1、CRTCRT研究研究(ynji)(ynji)的時代變遷的時代變遷早期研究結(jié)果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量中期研究結(jié)果表明CRT可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)和降低(jingd)死亡率近期研究主要集中在擴(kuò)大CRT適應(yīng)證：輕微或無癥狀患者心房顫動窄QRS波時限中-重度心衰患者普通起搏治療升級第1頁/共33頁第一頁，共34頁。CRT治療治療(zhlio)的焦點(diǎn)的焦點(diǎn) 心電激動 機(jī)械活動(hu dng) 心臟同步 力和血流 MV反流 心臟功能 運(yùn)動能力 生活質(zhì)量 HF住院 死亡情況nonresponder30%如何提高(t go)CRT的療效？電學(xué) or 機(jī)械學(xué)同步?第2頁/共33頁第二頁，

2、共34頁。從指南從指南(zhnn)(zhnn)看看CRTCRT植入適應(yīng)證植入適應(yīng)證2002年年ACC/AHA/NASPE的的CRT適應(yīng)證適應(yīng)證(IIa)充血性心力衰竭患者充血性心力衰竭患者NYHA分級分級(fn j)III IV級級伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS130msLVEDD55mmLVEF55mm竇性節(jié)律竇性節(jié)律寬寬QRS波波 ( 120 ms)第4頁/共33頁第四頁，共34頁。QRS波群的寬度波群的寬度(kund)與死亡率與死亡率 LBBB的患者(hunzh)心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者(hunzh)的1.5倍 與QRS波時限150ms的患者(hunzh)相比，

3、QRS波時限150ms的患者(hunzh)具有更高的心源性死亡率(31.3 vs. 9.5)第5頁/共33頁第五頁，共34頁。InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善(gishn)心功能降低(jingd)死亡率薈萃(hucu)分析 + COMPANION + CARE-HFQRS波增寬在CRT治療評價中的意義已被證實(shí)第6頁/共33頁第六頁，共34頁。并非所有(suyu)的QRS波增寬都有意義！RBBB患者(hunzh)CRT應(yīng)答比例明顯降低Wohklu A, et al. Heart Rhythm 2009; 6(1

4、0)第7頁/共33頁第七頁，共34頁。Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993RBBB合并左半支阻滯患者(hunzh)CRT應(yīng)答比例增高第8頁/共33頁第八頁，共34頁。Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993RBBB合并左半支阻滯患者CRT應(yīng)答(yngd)比例增高第9頁/共33頁第九頁，共34頁。l 入選標(biāo)準(zhǔn)l 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級III級l LVEF35l QRS時限130ms 且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步l 滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)(zhbio)：l S

5、PWMD(間隔-后壁運(yùn)動時間差)130ms或IVD（室間運(yùn)動延遲）65msl Ts（間隔側(cè)壁）或Ts（前間隔后壁） 65msl RethinQ研究研究(ynji)N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 窄QRS患者的CRT治療第10頁/共33頁第十頁，共34頁。 研究結(jié)果 峰值(fn zh)耗氧量在CRT組與對照組患者間無顯著性差異（46% Vs 41%，p=0.63） 亞組分析 QRS時間120 ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02） QRS時間120 ms的患者亞組最大耗氧量無顯著增加 RethinQ研究研究(ynji)第11頁/共

6、33頁第十一頁，共34頁。結(jié)論(jiln)CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益RethinQ研究研究(ynji)第12頁/共33頁第十二頁，共34頁。研究缺陷隨訪時間太短（僅6個月），未納入評價一項(xiàng)治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)“死亡率”這一終點(diǎn)峰值氧耗量等是主觀指標(biāo)，能否確切評價CRT療效尚存爭議。 超聲技術(shù)評價不同步尚不成熟，不是準(zhǔn)確評價同步性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不能準(zhǔn)確界定CRT治療適應(yīng)人群的研究，其研究結(jié)果(ji gu)存在疑問 RethinQ研究研究(ynji)N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 第13頁/共33

7、頁第十三頁，共34頁。寬QRS波心衰患者約有30%40%不存在(cnzi)左室內(nèi)不同步，而QRS波不寬的患者約有1/3存在(cnzi)心臟機(jī)械不同步。糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!電學(xué)同步(tngb)可以預(yù)測機(jī)械學(xué)同步(tngb)嗎？第14頁/共33頁第十四頁，共34頁。心臟失同步(tngb)分為心電失同步(tngb)和機(jī)械失同步(tngb)心臟除了耦聯(lián)和脫耦聯(lián)外，還存在著電與機(jī)械活動的延遲耦聯(lián)正常時電與機(jī)械活動有序的耦聯(lián)，電活動在前，機(jī)械活動緊跟其后，兩者間的耦聯(lián)間期為4060 ms。延遲耦聯(lián)是指病態(tài)心肌電和機(jī)械活動的耦聯(lián)間期超過了60 ms，因而心肌各部分電活動可能(knng)處于同步

8、狀態(tài)，除極形成的QRS波時限正常，但延遲耦聯(lián)的機(jī)械活動可能(knng)病理性延遲，引起階段不同心肌的收縮延遲和不同步。第15頁/共33頁第十五頁，共34頁。第16頁/共33頁第十六頁，共34頁。Chung E, et al. Circulation. 2008;117:2608第17頁/共33頁第十七頁，共34頁。PROSPECT研究研究(ynji)l入選入選(rxun)(rxun)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（498498例）例）l最佳藥物治療基礎(chǔ)上最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHANYHA心功能分級心功能分級IIIIII級及以下級及以下lLVEF35LVEF35lQRSQRS時限時限130ms 130ms l Ch

9、ung et al Circulation 2008;117:2608 第18頁/共33頁第十八頁，共34頁。F第19頁/共33頁第十九頁，共34頁。FTS-peak （中段快速射血時間）FTs-onset （中段收縮達(dá)峰時間）F第20頁/共33頁第二十頁，共34頁。第21頁/共33頁第二十一頁，共34頁。l結(jié)論結(jié)論l用來評價心室非同步的超聲指標(biāo)不能預(yù)測用來評價心室非同步的超聲指標(biāo)不能預(yù)測CRTCRT的預(yù)后的預(yù)后l目前臨床目前臨床(ln chun(ln chun) )標(biāo)準(zhǔn)包括心電圖是篩選標(biāo)準(zhǔn)包括心電圖是篩選CRTCRT患者患者的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) l 第22頁/共33頁第二十二頁，共34頁。van B

10、ommel RJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2470心衰病因心衰病因(bngyn)：是否缺血性：是否缺血性更為顯著的機(jī)械更為顯著的機(jī)械(jxi)不同步：不同步：IVMD、Ts（latera-septal）第23頁/共33頁第二十三頁，共34頁。Shi H, et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 677400ms420ms280ms450ms第24頁/共33頁第二十四頁，共34頁。影像學(xué)評價(pngji)左室壁運(yùn)動異常評價評價(pngji)內(nèi)容內(nèi)容 收縮活動減弱收縮活動減弱 左室是否存在瘢痕或梗死心肌左室是否存在瘢

11、痕或梗死心?。ㄖ鲃舆\(yùn)動或被動運(yùn)動）（主動運(yùn)動或被動運(yùn)動） 左室壁有無機(jī)械左室壁有無機(jī)械(jxi)不同步不同步評價方法評價方法 超聲心動圖超聲心動圖 磁共振成像磁共振成像 核素顯像核素顯像其他影像學(xué)評價方法第25頁/共33頁第二十五頁，共34頁。MRI評價評價(pngji)瘢痕心肌瘢痕心肌A：側(cè)壁、下壁以及：側(cè)壁、下壁以及(yj)間隔間隔的透壁性瘢痕的透壁性瘢痕B：心內(nèi)膜下瘢痕：心內(nèi)膜下瘢痕(bn hn)形成（下壁）形成（下壁）Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 第26頁/共33頁第二十六頁，共34頁。術(shù)前心肌疤痕術(shù)前心肌疤痕(b hn

12、)(b hn)負(fù)荷對負(fù)荷對CRTCRT療療效的影響效的影響B(tài)leeker E，et al. Circulation 2006;113;969后側(cè)壁的透壁性瘢痕組織以及基礎(chǔ)狀態(tài)下左室不同步后側(cè)壁的透壁性瘢痕組織以及基礎(chǔ)狀態(tài)下左室不同步(tngb)對對CRT療效的影響療效的影響第27頁/共33頁第二十七頁，共34頁。術(shù)前心肌疤痕術(shù)前心肌疤痕(b hn)(b hn)負(fù)荷對負(fù)荷對CRTCRT療效的影響療效的影響術(shù)前瘢痕組織術(shù)前瘢痕組織(zzh)負(fù)荷與負(fù)荷與CRT術(shù)后術(shù)后LVESV的改善程度呈的改善程度呈線性相關(guān)線性相關(guān)Ypenburg C, et al. Am J Cardiol 2007;99:65

13、7MRI術(shù)前評價左室術(shù)前評價左室瘢痕組織情況對瘢痕組織情況對CRT療效的判斷療效的判斷(pndun)具有重具有重要意義要意義第28頁/共33頁第二十八頁，共34頁。SPECT評價心肌評價心肌(xnj)瘢痕瘢痕缺血性心衰的患者中，總體瘢痕負(fù)荷(fh)越多、瘢痕心肌節(jié)段越多、左室電極附近瘢痕密度越高，則CRT的療效越差。Adelstein EC. Am Heart J. 2007; 153: 105-12第29頁/共33頁第二十九頁，共34頁。多種評價技術(shù)的綜合多種評價技術(shù)的綜合(zngh)應(yīng)用應(yīng)用Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 綜合

14、評價：綜合評價：最晚激動位置最晚激動位置(斑點(diǎn)斑點(diǎn)(bndin)追蹤追蹤)心肌瘢痕位置心肌瘢痕位置（MRI）靜脈解剖重建靜脈解剖重建（CT）Sanderson JE et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1960第30頁/共33頁第三十頁，共34頁。小 結(jié)QRS波時限是目前選擇CRT候選患者唯一有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指標(biāo)；但是在觀察時限的同時還要注意QRS增寬的類型，右束支阻滯圖形無應(yīng)答比例增加超聲心動圖、TDI等目前仍存爭議，尚無法(wf)依賴其進(jìn)行應(yīng)答的預(yù)測。（重復(fù)性不好，同一患者不同時間、不同患者、不同病種、不同操作者、不同儀器之間，都存在不同程度的差異）。新的超聲評價方法可能成為希望。QRS波時限不可能全面反映問題的本質(zhì)。 未來幾種方法綜合進(jìn)行電學(xué)和機(jī)械學(xué)的評價將為主要方向第31頁/共33頁第三十一頁，共34頁。Thanks for your attention!第32頁/共33頁第三十二頁，共34頁。感謝您的觀看(gunkn)！第33頁/共33頁第三十三頁，共34頁。NoImag