1、肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療江西醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院江西醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院蔣筱強(qiáng)蔣筱強(qiáng)肝肝 炎炎肝硬化門脈高壓癥發(fā)病大國(guó)肝硬化門脈高壓癥發(fā)病大國(guó)血吸蟲病血吸蟲病每年新發(fā)病例數(shù)每年新發(fā)病例數(shù)10萬至少有一半發(fā)生門脈高壓萬至少有一半發(fā)生門脈高壓 冷希圣：中華普通外科雜志冷希圣：中華普通外科雜志2002.3:133 我國(guó)門脈高壓外科治療水平取得令人我國(guó)門脈高壓外科治療水平取得令人矚目成就，首次出血病死率由上世紀(jì)矚目成就，首次出血病死率由上世紀(jì)50年年代的代的60%降至降至20%以下，擇期手術(shù)死亡率以下，擇期手術(shù)死亡率在在5%以下，臨床治療已達(dá)世界先進(jìn)水平。以下，臨床治療已達(dá)

2、世界先進(jìn)水平。冷希圣、黃筵庭：中華外科雜志冷希圣、黃筵庭：中華外科雜志1999.37(10):8527 門脈高壓手術(shù)開展很早，術(shù)式門脈高壓手術(shù)開展很早，術(shù)式很多，效果并不十分滿意，一百多很多，效果并不十分滿意，一百多年來，無數(shù)前輩前赴后繼，幾度輪年來，無數(shù)前輩前赴后繼，幾度輪回，幾經(jīng)周折，仍是臨床外科一大回，幾經(jīng)周折，仍是臨床外科一大難題。難題。 有人認(rèn)為，門脈高壓手術(shù)有有人認(rèn)為，門脈高壓手術(shù)有如在麻布袋上繡花，但因病人眾如在麻布袋上繡花，但因病人眾多，仍需努力繼續(xù)研究。多，仍需努力繼續(xù)研究。2000年中國(guó)消化外科學(xué)術(shù)會(huì)議年中國(guó)消化外科學(xué)術(shù)會(huì)議肝炎后肝硬化最終轉(zhuǎn)歸肝炎后肝硬化最終轉(zhuǎn)歸 死于大出

3、血死于大出血42% 死于肝衰死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并癥死于肝癌及其他合并癥12%北醫(yī)大附屬人民醫(yī)院北醫(yī)大附屬人民醫(yī)院國(guó)外綜合資料國(guó)外綜合資料 1/3死于上消化道出血死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因死于肝癌及其他原因 肝硬化確診時(shí)、大約肝硬化確診時(shí)、大約60%失失代償和代償和30%代償期病人有食道靜代償期病人有食道靜脈曲張，出血危險(xiǎn)性是脈曲張，出血危險(xiǎn)性是30%，因，因此，肝硬化門脈高壓癥重大風(fēng)險(xiǎn)此，肝硬化門脈高壓癥重大風(fēng)險(xiǎn)為上消化道大出血。為上消化道大出血。首次出血死亡率首次出血死亡率20%60%，再出血復(fù)發(fā)率再出血復(fù)發(fā)率50%80%，病

4、死率，病死率50%70%。意大利內(nèi)鏡協(xié)會(huì)意大利內(nèi)鏡協(xié)會(huì) 首次出血高危人群評(píng)價(jià)指標(biāo)首次出血高危人群評(píng)價(jià)指標(biāo)Child-Pugh B或或C級(jí)，食管靜脈曲張級(jí)，食管靜脈曲張較重且凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)較重且凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)30%。 酗酒、皮膚血管蜘蛛痣異常增酗酒、皮膚血管蜘蛛痣異常增大大15mm，增多，增多20個(gè)及出現(xiàn)于個(gè)及出現(xiàn)于非典型部位者。非典型部位者。腹部超聲腹部超聲門靜脈內(nèi)徑門靜脈內(nèi)徑15mm，臍靜脈開放增，臍靜脈開放增粗，食管壁厚度粗，食管壁厚度7mm。部分顯示離肝血流：胃左靜脈內(nèi)徑部分顯示離肝血流：胃左靜脈內(nèi)徑5mm且出現(xiàn)離肝血流，胃左靜脈分流且出現(xiàn)離肝血流，胃左靜脈分流指數(shù)（胃左靜脈血流量指

5、數(shù)（胃左靜脈血流量/門靜脈血流量）門靜脈血流量）0.12，門靜脈血流量，門靜脈血流量830ml/min。內(nèi)鏡顯示靜脈曲張直徑內(nèi)鏡顯示靜脈曲張直徑5mm伴紅斑征，串珠或結(jié)節(jié)狀、伴紅斑征，串珠或結(jié)節(jié)狀、食管靜脈穿刺測(cè)壓或貼壁測(cè)壓食管靜脈穿刺測(cè)壓或貼壁測(cè)壓2.67kpa (20mmHg)。超聲內(nèi)鏡：食管旁靜脈、奇靜超聲內(nèi)鏡：食管旁靜脈、奇靜脈及胃粘膜下層血管擴(kuò)張，曲張靜脈及胃粘膜下層血管擴(kuò)張，曲張靜脈壁張力脈壁張力血管張力（血管內(nèi)壓血管張力（血管內(nèi)壓血管外壓）血管外壓） 血管半徑血管半徑/血管厚度血管厚度8.00kpa(60mmHg)。經(jīng)直腸內(nèi)經(jīng)直腸內(nèi)99mTc-MiB1作心肝作心肝放射顯象測(cè)定分流

6、率可以無創(chuàng)準(zhǔn)放射顯象測(cè)定分流率可以無創(chuàng)準(zhǔn)確推算門靜脈壓力并動(dòng)態(tài)觀察其確推算門靜脈壓力并動(dòng)態(tài)觀察其變化。變化。門靜脈壓力（門靜脈壓力（PVP）或肝靜脈壓力梯）或肝靜脈壓力梯度度(HVPG）1.60kpa(12mmHg)為食管靜為食管靜脈曲張出血所必須基值，由此閾值突然脈曲張出血所必須基值，由此閾值突然增高增高0.667 kpa(5mmHg)為易出血，為易出血，2.13kpa(16mmHg)通常為再出血閾值，通常為再出血閾值，2.67kpa(20mmHg)為高危。為高危。劉潯陽(yáng)：第九屆全國(guó)普通外科學(xué)術(shù)會(huì)議資料匯編劉潯陽(yáng)：第九屆全國(guó)普通外科學(xué)術(shù)會(huì)議資料匯編2002.P173門脈高壓食道靜脈曲張破裂出

7、門脈高壓食道靜脈曲張破裂出血的理想手術(shù)需達(dá)到有效降低門靜血的理想手術(shù)需達(dá)到有效降低門靜脈壓力又能保證有效肝臟供血。脈壓力又能保證有效肝臟供血。 目前外科手術(shù)治療主要目前外科手術(shù)治療主要有以下在三種方法：分流、有以下在三種方法：分流、斷流、分流斷流斷流、分流斷流 分流術(shù)是將門靜脈系統(tǒng)和腔分流術(shù)是將門靜脈系統(tǒng)和腔內(nèi)系統(tǒng)連通起來，使壓力較高的內(nèi)系統(tǒng)連通起來，使壓力較高的門脈血分流到腔靜脈去。方式極門脈血分流到腔靜脈去。方式極多，主要有脾腎、脾腔、門腔、多，主要有脾腎、脾腔、門腔、腸腔、冠腔腸腔、冠腔 斷流術(shù)即脾切除，同時(shí)手術(shù)阻斷流術(shù)即脾切除，同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，達(dá)到止斷門奇靜脈間的反常

8、血流，達(dá)到止血目的。術(shù)式亦很多，食道下端橫血目的。術(shù)式亦很多，食道下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)及賁門周圍血管離斷術(shù)。切除術(shù)及賁門周圍血管離斷術(shù)。 黃筵庭黃筵庭1998年采用問卷調(diào)查方年采用問卷調(diào)查方法調(diào)查法調(diào)查12319例，斷流多于分流為例，斷流多于分流為2.86：1，分流斷流占，分流斷流占1.7%，急，急診手術(shù)：擇期手術(shù)為診手術(shù)：擇期手術(shù)為1：9，預(yù)防性，預(yù)防性手術(shù)占手術(shù)占25.6%。黃筵庭第十四屆全國(guó)外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編黃筵庭第十四屆全國(guó)外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編2001.P22 黃萃庭黃萃庭1978年報(bào)告年報(bào)告140例脾腎例脾腎分流分流5年生存率為年

9、生存率為71.4%，10年生年生存率為存率為57.4%，20年生存率為年生存率為35.0%，術(shù)后總出血率為術(shù)后總出血率為26.0%。 分流手術(shù)雖然降低了門脈壓，分流手術(shù)雖然降低了門脈壓，但均剝奪了門靜脈向肝血流，肝細(xì)但均剝奪了門靜脈向肝血流，肝細(xì)胞不同程度喪失了門靜脈血的營(yíng)養(yǎng)胞不同程度喪失了門靜脈血的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使肝功能惡化，肝癌發(fā)生率供應(yīng)，使肝功能惡化，肝癌發(fā)生率升高，出現(xiàn)肝性腦病。升高，出現(xiàn)肝性腦病。 手術(shù)的結(jié)果有人認(rèn)為只是改變手術(shù)的結(jié)果有人認(rèn)為只是改變了死亡方式，由出血致死變?yōu)楦嗡チ怂劳龇绞?，由出血致死變?yōu)楦嗡ザ?。而死?有人檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：脾腎分有人檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：脾腎分流門靜脈血流量

10、（流門靜脈血流量（PVF）減少）減少57 9%，門靜脈自由壓（，門靜脈自由壓（FPP）下降）下降52 5%。 因此門靜脈血流速度變慢、內(nèi)因此門靜脈血流速度變慢、內(nèi)徑變窄，而且還有門靜脈血流分流徑變窄，而且還有門靜脈血流分流至體循環(huán)，使門靜脈血流量進(jìn)一步至體循環(huán)，使門靜脈血流量進(jìn)一步下降。下降。 分流最原始依據(jù)分流最原始依據(jù)1877年年ECK瘺，瘺，作作8條狗條狗7條死于術(shù)后一周，唯一存條死于術(shù)后一周，唯一存活狗活狗2個(gè)半月逃逸而不知結(jié)果，根據(jù)個(gè)半月逃逸而不知結(jié)果，根據(jù)如此糟糕的實(shí)驗(yàn)結(jié)果設(shè)計(jì)分流手術(shù)如此糟糕的實(shí)驗(yàn)結(jié)果設(shè)計(jì)分流手術(shù)是難以想象的。是難以想象的。高根五高根五2000年中國(guó)消化外科學(xué)術(shù)會(huì)

11、議論文匯編年中國(guó)消化外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編P65以后不斷改進(jìn)設(shè)計(jì)以后不斷改進(jìn)設(shè)計(jì) Warren區(qū)域性分流區(qū)域性分流 限量分流、限量分流、TiPS手術(shù)、手術(shù)、 限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流肝動(dòng)限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流肝動(dòng) 脈強(qiáng)化灌注手術(shù)正在不斷提高療效。脈強(qiáng)化灌注手術(shù)正在不斷提高療效。 1982年戴植本在裘法祖指導(dǎo)下年戴植本在裘法祖指導(dǎo)下做了高位食管支切斷的斷流術(shù)做了高位食管支切斷的斷流術(shù)202例，例，17年累計(jì)再出血年累計(jì)再出血11%，裘氏認(rèn)，裘氏認(rèn)為損害小、操作簡(jiǎn)單近遠(yuǎn)期止血滿為損害小、操作簡(jiǎn)單近遠(yuǎn)期止血滿意，值得推廣。意，值得推廣。 1984年西安醫(yī)大報(bào)告用年西安醫(yī)大報(bào)告用TH膠（膠（氰基丙烯酸脂液

12、）氰基丙烯酸脂液）栓冠狀靜脈，栓冠狀靜脈，8ml 斷流術(shù)后斷流術(shù)后PVF和和FPP仍然維持仍然維持在很高水平，門靜脈瘀血指數(shù)無變?cè)诤芨咚?，門靜脈瘀血指數(shù)無變化，門靜脈血栓形成顯著增加，胃化，門靜脈血栓形成顯著增加，胃壁靜脈壓力明顯升高，胃粘膜瘀血壁靜脈壓力明顯升高，胃粘膜瘀血加重，門靜脈高壓性胃病及復(fù)發(fā)曲加重，門靜脈高壓性胃病及復(fù)發(fā)曲張靜脈出血威脅依然存在。張靜脈出血威脅依然存在。 分流斷流術(shù)在集合兩者優(yōu)點(diǎn)分流斷流術(shù)在集合兩者優(yōu)點(diǎn)同時(shí)理論上講，手術(shù)合并癥也有相同時(shí)理論上講，手術(shù)合并癥也有相加作用，還需隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)加作用，還需隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)來證實(shí)其合理性。來證實(shí)其合理性。 決定肝硬化

13、患者預(yù)后的決定肝硬化患者預(yù)后的主要因素是主要因素是患者的肝功能儲(chǔ)患者的肝功能儲(chǔ)備情況備情況而不是手術(shù)。而不是手術(shù)。 目前治療仍依靠經(jīng)驗(yàn)，也目前治療仍依靠經(jīng)驗(yàn)，也就是就是“個(gè)體化個(gè)體化”處理方式，仁處理方式，仁者者見仁，智者見智。見仁，智者見智。 肝功能良好者可耐受小口徑門肝功能良好者可耐受小口徑門體分流，以期持久降低門脈壓和減體分流，以期持久降低門脈壓和減少?gòu)?fù)發(fā)出血，斷流對(duì)中度肝功能損少?gòu)?fù)發(fā)出血，斷流對(duì)中度肝功能損害者打擊相應(yīng)較小，而肝功能顯著害者打擊相應(yīng)較小，而肝功能顯著受損，應(yīng)力爭(zhēng)非手術(shù)治療，斷流風(fēng)受損，應(yīng)力爭(zhēng)非手術(shù)治療，斷流風(fēng)險(xiǎn)大，分流更應(yīng)十分慎重，有條件險(xiǎn)大，分流更應(yīng)十分慎重，有條件可

14、行肝移植?？尚懈我浦?。 全國(guó)第八屆門靜脈高壓專全國(guó)第八屆門靜脈高壓專題研究會(huì)會(huì)議紀(jì)要認(rèn)為成功的題研究會(huì)會(huì)議紀(jì)要認(rèn)為成功的肝移植可一勞永逸地解決諸如肝移植可一勞永逸地解決諸如門靜脈高壓等一些致命合并癥。門靜脈高壓等一些致命合并癥。中華普通外科雜志中華普通外科雜志17卷卷3期期 2002年年.P177指征指征 肝病患者存在危及生命和影響肝病患者存在危及生命和影響病人生活質(zhì)量的并發(fā)癥的病人生活質(zhì)量的并發(fā)癥的Child-Pugh C級(jí)的病人，這些并發(fā)癥包括級(jí)的病人，這些并發(fā)癥包括肝性腦病、食道靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)肝性腦病、食道靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)科治療不能改善的頑固性腹水、嚴(yán)科治療不能改善的頑固性腹水、嚴(yán)重營(yíng)

15、養(yǎng)不良。重營(yíng)養(yǎng)不良。具體指征為：具體指征為： 嚴(yán)重肝性腦病，血氨高于嚴(yán)重肝性腦病，血氨高于80mg/dL，嚴(yán)重凝血功能障礙：國(guó)，嚴(yán)重凝血功能障礙：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.4。 營(yíng)養(yǎng)不良：白蛋白營(yíng)養(yǎng)不良：白蛋白3.0g/dL。黃疸、膽紅素黃疸、膽紅素3.0mg/dL肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭出血伴肝功能進(jìn)行性衰竭出血伴肝功能進(jìn)行性衰竭肝病內(nèi)科治療無效肝病內(nèi)科治療無效與肝病有關(guān)的嚴(yán)重衰弱及頑固性腹水與肝病有關(guān)的嚴(yán)重衰弱及頑固性腹水禁忌證為：禁忌證為：v門靜脈高壓合并有晚期播散的惡門靜脈高壓合并有晚期播散的惡 性腫瘤伴有嚴(yán)重心肺疾病。肝膽性腫瘤伴有嚴(yán)重心肺疾病。肝膽 以外的活性感染以外的活性感染v年齡較大年齡較大v多系統(tǒng)功能衰竭及難以戒斷酗酒多系統(tǒng)功能衰竭及難以戒斷酗酒 和吸毒和吸毒美國(guó)匹茲堡一組資料美國(guó)匹茲堡一組資料: 乙肝肝硬化肝移植乙肝肝硬化肝移植1、4、7年生存年生存率分別為率分別為83%、71%、63%，而國(guó)內(nèi)肝，而國(guó)