1、會(huì)計(jì)學(xué)1NCCN新指南解讀及新指南解讀及NSCLC規(guī)范化治療規(guī)范化治療第1頁(yè)/共40頁(yè)第2頁(yè)/共40頁(yè)Li TH, et al. J Clin Oncol 2013; 31:1039-1049.第3頁(yè)/共40頁(yè)Vari S, et al. Expert Opin Drug Discov 2013; 8(11):1381-1397.分子靶點(diǎn)藥物EGFR一代：厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺岫喊⒎ㄌ婺崛篊O-1686, AZD9291ALK一代：克唑替尼二代：AlectinibMetTivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab)Cabozantinib(XL18

2、4)FGFR1Nintedanib, XL999HER-2阿法替尼RET/ROS融合基因克唑替尼, AP 26113, ASP 3026RAS/MAPK通路Trametinib(GSK1120212), PimastertibRefametinib, TAK733PI3K/PTEN/AKTBEZ235, XL-765PD-1/PDL-1Nivolumab,MPDL3280AHSP 90 .Ganetespib第4頁(yè)/共40頁(yè)Johnson BE, et al, 2013 ASCO Abstract 8019.中位生存時(shí)間 (年)伴驅(qū)動(dòng)突變沒(méi)有接受靶向治療的患者(n=313)伴某種驅(qū)動(dòng)突變接受靶

3、向治療的患者(n=264)不伴驅(qū)動(dòng)突變的患者 (n=361)P0.0001結(jié)論：在伴有已確定驅(qū)動(dòng)突變的患者中，接受靶向治療者的生存時(shí)間較未接受靶向治療者長(zhǎng)多重基因組檢測(cè)有助于臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)幕颊哌M(jìn)行靶向治療和臨床研究第5頁(yè)/共40頁(yè)不再局限于腺癌大細(xì)胞癌，鱗癌患者也被推薦進(jìn)行EGFR和ALK檢測(cè)，后續(xù)治療依據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行第6頁(yè)/共40頁(yè)第7頁(yè)/共40頁(yè)EGFR敏感突變新添加exon20(S768I)，目前指南推薦的EGFR敏感突變包括19缺失和21外顯子（L858R,L861),外顯子18（G719X，G719），20(S768I)突變 .2014V4版本第8頁(yè)/共40頁(yè)回顧性分析166例E

4、GFR罕見(jiàn)突變NSCLC34例接受厄羅替尼，150mg qd127例接受吉非替尼，250mg qd483例EGFR敏感突變的NSCLC接受EGFR-TKI治療作為對(duì)照ORRDCRPFSOSG719X/L861Q/S768I (n=161)40.5%75.8%7.7m17.2mL858R mutation (n=253)67.6%95.7%10.4m27.8mExon 19 deletions (n=223)64.5%94.6%14.1m無(wú)論P(yáng)FS,ORR或OS，EGFR-TKI治療單一罕見(jiàn)敏感突變G719X/L861Q/S768I的療效都不及常見(jiàn)EGFR敏感突變del19和L858R的療效。C

5、.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD.第9頁(yè)/共40頁(yè)Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010Zhou et al ESMO 2010, Rossell et al Lancet Oncology 2012, Yang JC et al ASCO 2012研究 RR 中位PFS IPASS 71.2% vs 47.3% 9.8 vs 6.4 月 First-SIGNAL 84.6% vs 37.5%

6、 8.4 vs 6.7 月 WJTOG 3405 62.1% vs 32.2% 9.6 vs 6.6月 NEJGSG002 73.7% vs 30.7% 10.8 vs 5.4 月 OPTIMAL 83% vs 36% 13.1 vs 4.6 月 EURTAC 58% vs 15% 9.7 vs 5.2 月 LUX-LUNG 3 61% vs 22% 11.1 vs 6.9 月 LUX-LUNG 6 67% vs 23%11.0 vs5.6 月對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性患者，TKI在緩解率及PFS上顯著優(yōu)于化療對(duì)于EGFR基因突變陽(yáng)性患者TKI化療TKI化療緩解率無(wú)進(jìn)展生存約70%約30%10-11

7、個(gè)月5-6個(gè)月第10頁(yè)/共40頁(yè)第一代EGFR-TIK治療各種突變亞組組間療效對(duì)比阿法替尼治療特定罕見(jiàn)EGFR突變的療效對(duì)比C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD Yang JC, et al. 2013 WCLC O03.05 .第11頁(yè)/共40頁(yè)第12頁(yè)/共40頁(yè)第13頁(yè)/共40頁(yè)輔助和新輔助沒(méi)有大的更新，依然是化療的天下。2014年RADIANT研究未證實(shí)厄洛替尼在EGFR陽(yáng)性（ICH/FISH）患者中的輔助獲益。期待CTONG1104（ADJUVANT)研究吉非替尼在EGFR突變指導(dǎo)下的輔助治療結(jié)果。第14頁(yè)/共40頁(yè)第15頁(yè)/共40頁(yè)手術(shù)治療

8、原則：解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM 分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。 原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）傳統(tǒng)的外科手術(shù) 經(jīng)選的經(jīng)選的 局限性的孤立轉(zhuǎn)移灶可能合適于更為積極的局部治療局限性的孤立轉(zhuǎn)移灶可能合適于更為積極的局部治療 2015v3NCCN微創(chuàng)手術(shù) 2015V3加入機(jī)器人加入機(jī)器人 輔助手術(shù)方法輔助手術(shù)方法第16頁(yè)/共40頁(yè)第17頁(yè)/共40頁(yè)第18頁(yè)/共40頁(yè)治療EGFR敏感突變的NSCLCALK

9、陽(yáng)性的NSCLCEGFR/ALK野生型或突變狀況未知的腺癌、大細(xì)胞、NSCLC-NOS第19頁(yè)/共40頁(yè)八項(xiàng)研究共同證實(shí)目前發(fā)表的EGFR TKI用于NSCLC EGFR突變陽(yáng)性患者一線治療的八個(gè)大型的III期臨床研究，均一致性地顯示了EGFR-TKI在EGFR Mut+ 患者中顯著的PFS、QoL和耐受性的獲益使得其應(yīng)該作為晚期EGFR Mut+ 患者一線治療的推薦Stravodimou A, Peters S. TJOP 2013; 1:63-71.第20頁(yè)/共40頁(yè)一線化療前檢測(cè)出EGFR (+), 應(yīng)用TKI治療 一線化療期間檢測(cè)出EGFR (+), 應(yīng)終止或完成化療后開(kāi)始TKI治療；

10、或在現(xiàn)有化療的基礎(chǔ)上加EGFR-TKI 第21頁(yè)/共40頁(yè)2014V4版本NSCL-19腺癌NSCL-20鱗癌第22頁(yè)/共40頁(yè)治療EGFR敏感突變的NSCLCALK陽(yáng)性的NSCLCEGFR/ALK野生型或突變狀況未知的腺癌、大細(xì)胞、NSCLC-NOS第23頁(yè)/共40頁(yè)不同的驅(qū)動(dòng)基因不同的患者預(yù)后不同的治療方法不同的臨床&病理特征ALK融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌已成為NSCLC特定的亞型Shaw AT, et al. J Clin Oncol, 2009;27(26):4247-53第24頁(yè)/共40頁(yè)研究N (ALK+)患者類(lèi)型ORR (%)DOR (月)PFS（月） HR PFSPROFILE

11、10011149一線或經(jīng)治患者 60.812.29.7-PROFILE100523901經(jīng)治患者60（成熟數(shù)據(jù)） 10.5（成熟數(shù)據(jù)） 8.1（成熟數(shù)據(jù)） -PROFILE10074347經(jīng)治患者65.3 vs 19.5-7.7vs3.00.49PROFILE10145343一線患者74 vs 4512.3 vs 5.710.9vs7.00.451Camidge DR.,et al., Lancet Oncol, 2012, 13: 1011-1019. 2 Kim et al., ESMO 2012; Abstract 1230PD3Blackhall, et al., ESMO 2012;

12、 Abstract 1231PD4 Shaw et al., ESMO 2012; Abstract LBA1_PR5 Mok T, et al., Poster presented at ASCO 2014 (Abstract 8002）第25頁(yè)/共40頁(yè)克唑替尼一線治療克唑替尼一線治療ALK(+)ALK(+)患者證據(jù)級(jí)別上調(diào)從患者證據(jù)級(jí)別上調(diào)從2A2A到到1 1第26頁(yè)/共40頁(yè)ALK重排陽(yáng)性患者的治療策略與EGFR突變保持一致一線治療前檢測(cè)出ALK(+), 應(yīng)用克唑替尼治療一線化療期間檢測(cè)出ALK(+), 應(yīng)終止或完成化療后開(kāi)始克唑替尼治療第27頁(yè)/共40頁(yè)2014v42014v4版本版

13、本NSCL-20鱗癌NSCL-19腺癌第28頁(yè)/共40頁(yè)治療EGFR敏感突變的NSCLCALK陽(yáng)性的NSCLCEGFR/ALK野生型或突變狀況未知的腺癌、大細(xì)胞、NSCLC-NOS第29頁(yè)/共40頁(yè) PS0-1含鉑雙藥化療(1類(lèi)證據(jù))或貝伐單抗+化療PS2 化療PS3-4 最佳支持治療第30頁(yè)/共40頁(yè)一線仍以化療為主，但在PS0-1分患者中，西妥西單抗聯(lián)合化療從一線治療選擇中被刪除2014v4版本第31頁(yè)/共40頁(yè)Ramucirumab+多西紫杉醇加入二線治療選擇第32頁(yè)/共40頁(yè)Garon EB,et al. Lancet 2014; 384: 66573第33頁(yè)/共40頁(yè)被刪除西妥西單抗被從系統(tǒng)治療選擇中刪除， Ramucirumab被加入第34頁(yè)/共40頁(yè)第35頁(yè)/共40頁(yè)門(mén)診擬診肺癌患者肺癌相關(guān)標(biāo)記物檢影像學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查明確診斷與TNM分期排除診斷可切除不可切除可切除性評(píng)估以手術(shù)為主的綜合治療以放化療為主的綜合治療隨訪復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移繼續(xù)隨訪原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版） 第36頁(yè)/共40頁(yè)晚期NSCLC鱗癌腺癌、大細(xì)胞癌和組織學(xué)類(lèi)型不明確型NSCLC需進(jìn)行EGFR突變和ALK檢測(cè)EGFR突變陽(yáng)性不分組織學(xué)類(lèi)型都建議進(jìn)行進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)ALK陽(yáng)性EGFR突變ALK陰性或未知NCCN Guidelines Version