??；慢性阻塞性肺?。?(3) (3)嚴(yán)重外周血管??；嚴(yán)重外周血管??； (4) PR(4) PR間期超過間期超過0.240.24秒；秒； (5) (5)中度左室心力衰竭中度左室心力衰竭n 但在這些情況下使用受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)測，確保不發(fā)生副作用32非ST段抬高的急性冠脈綜合征n 急性冠脈綜合征不伴ST段抬高者應(yīng)當(dāng)盡早使用受體阻滯劑治療，以控制心肌缺血并預(yù)防AMI/再梗死n 急性期后，所有病人應(yīng)當(dāng)長期接受受體阻滯劑治療作為二級預(yù)防n 高危病人可以考慮靜脈給藥n 受體阻滯劑（特別是非選擇性受體阻滯劑）可以增加冠狀動脈張力，禁用于血管痙攣性

22、而沒有冠脈狹窄的心絞痛33慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病n 所有慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病患者應(yīng)當(dāng)長期使用受體阻滯劑以控制心肌缺血、預(yù)防梗死和提高存活率n 既往有心肌梗死者證據(jù)最充分n 既往沒有心肌梗死病人也推薦使用，目的是控制心肌缺血、預(yù)防梗死和提高存活率n 慢性心絞痛或心肌缺血、高血壓、既往心肌梗死或心功能不全的患者都可將受體阻滯劑作為首選藥物首選藥物34受體阻滯劑在高血壓的臨床應(yīng)用高血壓高血壓l 2004年所做的調(diào)查情況表明，各級醫(yī)生最常用的降壓藥排序，受體阻滯劑列第5位，作為抗高血壓藥使用率僅2%。l 我國我國受體阻滯劑在心血管應(yīng)用狀況說明，各級醫(yī)生急需進(jìn)一步了解受體阻滯劑在心血管疾病治療作用和地

23、位，熟知高血壓、冠心病和慢性HF治療指南中受體阻滯劑應(yīng)用的原則、方法和劑量，以發(fā)揮受體阻滯劑的心血管保護(hù)作用，降低死亡率，改善患者預(yù)后。35 受體阻滯劑在高血壓的臨床受體阻滯劑在高血壓的臨床應(yīng)用應(yīng)用p 阻阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一p 使用阻滯劑進(jìn)行治療的患者，如血壓穩(wěn)定控制，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用，不宜換藥p 阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選當(dāng)首選：快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心

24、理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年輕高血壓患者36p 選擇性受體阻滯劑和兼有受體阻斷作用的阻滯劑對糖、脂代謝的影響、以及對外周血管的影響相對較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者p 阻滯劑與其它藥物的合用在降血壓治療中具有重要意義。阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB或阻滯劑的聯(lián)合，不僅能獲得協(xié)同降壓作用，可以抑制CCB或阻滯劑引起的反射性交感神經(jīng)興奮p 從靶器官保護(hù)的角度來講，阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對糖代謝的

25、有利作用可能抵消阻滯劑潛在的對糖代謝的不利影響37 受體阻滯劑在高血壓的臨床應(yīng)用受體阻滯劑在高血壓的臨床應(yīng)用受體阻滯劑在其他心血管疾病中的應(yīng)用n 擴(kuò)張型心肌?。簲U(kuò)張型心肌病： 擴(kuò)張型心肌病使用受體阻滯劑可以預(yù)防心原性猝死n 肥厚型心肌?。悍屎裥托募〔。壕徑獍Y狀改善體力控制心率糾正心律失常治療心力衰竭和預(yù)防心原性猝死尚無證據(jù)表明尚無證據(jù)表明受體阻滯劑對無癥狀的病人可以預(yù)防或受體阻滯劑對無癥狀的病人可以預(yù)防或延緩充血性癥狀和改善預(yù)后延緩充血性癥狀和改善預(yù)后.38受體阻滯劑在其他心血管疾病中的應(yīng)用受體阻滯劑在其他心血管疾病中的應(yīng)用n 二尖瓣脫垂：二尖瓣脫垂： 有癥狀的病人一般仍考慮將受體阻滯劑作為首

26、選治療。但是沒有證實(shí)可以預(yù)防心原性猝死n 肌橋：肌橋： 受體阻滯劑?？墒拱Y狀得到改善n 懷疑或診斷為主動脈夾層的病人：懷疑或診斷為主動脈夾層的病人： 推薦使用受體阻滯劑，目的是降低血壓n 盡管盡管受體阻滯劑通常適合于大多數(shù)病人受體阻滯劑通常適合于大多數(shù)病人嚴(yán)重高血壓病人可能需要與靜脈硝普鈉合用n 血管神經(jīng)性暈厥血管神經(jīng)性暈厥: : 目前沒有證據(jù)支持在血管神經(jīng)性暈厥中使用-blockern 妊娠期使用妊娠期使用受體阻滯劑受體阻滯劑: :妊娠期使用受體阻滯劑沒有發(fā)現(xiàn)致畸作用。推薦使用選擇性1 1受體阻滯劑，對于子宮沒有影響。非心臟手術(shù)的預(yù)防性使用n 早期指南中：圍手術(shù)期給予-受體阻滯劑在大部分手術(shù)

27、患者中得到廣泛推薦(現(xiàn)有或曾經(jīng)有心肌缺血等高度發(fā)生心臟病危險(xiǎn)的患者，應(yīng)當(dāng)使用受體阻滯劑來控制心律失常或高血壓.受體阻滯劑可以治療圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血和心律失常，可用于手術(shù)前或以往未經(jīng)治療的病人)n 2014AHA/ACC:16項(xiàng)為隨機(jī)對照試驗(yàn)（12043名參與者），1項(xiàng)為隊(duì)列研究（348名參與者）。除DECREASE試驗(yàn)外，所有隨機(jī)對照試驗(yàn)中 -受體阻滯劑均在手術(shù)前1天或1天之內(nèi)開始使用。在隨機(jī)對照試驗(yàn)中， -受體阻滯劑減少非致命性心肌梗死（RR=0.69，95%CI0.58-0.82）的風(fēng)險(xiǎn)，但增加了非致命性卒中（RR=1.76，95%CI1.07-2.91）、低血壓（RR=1.47，9

28、5%CI1.34-1.60）和心動過緩（RR=2.61，95%CI2.18-3.12）的風(fēng)險(xiǎn)， 40心律失常心律失常n 竇性心動過速：竇性心動過速： 推薦經(jīng)過篩選的病例使用受體阻滯劑來降低心率，特別是在焦慮、心肌梗死后、伴有心力衰竭、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和受體亢進(jìn)等情況n 室上性心動過速：室上性心動過速： 受體阻滯劑可以有效地抑制房性早搏、控制心率并逆轉(zhuǎn)局灶性房性心動過速，防止其復(fù)發(fā)，推薦將其用于多種交感神經(jīng)張力增高的情況，例如外科手術(shù)后n WPWWPW綜合征心動過速：綜合征心動過速： WPWWPW綜合征伴有快心律失常是綜合征伴有快心律失常是受體阻滯劑（如同洋地黃受體阻滯劑（如同洋地黃和鈣通道阻滯劑

29、）的禁忌證。加快旁道下傳，引起極快心和鈣通道阻滯劑）的禁忌證。加快旁道下傳，引起極快心室反應(yīng)導(dǎo)致低血壓和停搏。室反應(yīng)導(dǎo)致低血壓和停搏。41 受體受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制阻滯劑治療心律失常的機(jī)制 受體被激動后與受體被激動后與G G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)進(jìn)cAMPcAMP生成，生成，cAMPcAMP增加后，使蛋白激酶增加后，使蛋白激酶A A磷酸化磷酸化(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激動劑兒茶酚胺蛋白激酶AK+外流Na+內(nèi)流Ca+內(nèi)流受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制交感激活對心室肌動作電位的影響交感激活對心室肌

30、動作電位的影響心室肌膜電位(mV)0-50200msec鈣電流增加鉀通道更快激活鈉通道內(nèi)流增多1)促進(jìn)細(xì)胞外鈣內(nèi)流及肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放，可使動作電位2相縮短2)促進(jìn)細(xì)胞外鈉離子快速內(nèi)流，加快0相除極速率3)促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流，4)增加了其他離子流的跨膜流動：If(起搏電流) 受體阻滯劑治療心律失常中的應(yīng)用n 房撲：房撲： 受體阻滯劑不能將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，但可以有效地控制心室率，因此推薦用于病情穩(wěn)定的病人n 房顫：房顫： 受體阻滯劑可以預(yù)防房顫的發(fā)作，控制心室率，將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律并維持竇性節(jié)律n 室性心律失常：室性心律失常： 受體阻滯劑可以有效控制與交感神經(jīng)活性有關(guān)的室性心律失常，包括應(yīng)激性心

31、律失常、AMI、圍手術(shù)期和心力衰竭?？捎行ьA(yù)防猝死n 長長QTQT綜合征：綜合征： 推薦用于有癥狀的患者，也可用于無癥狀的患者n 兒茶酚胺多型性室性心動過速：兒茶酚胺多型性室性心動過速： 可以使用受體阻滯劑進(jìn)行心原性猝死的一級和二級預(yù)防n BrugadaBrugada綜合征：綜合征： 目前尚不推薦使用受體阻滯劑治療該病n 其他情況：其他情況： 受體阻滯劑還可作為二級預(yù)防措施用于安置起搏器和心內(nèi)導(dǎo)管除顫病人如何用好受體阻滯劑u掌握禁忌癥：血壓低（收縮壓低于90mmHg）、心率慢（低于60次/分）、二度或以上房室阻滯、支氣管哮喘等u注意不良反應(yīng)：血壓低、液體潴留和心衰惡化、心動過緩和房室阻滯u具體用法：從初始劑量開始，用滴定的方法，每2-3周逐步增加劑量，直至“目標(biāo)劑量”或“最大耐受量”，以最大劑量維持受體阻滯劑目標(biāo)劑量藥物藥物起始劑量起始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量比索洛