1、非放射學(xué)中軸脊柱關(guān)節(jié)炎來源、演變及治療進展AS的早期診斷為何如此困難？炎性腰背痛太常見，難以鑒別病初癥狀輕，不典型，發(fā)作性缺乏血清學(xué)標記缺乏?？漆t(yī)生（風(fēng)濕與影像學(xué)）組織活檢難確診難 1984年紐約標準依靠X線檢測的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，而不是導(dǎo)致該結(jié)構(gòu)破壞的炎癥中華內(nèi)科在線閱讀 SpA的疾病特征Baeten D et al. Arthritis Rheum. 2013;65(1):12-20.炎癥脊柱骶髂關(guān)節(jié)外周關(guān)節(jié)(尤下肢大關(guān)節(jié))關(guān)節(jié)外(眼、胃腸、皮膚)結(jié)構(gòu)破壞間質(zhì)重塑新骨形成骨侵蝕(非主導(dǎo))中軸型SpA分類標準的歷史演變AS的改良的改良紐約標準紐約標準1984必須：骶髂關(guān)節(jié)炎 (X線)加上下列

2、任1項： 炎癥性下背痛/晨僵3個月 腰椎活動受限 胸擴受限SpA的Amor分類標準1990在癥狀、X線、遺傳學(xué)背景、對NSAIDs反應(yīng)這4個方面12分項共23分中獲得6分ESSG標準1991必須：炎癥性背痛或滑膜炎加上下列任1項： 起止點炎 家族史 銀屑病、CD或UC 前驅(qū)感染 臀痛 骶髂關(guān)節(jié)炎 (X線)中軸型SpA的ASAS標準2009結(jié)合Amor和ESSG標準 均覆蓋均覆蓋SpA整個疾病譜整個疾病譜 均包含骶髂關(guān)節(jié)炎均包含骶髂關(guān)節(jié)炎 (X線線)，但并非必須，但并非必須SpA與AS的關(guān)系新的ASAS指南將脊柱關(guān)節(jié)炎分為2大類Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis.

3、2009;68(6):777-83.2009ASAS中軸SpA分類標準腰背痛3個月以上, 起病年齡13年(n=88)36年(n=88)69年(n=31)912年(n=69)12年(n=139)患者（%）背痛持續(xù)時間確診axSpA可能SpA非SpA 共522例轉(zhuǎn)診至早期SpA門診的患者 轉(zhuǎn)診原則：慢性背痛（持續(xù)3個月）且背痛發(fā)生45歲的患者，若患者滿足下列任一項：炎性背痛；HLA-B27陽性；影像學(xué)證實骶髂關(guān)節(jié)炎nr-axSpA的疾病負擔(dān)與AS相當443.94.23.66.36.56.301234567所有ASAS5年 nraSpAASnraSpAASnraSpAnraSpABASDAI (0-

4、10) GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel為RCT 入組標準對疾病活動度有要求GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14Haibel5nr-axSpA的疼痛水平與AS相當54.84.84.740246所有AS AS5年 nraSpAASnraSpA疼痛總分VAS (0-10) 6.56.902468ASnraSpA背痛總分VAS (0-10) GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS和ABILITY-1為臨床RCTGESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14NSAIDs和抗TNF-生物制劑是治療axSpA的主要藥

5、物NSAIDs抗TNF-生物制劑 傳統(tǒng)DMARDs或其它生物制劑尚未被證實對axSpA有效對于axSpA早期干預(yù)，我們關(guān)注以下幾點Sieper J, Braun J. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42.早期干預(yù)是否能夠提高臨床有效率？早期干預(yù)是否能夠改善停藥后復(fù)發(fā)？早期干預(yù)是否能夠預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷？axSpA患者越早接受生物制劑治療，臨床療效越好73583102040608020年達到BASDAI50或ASAS40的患者 (n=99, %)癥狀持續(xù)時間生物制劑治療AS的反應(yīng)率隨病程延長而降4831051015202530354045505年5年達

6、到BASDAI50或ASAS40的患者 (n=91, %)癥狀持續(xù)時間nr-axSpA病程越短，生物制劑療效越好早期axSpA停藥后復(fù)發(fā)率比長病程患者低6077849510002040608010015個月2.9年78年10年停藥后復(fù)發(fā)率 (%)多項抗TNF-生物制劑研究間比較顯示：axSpA癥狀持續(xù)越長，停藥后的復(fù)發(fā)率越高Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.指南制定小組全體一致同意：所有AS的治療推薦同樣適用于中軸脊柱關(guān)節(jié)炎(包括nr-axSpA)證據(jù)顯示：TNF-拮抗劑治療早期疾病(nr-axSpA)的療效至少相同、甚至很有可能

7、更優(yōu)(于AS)2010年年ASAS-EULAR指南：指南：所有所有AS的治療推薦同樣適用于的治療推薦同樣適用于nr-axSpA依那西普50mg/周*安慰劑*隨機分組依那西普50mg/周* 篩選 基線 第一階段（雙盲期）第二階段（開放期）安全性*患者繼續(xù)接受穩(wěn)定劑量NSAIDsDougados M, et al.ACR2013.ID:1516.依那西普治療放射學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)炎依那西普治療放射學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)炎18年齡50歲符合ASAS-axSpA分類標準（2009）3個月病程5年BASDAI4并且2種NSAIDs治療失敗Dougados M, et al.ACR2013.ID:1516.主要納入標

8、準主要納入標準Dougados M, et al.ACR2013.ID:1516.依那西普明顯促進患者臨床緩解依那西普明顯促進患者臨床緩解18.125.739.140.042.958.16.57.320.217.439.047.00 10 20 30 40 50 60 70 048121624ASDAS低活動度低活動度 %ASDAS低活動度低活動度ETN/ETNPBO/ETN17.124.837.143.859.162.95.611.022.023.945.050.00 10 20 30 40 50 60 70 048121624BASDAI50 %BASDAI50ETN/ETNPBO/ETN

9、雙盲期開放期雙盲期開放期 *結(jié)結(jié) 果果雙盲期，依那西普治療組較安慰劑組達到雙盲期，依那西普治療組較安慰劑組達到ASDAS低活動度和低活動度和BASDAI50的患者比例明顯增加。開放期，達到的患者比例明顯增加。開放期，達到ASDAS低活動度和低活動度和BASDAI50的患的患者比例無明顯組間差異。者比例無明顯組間差異。 * P0.05; P0.01; P0.001。Dougados M, et al.ACR2013.ID:1516.依那西普明顯降低疾病活動度依那西普明顯降低疾病活動度患者 %雙盲期（12周）開放期（12-24周）ETN 50mg/w n=111PBO n=113ETN 50mg/

10、w ETN 50mg/w n=102PBO ETN 50mg/w n=106任一不良事件63（56.8）51(45.1)35(34.3)53(50.0)嚴重不良事件2（1.8）2（1.8）01(0.9)不良事件導(dǎo)致中斷試驗3（2.7)1(0.9)01(0.9)感染11(9.9)10(8.8)12(11.8)13(12.3)嚴重感染01(0.9)00結(jié)論：1. 主要不良事件為注射部位不良反應(yīng)。2. 沒有嚴重性感染、結(jié)核、機會性感染、炎癥性腸病、腫瘤或死亡等。3. 沒有新發(fā)葡萄膜炎病例。Dougados M, et al.ACR2013.ID:1516.依那西普安全性良好依那西普安全性良好基線變化

11、（標準誤）基線變化（標準誤）雙盲期（雙盲期（12周）周）開放期（開放期（12-24周）周）ETN 50mg/wPBOP值值ETN 50mg/wETN 50mg/wPBOETN 50mg/wASDAS-hsCRP-1.1（0.1）-0.5(0.1)0.001-1.5(0.1)-1.6(0.1)BASDAI（0-10）-2.0（0.3）-1.3(0.3)0.019-2.9(0.2)-3.3(0.2)背痛背痛（0-10cm VAS）-2.0（0.3）-1.1(0.3)0.006-2.8(0.3)-2.9(0.2)BASFI（0-10cm VAS）-1.4（0.2）-0.8(0.2)0.016-1.9

12、(0.2)-1.9(0.2)BASMI（0-10）-0.3(0.2)-0.3(0.1)0.687-0.5(0.1)-0.3(0.1)hsCRPmg/L-3.0(1.1)0.1(1.0)0.004-4.6(1.1)-4.6(1.0)SPARCC MRI骶髂關(guān)節(jié)評分骶髂關(guān)節(jié)評分（0-72）-3.8(0.7)-0.8(0.6)0.001SPARCC MRI脊柱關(guān)節(jié)評分脊柱關(guān)節(jié)評分（0-108）-2.1(0.5)-1.2(0.5)0.041Dougados M, et al.ACR2013.ID:1516.依那西普治療依那西普治療12周后周后MRI骶髂骶髂關(guān)節(jié)炎癥明顯改善關(guān)節(jié)炎癥明顯改善 TNF拮抗劑

13、聯(lián)合NSAIDs治療方案明顯降低了NSAID治療失敗的患者以及NSAID初治患者的疾病活動度 明顯改善MRI骶髂關(guān)節(jié)炎癥 安全性良好小小 結(jié)結(jié) 目的： 依那西普治療早期（5年）中軸SpA患者2年, 評估MRI活動性炎癥的變化 納入條件 基線MRI存在活動性骶髂關(guān)節(jié)炎和/或脊柱關(guān)節(jié)炎; 基線、48周和108周有完整MRI數(shù)據(jù)Song IH, et al. EULAR 2013. Present ID: FRI0423.ESTHER研究背景研究背景SSZ(n=36)ETN(n=40)ETN篩選&隨機分組048108ETN:依那西普Song IH, et al. EULAR 2013. Presen

14、t ID: FRI0423.周雙盲期開放期試驗設(shè)計試驗設(shè)計78%30.8%87%0%20%40%60%80%100%基線-4848-108基線-108MRI：脊柱炎癥消退MRI：骶髂關(guān)節(jié)炎癥消退73%29.7%71.2%0%20%40%60%80%100%基線-4848-108基線-108炎癥消退百分比（%）炎癥消退百分比（%）Song IH, et al. EULAR 2013. Present ID: FRI0423.ETN治療治療2年年nr-axSpA患者炎癥消退患者炎癥消退4%7.4%2.7%0%2%4%6%8%10%基線-4848-108基線-1081.9%0.4%2.4%0%2%4

15、%6%8%10%基線-4848-108基線-108MRI：脊柱新炎癥MRI：骶髂關(guān)節(jié)新炎癥新炎癥發(fā)生百分比（%）新炎癥發(fā)生百分比（%）Song IH, et al. EULAR 2013. Present ID: FRI0423.ETN治療治療2年早期年早期nr-axSpA新新發(fā)發(fā)MRI炎癥損傷不到炎癥損傷不到3%0.9%00%1%2%3%基線-108（脊柱關(guān)節(jié)） 48-108（骶髂關(guān)節(jié)）新炎癥發(fā)生百分比（%）Song IH, et al. EULAR 2013. Present ID: FRI0423.ETN治療治療2年，基線年，基線MRI無炎癥無炎癥患者新發(fā)炎癥不到患者新發(fā)炎癥不到1%依那

16、西普有效抑制炎癥, 治療早期nr-axSpA的2年間極少新發(fā)炎癥損傷Song IH, et al. EULAR 2013. Present ID: FRI0423.小小 結(jié)結(jié)謝 謝！AS的早期診斷為何如此困難？炎性腰背痛太常見，難以鑒別病初癥狀輕，不典型，發(fā)作性缺乏血清學(xué)標記缺乏?？漆t(yī)生（風(fēng)濕與影像學(xué)）組織活檢難新的ASAS指南將脊柱關(guān)節(jié)炎分為2大類Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-83.axSpA患者越早接受生物制劑治療，臨床療效越好73583102040608020年達到BASDAI50或ASAS40的患者 (n=99, %)

17、癥狀持續(xù)時間生物制劑治療AS的反應(yīng)率隨病程延長而降4831051015202530354045505年5年達到BASDAI50或ASAS40的患者 (n=91, %)癥狀持續(xù)時間nr-axSpA病程越短，生物制劑療效越好患者 %雙盲期（12周）開放期（12-24周）ETN 50mg/w n=111PBO n=113ETN 50mg/w ETN 50mg/w n=102PBO ETN 50mg/w n=106任一不良事件63（56.8）51(45.1)35(34.3)53(50.0)嚴重不良事件2（1.8）2（1.8）01(0.9)不良事件導(dǎo)致中斷試驗3（2.7)1(0.9)01(0.9)感染1

18、1(9.9)10(8.8)12(11.8)13(12.3)嚴重感染01(0.9)00結(jié)論：1. 主要不良事件為注射部位不良反應(yīng)。2. 沒有嚴重性感染、結(jié)核、機會性感染、炎癥性腸病、腫瘤或死亡等。3. 沒有新發(fā)葡萄膜炎病例。Dougados M, et al.ACR2013.ID:1516.依那西普安全性良好依那西普安全性良好基線變化（標準誤）基線變化（標準誤）雙盲期（雙盲期（12周）周）開放期（開放期（12-24周）周）ETN 50mg/wPBOP值值ETN 50mg/wETN 50mg/wPBOETN 50mg/wASDAS-hsCRP-1.1（0.1）-0.5(0.1)0.001-1.5(0.1)-1.6(0.1)BASDAI（0-10）-2.0（0.3）-1.3(0.3)0.019-2.9(0.2)-3.3(0.2)背痛背痛（0-10cm VAS）-2.0（0.3）-1.1(0.3)0.006-2.8(0.3)-2.9(0.2)BASFI（0-10cm VAS）-1.4（0.2）-0.8(0.2)0.016-1.9(0.2)-1.9(0.2)BASMI（0-10）-0.3(0.2)-0.3(0.1)0.687-0.5(0.1)-0.3(0.1)hsCRPmg/L-3.0(1.1)0