1、 第九章第九章 眼表疾病眼表疾病 ocular surface diseases第一節(jié)第一節(jié)概概述述 眼表眼表(ocular surface)(ocular surface)是角膜上皮、結膜上皮、副是角膜上皮、結膜上皮、副淚腺、眼瞼、主淚腺及它們之間的神經(jīng)銜接組成的淚腺功淚腺、眼瞼、主淚腺及它們之間的神經(jīng)銜接組成的淚腺功能單位，共同參與淚液分泌和淚膜構成的調(diào)控，維持眼表能單位，共同參與淚液分泌和淚膜構成的調(diào)控，維持眼表極其下基質(zhì)微環(huán)境的安康。極其下基質(zhì)微環(huán)境的安康。 然而，明晰的視覺功能獲得不僅要有安康的眼表上皮，還要求眼表外表必需覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。淚膜還是角膜、結膜營養(yǎng)和供氧的重要來源。

2、概概 念念 廣義的眼表不僅包括角膜上皮和結膜上皮，還包括參與維持眼球外表安康的防護體系中一切的外眼附屬器，包括眼瞼、淚器及淚道。臨床上炎癥、外傷及免疫等要素導致角膜、結膜上皮表型改動，出現(xiàn)角膜上皮結膜化、角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化都會損害患者的視功能。2022-5-195非隨意性瞬目閉瞼：穩(wěn)定淚膜非隨意性瞬目閉瞼：穩(wěn)定淚膜 510s 1次次三叉神經(jīng)的眼支傳入弧三叉神經(jīng)的眼支傳入弧面神經(jīng)傳出弧面神經(jīng)傳出弧眼瞼的維護性反射很重要，眼表重建和角膜移植術眼瞼的維護性反射很重要，眼表重建和角膜移植術前必需先行眼瞼重建。前必需先行眼瞼重建。1、淚液普通性狀、淚液普通性狀淚液為弱堿性透明液體淚液為

3、弱堿性透明液體水占水占98.2除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白免疫球蛋白A(IgA)，補體系統(tǒng)，補體系統(tǒng)，溶素和溶素和乳鐵蛋白乳鐵蛋白正常情況下為正常情況下為等滲性等滲性2022-5-1972. 2. 淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分3 3層層脂質(zhì)層：由瞼板腺分泌，眼瞼瞬目可促使瞼板腺釋脂質(zhì)層：由瞼板腺分泌，眼瞼瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)，可減少淚液蒸發(fā)，瞼板腺功能妨礙會引放脂質(zhì)，可減少淚液蒸發(fā)，瞼板腺功能妨礙會引起淚膜不穩(wěn)定。起淚膜不穩(wěn)定。水液層：由主、副淚腺分泌水液層：由主、副淚腺分泌, ,含鹽類和蛋白質(zhì)，角、含鹽

4、類和蛋白質(zhì)，角、結膜和鼻腔粘膜受外界刺激會引起淚腺反射性分結膜和鼻腔粘膜受外界刺激會引起淚腺反射性分泌。泌。2. 2. 淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分3 3層層v粘蛋白層：含多糖蛋白，結膜杯狀細胞分粘蛋白層：含多糖蛋白，結膜杯狀細胞分泌泌, ,研討顯示角膜上皮和結膜上皮至少可分研討顯示角膜上皮和結膜上皮至少可分泌泌3 3種蛋白，降低外表張力均勻涂布于眼表，種蛋白，降低外表張力均勻涂布于眼表，維持眼表潮濕。維持眼表潮濕。v3.淚膜功能：淚膜功能： v 潮濕及維護角膜和結膜上皮；潮濕及維護角膜和結膜上皮；v 填補上皮間的不規(guī)那么界面，保證角膜填補上皮間的不規(guī)那么界面，保證角膜

5、 的光滑；的光滑；v 經(jīng)過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分的作用抑制微生物生長；經(jīng)過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分的作用抑制微生物生長； v 為角膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。為角膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。v 含有大量的蛋白和細胞因子，含有大量的蛋白和細胞因子，v 調(diào)理角膜和結膜的多種細胞功能。調(diào)理角膜和結膜的多種細胞功能。2022-5-19122022-5-1913干細胞干細胞存在于一切自行更存在于一切自行更新的組織中。是一些壽命長、新的組織中。是一些壽命長、具有強大細胞分裂潛力的細胞，具有強大細胞分裂潛力的細胞，自行繁衍引起細胞和組織的更自行繁衍引起細胞和組織的更新。新。2022-5-1915二、眼表功能單位的完好

6、對維持眼表穩(wěn)定的作用二、眼表功能單位的完好對維持眼表穩(wěn)定的作用 眼表是一個“整體概念，參與維持眼表正常的一切要素，如淚腺、瞼板腺、淚道和眼表上皮組成一個完好的功能單位，調(diào)理著眼表細胞的更新和淚膜的代謝。調(diào)理淚腺、瞼板腺和眼表細胞產(chǎn)生各種細胞因子；淚液潮濕和維護角膜和結膜上皮。當調(diào)理過程的任何環(huán)節(jié)蒙受破壞，均可在臨床上出現(xiàn)病癥和體征。 第二節(jié)第二節(jié) 眼表疾病眼表疾病 納爾遜Nelson 1980年提出眼表疾病ocular surface disease，OSD的概念，泛指損害角、結膜眼表正常構造與功能的疾病。炎癥、外傷、免疫等各種損傷要素均可導致角膜上皮結膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理變

7、化，損害患者視功能。v臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將表現(xiàn)為角膜緣干細胞功能妨礙，這是眼表疾表現(xiàn)為角膜緣干細胞功能妨礙，這是眼表疾病致盲的主要緣由。病致盲的主要緣由。v先天性：先天性無虹膜先天性：先天性無虹膜最常見最常見2022-5-1918后天性：后天性： 眼外表外傷化學傷、熱燒傷、輻射傷眼外表外傷化學傷、熱燒傷、輻射傷 慢性炎癥角結膜炎、角膜緣炎等慢性炎癥角結膜炎、角膜緣炎等 免疫性炎癥免疫性炎癥 Stevens-Johnson綜合征、類天皰綜合征、類天皰瘡瘡 、類風濕性關節(jié)炎等、類風濕性關節(jié)炎等 醫(yī)源性損傷手術或冷凍、藥物醫(yī)源性損傷手術或冷凍、

8、藥物 角膜接觸鏡角膜接觸鏡 眼表腫瘤鱗狀細胞癌眼表腫瘤鱗狀細胞癌堿燒傷角膜炎Stevens-Johnson綜合征佩戴角膜接觸鏡后的角膜堆積物眼瞼鱗狀細胞癌v1、眼表鱗狀上皮化生、眼表鱗狀上皮化生v表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細胞的喪失。結膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細胞的喪失。v病因明確，包括化學傷、病因明確，包括化學傷、Stevens-Johnson綜合癥、眼類天皰瘡等綜合癥、眼類天皰瘡等v主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結膜炎癥，主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結膜炎癥，結膜杯狀細胞消逝又加重淚膜的不穩(wěn)定。結膜杯狀細胞消

9、逝又加重淚膜的不穩(wěn)定。2022-5-1925v2、角膜上皮結膜化、角膜上皮結膜化v表現(xiàn)為結膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，表現(xiàn)為結膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細胞。在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細胞。v臨床上分臨床上分2種：病因明確，損傷呵斥的角膜種：病因明確，損傷呵斥的角膜緣干細胞缺乏；病因不明確，能夠是基質(zhì)微緣干細胞缺乏；病因不明確，能夠是基質(zhì)微環(huán)境異常導致的角膜緣干細胞缺乏。如神經(jīng)麻環(huán)境異常導致的角膜緣干細胞缺乏。如神經(jīng)麻木性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等。木性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等。2022-5-1926v角膜上皮結膜化角膜上皮結膜化v角膜外表

10、或深層新生血管角膜外表或深層新生血管v角膜上皮糜爛，繼續(xù)性角膜潰瘍角膜上皮糜爛，繼續(xù)性角膜潰瘍v眼外表枯燥眼外表枯燥v假性翼狀胬肉構成假性翼狀胬肉構成v常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等2022-5-1927四、眼表疾病的治療原那么四、眼表疾病的治療原那么1提供上皮生長所需的、相對安提供上皮生長所需的、相對安康的基質(zhì)和康的基質(zhì)和基底膜及有活力的基底膜及有活力的上皮干細胞來源上皮干細胞來源2運用藥物減輕炎癥和抑制排斥運用藥物減輕炎癥和抑制排斥反響反響3改善干眼病癥改善干眼病癥2022-5-19282022-5-1930干眼干眼(dryeye)概念概念

11、角結膜枯燥癥又稱為干眼，是指各種緣由角結膜枯燥癥又稱為干眼，是指各種緣由引起的淚液質(zhì)和量或動力學的異常導致引起的淚液質(zhì)和量或動力學的異常導致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和或眼表組織病變特征的多種疾病的或眼表組織病變特征的多種疾病的總稱?？偡Q。2022-5-1931v病因與分類：病因與分類：2019年美國干眼研討小組年美國干眼研討小組v2019年國際干眼病研討年國際干眼病研討會會v淚液生成缺乏型淚液生成缺乏型水樣液缺乏性干眼癥水樣液缺乏性干眼癥ATDvSjgren綜合征所致干眼癥綜合征所致干眼癥SS-ATD)v不伴不伴sjgren綜合征的干眼癥非綜合征的干眼

12、癥非SS-ATD蒸發(fā)過強型干眼癥蒸發(fā)過強型干眼癥MGDv瞼板功能妨礙瞼板功能妨礙v暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥2022-5-1932v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v病癥：干澀、異物感、燒灼感、病癥：干澀、異物感、燒灼感、畏光、眼紅、視物模糊、視力畏光、眼紅、視物模糊、視力動搖、難以名狀的不適、不能動搖、難以名狀的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等耐受有煙塵的環(huán)境等2022-5-1933v 臨床檢查臨床檢查v1. 1. 淚液分泌實驗淚液分泌實驗(Schirmer (Schirmer test)test)v2. 2. 淚膜破裂時間淚膜破裂時間v (break-up time,BUT) (br

13、eak-up time,BUT)v3. 3. 角膜熒光素染色角膜熒光素染色v4. 4. 角、結膜虎紅染色角、結膜虎紅染色2022-5-1934v1.淚液分泌實驗淚液分泌實驗(Schirmertest)vv用用5mm35mm濾紙條，一端濾紙條，一端5mm處折疊彎曲插入結膜囊，處折疊彎曲插入結膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中1/3處。處。測定測定5min時，淚液潮濕的長度，時，淚液潮濕的長度，10mm/5min為低分泌為低分泌，5mm為干眼癥。為干眼癥。2022-5-1935淚液分泌實驗v2.淚膜破裂時間淚膜破裂時間(break-uptime,BUT)v目的：檢查粘目的：檢查粘Pr分

14、泌能否異常，正分泌能否異常，正常為常為1045秒，秒，312moms/L312moms/L可可診診v 斷干眼癥斷干眼癥v2. 2. 淚液乳鐵蛋白含量測定淚液乳鐵蛋白含量測定 v干眼癥時乳鐵蛋白干眼癥時乳鐵蛋白PrPr含量降低，含量降低，6969歲以前歲以前1.04mg/ml1.04mg/ml，7070歲以上歲以上0.85mg/ml0.85mg/ml，可診斷干眼癥，可診斷干眼癥2022-5-1943v3. 3. 淚液溶菌酸含量測定淚液溶菌酸含量測定v 干眼癥時含量下降，沒有特異干眼癥時含量下降，沒有特異性性v4. 4. 淚液羊齒狀物實驗淚液羊齒狀物實驗(TFT)(TFT)v 糖糖PrPr缺乏性干

15、眼癥，不能構成缺乏性干眼癥，不能構成良好的羊齒狀物良好的羊齒狀物2022-5-1944v5.5.淚液去除率檢查淚液去除率檢查(TCR)(TCR)v 了解淚液去除有無延遲了解淚液去除有無延遲v6.6.活檢及印跡細胞學檢查活檢及印跡細胞學檢查v 杯狀細胞密度降低，核杯狀細胞密度降低，核/ /漿漿比比v 上皮細胞磷狀化生，角膜上上皮細胞磷狀化生，角膜上皮結膜化皮結膜化2022-5-1945v診斷診斷v1.1.干眼癥的病癥干眼癥的病癥v2. 2. 淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢的臨床檢v 查證據(jù)查證據(jù)v3. 3. 眼外表上皮細胞的損害眼外表上皮細胞的損害v4. 4. 淚液的浸

16、透壓增高淚液的浸透壓增高2022-5-1946v治療治療v1.水樣液缺乏性干眼癥水樣液缺乏性干眼癥v2.蒸發(fā)過強型蒸發(fā)過強型2022-5-1947v1.水樣液缺乏性干眼癥水樣液缺乏性干眼癥v消除誘因，治療原發(fā)病消除誘因，治療原發(fā)病補充淚液：人工淚液補充淚液：人工淚液v玻璃酸鈉、玻璃酸鈉、1%甲基纖維素甲基纖維素等等2022-5-1948v減少淚液流失減少淚液流失v減少蒸發(fā)減少蒸發(fā)v戴硅膠眼罩戴硅膠眼罩濕房鏡濕房鏡潛水潛水鏡鏡v親水性角膜接觸鏡親水性角膜接觸鏡眼瞼縫合眼瞼縫合v2022-5-1949 減少淚液流失減少淚液流失 淚點封鎖淚點封鎖 a. 暫時性：淚點栓子或硅膠塞暫時性：淚點栓子或硅膠

17、塞 b. 永久性：淚點封鎖術永久性：淚點封鎖術 燒灼、燒灼、 手術切除手術切除v 促進淚液分泌促進淚液分泌v 用于淚腺組織尚有部分功能者用于淚腺組織尚有部分功能者v 新斯的明新斯的明15mg tid15mg tidv 手術治療手術治療v 淚膜重建自體游離頜下腺移淚膜重建自體游離頜下腺移植植v 瞼裂痕合術、人工角膜等瞼裂痕合術、人工角膜等v sjgren sjgrens s 綜合征所致干眼癥綜合征所致干眼癥v 用用0.1%0.1%環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A(CsA)A(CsA)2022-5-1951v2. 2. 蒸發(fā)過濾型：瞼板腺功能妨礙蒸發(fā)過濾型：瞼板腺功能妨礙v 清洗眼瞼清洗眼瞼v 先熱敷先熱敷51

18、0510分，順瞼板腺方分，順瞼板腺方向按摩、向按摩、v 擠壓，然后擦洗瞼緣，去除擠壓，然后擦洗瞼緣，去除睫毛根部油睫毛根部油 v 性泌物、菌落性泌物、菌落v 抗生素：四環(huán)素等抗生素：四環(huán)素等v 部分藥物治療部分藥物治療v 抗生素、激素類及人工淚液抗生素、激素類及人工淚液2022-5-1952概念概念視頻終端綜合征視頻終端綜合征VDT ：是指由于長時間在視頻終端：是指由于長時間在視頻終端前操作或從事計算機相關任務引起的一組無特征的病癥，前操作或從事計算機相關任務引起的一組無特征的病癥，包括神經(jīng)衰弱綜合征頭痛、頭暈、額頭壓迫感、惡心、包括神經(jīng)衰弱綜合征頭痛、頭暈、額頭壓迫感、惡心、失眠或惡夢，記憶力減退，脫發(fā)等、肩頸腕綜合征麻失眠或惡夢，記憶力減退，脫發(fā)等、肩頸腕綜合征麻木、覺得異常及震顫，有壓痛以及腰背部酸痛不適、眼木、覺得異常及震顫，有壓痛以及腰背部酸痛不適、眼部病癥視疲勞、干眼癥、眼部發(fā)癢、燒灼異物感、視物部病癥視疲勞、干眼癥、眼部發(fā)癢、燒灼異物感、視物模糊、視力下降、眼部脹痛、眼眶痛等以及食欲減退、模糊、視力下降、眼部脹痛、眼眶痛等以及食欲減退、便秘、抵抗力下