1、 職業(yè)病危害告知書(shū)根據(jù)職業(yè)病防治法第三十四條的規(guī)定，用人單位（甲方）在與勞動(dòng)者（乙方）訂立勞動(dòng)合同時(shí)應(yīng)告知工作過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等內(nèi)容：（一）所在工作崗位、可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害、后果及職業(yè)病防護(hù)措施：所在部門(mén)及崗位名稱職業(yè)病危害因素職業(yè)禁忌證可能導(dǎo)致的職業(yè)病危害職業(yè)病防護(hù)措施配料工其他粉塵a）活動(dòng)性肺結(jié)核病b）慢性阻塞性肺病c）慢性間質(zhì)性肺病d)伴肺功能損害的疾病炭黑塵肺防毒面具氧化鋅未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)癥-防毒面具（二）甲方應(yīng)依照職業(yè)病防治法及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ188）的要求，做好乙方上崗前、在崗期間、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查和應(yīng)急檢查。一旦發(fā)生

2、職業(yè)病，甲方必須按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的要求，為乙方如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料及相應(yīng)待遇。（三）乙方應(yīng)自覺(jué)遵守甲方的職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，正確使用維護(hù)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人職業(yè)病防護(hù)用品，積極參加職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，按要求參加上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。若被檢查出職業(yè)禁忌證或發(fā)現(xiàn)與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的，必須服從甲方為保護(hù)乙方職業(yè)健康而調(diào)離原崗位并妥善安置的工作安排。（四）當(dāng)乙方工作崗位或者工作內(nèi)容發(fā)生變更，從事告知書(shū)中未告知的存在職業(yè)病危害的作業(yè)時(shí)，甲方應(yīng)與其協(xié)商變更告知書(shū)相關(guān)內(nèi)容，重新簽訂職業(yè)病危害

3、告知書(shū)。（五）甲方未履行職業(yè)病危害告知義務(wù)，乙方有權(quán)拒絕從事存在職業(yè)病危害的作業(yè)，甲方不得因此解除與乙方所訂立的勞動(dòng)合同。（六）職業(yè)病危害告知書(shū)作為甲方與乙方簽訂勞動(dòng)合同的附件，具有同等的法律效力。甲方（簽章） 乙方（簽字） 年月 日 年月日職業(yè)病危害告知書(shū)根據(jù)職業(yè)病防治法第三十四條的規(guī)定，用人單位（甲方）在與勞動(dòng)者（乙方）訂立勞動(dòng)合同時(shí)應(yīng)告知工作過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等內(nèi)容：（一）所在工作崗位、可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害、后果及職業(yè)病防護(hù)措施：所在部門(mén)及崗位名稱職業(yè)病危害因素職業(yè)禁忌證可能導(dǎo)致的職業(yè)病危害職業(yè)病防護(hù)措施煉膠工噪聲a）各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽(tīng)力

4、損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾25dB）b）高頻段3000Hz、4000Hz、6000Hz雙耳平均聽(tīng)閾40dBc）任一耳傳導(dǎo)性耳聾，平均語(yǔ)頻聽(tīng)力損失41dB噪聲聾-炭黑粉塵、其他粉塵、矽塵、石灰石粉塵a）活動(dòng)性肺結(jié)核病b）慢性阻塞性肺病c）慢性間質(zhì)性肺病d)伴肺功能損害的疾病炭黑塵肺除塵裝置防毒面具氧化鋅未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)癥-防毒面具（二）甲方應(yīng)依照職業(yè)病防治法及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ188）的要求，做好乙方上崗前、在崗期間、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查和應(yīng)急檢查。一旦發(fā)生職業(yè)病，甲方必須按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的要求，為乙方如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的

5、勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料及相應(yīng)待遇。（三）乙方應(yīng)自覺(jué)遵守甲方的職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，正確使用維護(hù)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人職業(yè)病防護(hù)用品，積極參加職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，按要求參加上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。若被檢查出職業(yè)禁忌證或發(fā)現(xiàn)與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的，必須服從甲方為保護(hù)乙方職業(yè)健康而調(diào)離原崗位并妥善安置的工作安排。（四）當(dāng)乙方工作崗位或者工作內(nèi)容發(fā)生變更，從事告知書(shū)中未告知的存在職業(yè)病危害的作業(yè)時(shí)，甲方應(yīng)與其協(xié)商變更告知書(shū)相關(guān)內(nèi)容，重新簽訂職業(yè)病危害告知書(shū)。（五）甲方未履行職業(yè)病危害告知義務(wù)，乙方有權(quán)拒絕從事存在職業(yè)病危害的作業(yè)，

6、甲方不得因此解除與乙方所訂立的勞動(dòng)合同。（六）職業(yè)病危害告知書(shū)作為甲方與乙方簽訂勞動(dòng)合同的附件，具有同等的法律效力。甲方（簽章） 乙方（簽字） 年月 日 年月日職業(yè)病危害告知書(shū)根據(jù)職業(yè)病防治法第三十四條的規(guī)定，用人單位（甲方）在與勞動(dòng)者（乙方）訂立勞動(dòng)合同時(shí)應(yīng)告知工作過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等內(nèi)容：（一）所在工作崗位、可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害、后果及職業(yè)病防護(hù)措施：所在部門(mén)及崗位名稱職業(yè)病危害因素職業(yè)禁忌證可能導(dǎo)致的職業(yè)病危害職業(yè)病防護(hù)措施壓延工噪聲a）各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾25dB）b）

7、高頻段3000Hz、4000Hz、6000Hz雙耳平均聽(tīng)閾40dBc）任一耳傳導(dǎo)性耳聾，平均語(yǔ)頻聽(tīng)力損失41dB噪聲聾-（二）甲方應(yīng)依照職業(yè)病防治法及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ188）的要求，做好乙方上崗前、在崗期間、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查和應(yīng)急檢查。一旦發(fā)生職業(yè)病，甲方必須按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的要求，為乙方如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料及相應(yīng)待遇。（三）乙方應(yīng)自覺(jué)遵守甲方的職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，正確使用維護(hù)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人職業(yè)病防護(hù)用品，積極參加職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，按要求參加上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。

8、若被檢查出職業(yè)禁忌證或發(fā)現(xiàn)與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的，必須服從甲方為保護(hù)乙方職業(yè)健康而調(diào)離原崗位并妥善安置的工作安排。（四）當(dāng)乙方工作崗位或者工作內(nèi)容發(fā)生變更，從事告知書(shū)中未告知的存在職業(yè)病危害的作業(yè)時(shí)，甲方應(yīng)與其協(xié)商變更告知書(shū)相關(guān)內(nèi)容，重新簽訂職業(yè)病危害告知書(shū)。（五）甲方未履行職業(yè)病危害告知義務(wù)，乙方有權(quán)拒絕從事存在職業(yè)病危害的作業(yè)，甲方不得因此解除與乙方所訂立的勞動(dòng)合同。（六）職業(yè)病危害告知書(shū)作為甲方與乙方簽訂勞動(dòng)合同的附件，具有同等的法律效力。甲方（簽章） 乙方（簽字） 年月 日 年月日職業(yè)病危害告知書(shū)根據(jù)職業(yè)病防治法第三十四條的規(guī)定，用人單位（甲方）在與勞動(dòng)者（乙方）訂立勞動(dòng)合同時(shí)

9、應(yīng)告知工作過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等內(nèi)容：（一）所在工作崗位、可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害、后果及職業(yè)病防護(hù)措施：所在部門(mén)及崗位名稱職業(yè)病危害因素職業(yè)禁忌證可能導(dǎo)致的職業(yè)病危害職業(yè)病防護(hù)措施硫化工噪聲a）各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾25dB）b）高頻段3000Hz、4000Hz、6000Hz雙耳平均聽(tīng)閾40dBc）任一耳傳導(dǎo)性耳聾，平均語(yǔ)頻聽(tīng)力損失41dB噪聲聾耳塞二氧化硫a）慢性阻塞性肺病b）支氣管哮喘c）慢性間質(zhì)性肺病二氧化硫中毒排風(fēng)裝置、防毒面具硫化氫中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病硫化氫中毒排風(fēng)裝置、

10、防毒面具高溫a)未控制的高血壓；b)慢性腎炎；c)未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)癥；d)未控制的糖尿病；e)全身瘢痕面積20%以上（工傷標(biāo)準(zhǔn)的八級(jí)）；f)癲癇。中暑風(fēng)扇（二）甲方應(yīng)依照職業(yè)病防治法及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ188）的要求，做好乙方上崗前、在崗期間、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查和應(yīng)急檢查。一旦發(fā)生職業(yè)病，甲方必須按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的要求，為乙方如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料及相應(yīng)待遇。（三）乙方應(yīng)自覺(jué)遵守甲方的職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，正確使用維護(hù)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人職業(yè)病防護(hù)用品，積極參加職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，按要求參加

11、上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。若被檢查出職業(yè)禁忌證或發(fā)現(xiàn)與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的，必須服從甲方為保護(hù)乙方職業(yè)健康而調(diào)離原崗位并妥善安置的工作安排。（四）當(dāng)乙方工作崗位或者工作內(nèi)容發(fā)生變更，從事告知書(shū)中未告知的存在職業(yè)病危害的作業(yè)時(shí)，甲方應(yīng)與其協(xié)商變更告知書(shū)相關(guān)內(nèi)容，重新簽訂職業(yè)病危害告知書(shū)。（五）甲方未履行職業(yè)病危害告知義務(wù)，乙方有權(quán)拒絕從事存在職業(yè)病危害的作業(yè)，甲方不得因此解除與乙方所訂立的勞動(dòng)合同。（六）職業(yè)病危害告知書(shū)作為甲方與乙方簽訂勞動(dòng)合同的附件，具有同等的法律效力。甲方（簽章） 乙方（簽字） 年月 日 年月日職業(yè)病危害告知書(shū)根據(jù)職業(yè)病防治法第三十四條的規(guī)定，用人單位

12、（甲方）在與勞動(dòng)者（乙方）訂立勞動(dòng)合同時(shí)應(yīng)告知工作過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等內(nèi)容：（一）所在工作崗位、可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害、后果及職業(yè)病防護(hù)措施：所在部門(mén)及崗位名稱職業(yè)病危害因素職業(yè)禁忌證可能導(dǎo)致的職業(yè)病危害職業(yè)病防護(hù)措施維修工噪聲a）各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾25dB）b）高頻段3000Hz、4000Hz、6000Hz雙耳平均聽(tīng)閾40dBc）任一耳傳導(dǎo)性耳聾，平均語(yǔ)頻聽(tīng)力損失41dB噪聲聾耳塞電焊煙塵a)活動(dòng)性肺結(jié)核病b)慢性阻塞性肺??；c)慢性間質(zhì)性肺病；d)伴肺功能損害的疾病。電焊工

13、塵肺防塵口罩、焊接面罩一氧化碳中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。急性一氧化碳中毒防塵口罩、焊接面罩一氧化氮、二氧化氮a)慢性阻塞性肺病；b)支氣管哮喘；c)慢性間質(zhì)性肺病。氮氧化合物中毒防塵口罩、焊接面罩錳及其無(wú)機(jī)化合物a)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病b）已確診并仍需要醫(yī)院監(jiān)護(hù)的精神障礙性疾病錳及其無(wú)機(jī)化合物中毒防塵口罩、焊接面罩紫外輻射a）活動(dòng)性角膜疾病b）白內(nèi)障c）面、手背和前臂等暴露部位嚴(yán)重的皮膚病d）白化病白內(nèi)障、電光性皮炎焊接面罩（二）甲方應(yīng)依照職業(yè)病防治法及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ188）的要求，做好乙方上崗前、在崗期間、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查和應(yīng)急檢查。一旦發(fā)生職業(yè)病，甲方必須按照國(guó)家有關(guān)法律

14、、法規(guī)的要求，為乙方如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料及相應(yīng)待遇。（三）乙方應(yīng)自覺(jué)遵守甲方的職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，正確使用維護(hù)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人職業(yè)病防護(hù)用品，積極參加職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，按要求參加上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。若被檢查出職業(yè)禁忌證或發(fā)現(xiàn)與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的，必須服從甲方為保護(hù)乙方職業(yè)健康而調(diào)離原崗位并妥善安置的工作安排。（四）當(dāng)乙方工作崗位或者工作內(nèi)容發(fā)生變更，從事告知書(shū)中未告知的存在職業(yè)病危害的作業(yè)時(shí)，甲方應(yīng)與其協(xié)商變更告知書(shū)相關(guān)內(nèi)容，重新簽訂職業(yè)病危害告知書(shū)。（五）甲方未履行職業(yè)病危

15、害告知義務(wù)，乙方有權(quán)拒絕從事存在職業(yè)病危害的作業(yè)，甲方不得因此解除與乙方所訂立的勞動(dòng)合同。（六）職業(yè)病危害告知書(shū)作為甲方與乙方簽訂勞動(dòng)合同的附件，具有同等的法律效力。甲方（簽章） 乙方（簽字） 年月 日 年月日職業(yè)病危害告知書(shū)根據(jù)職業(yè)病防治法第三十四條的規(guī)定，用人單位（甲方）在與勞動(dòng)者（乙方）訂立勞動(dòng)合同時(shí)應(yīng)告知工作過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等內(nèi)容：（一）所在工作崗位、可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害、后果及職業(yè)病防護(hù)措施：所在部門(mén)及崗位名稱職業(yè)病危害因素職業(yè)禁忌證可能導(dǎo)致的職業(yè)病危害職業(yè)病防護(hù)措施托輥工噪聲a）各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（500Hz、1000Hz和

16、2000Hz中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾25dB）b）高頻段3000Hz、4000Hz、6000Hz雙耳平均聽(tīng)閾40dBc）任一耳傳導(dǎo)性耳聾，平均語(yǔ)頻聽(tīng)力損失41dB噪聲聾耳塞電焊煙塵a)活動(dòng)性肺結(jié)核病b)慢性阻塞性肺?。籧)慢性間質(zhì)性肺?。籨)伴肺功能損害的疾病。電焊工塵肺防塵口罩、焊接面罩一氧化碳中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。急性一氧化碳中毒防塵口罩、焊接面罩一氧化氮、二氧化氮a)慢性阻塞性肺?。籦)支氣管哮喘；c)慢性間質(zhì)性肺病。氮氧化合物中毒防塵口罩、焊接面罩錳及其無(wú)機(jī)化合物a)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病b）已確診并仍需要醫(yī)院監(jiān)護(hù)的精神障礙性疾病錳及其無(wú)機(jī)化合物中毒防塵口罩、焊接面罩紫外輻射a）活動(dòng)

17、性角膜疾病b）白內(nèi)障c）面、手背和前臂等暴露部位嚴(yán)重的皮膚病d）白化病白內(nèi)障、電光性皮炎焊接面罩（二）甲方應(yīng)依照職業(yè)病防治法及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ188）的要求，做好乙方上崗前、在崗期間、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查和應(yīng)急檢查。一旦發(fā)生職業(yè)病，甲方必須按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的要求，為乙方如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料及相應(yīng)待遇。（三）乙方應(yīng)自覺(jué)遵守甲方的職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，正確使用維護(hù)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人職業(yè)病防護(hù)用品，積極參加職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，按要求參加上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。若被檢查出職業(yè)禁忌證或發(fā)

18、現(xiàn)與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的，必須服從甲方為保護(hù)乙方職業(yè)健康而調(diào)離原崗位并妥善安置的工作安排。（四）當(dāng)乙方工作崗位或者工作內(nèi)容發(fā)生變更，從事告知書(shū)中未告知的存在職業(yè)病危害的作業(yè)時(shí)，甲方應(yīng)與其協(xié)商變更告知書(shū)相關(guān)內(nèi)容，重新簽訂職業(yè)病危害告知書(shū)。（五）甲方未履行職業(yè)病危害告知義務(wù)，乙方有權(quán)拒絕從事存在職業(yè)病危害的作業(yè)，甲方不得因此解除與乙方所訂立的勞動(dòng)合同。（六）職業(yè)病危害告知書(shū)作為甲方與乙方簽訂勞動(dòng)合同的附件，具有同等的法律效力。甲方（簽章） 乙方（簽字） 年月 日 年月日職業(yè)病危害告知書(shū)根據(jù)職業(yè)病防治法第三十四條的規(guī)定，用人單位（甲方）在與勞動(dòng)者（乙方）訂立勞動(dòng)合同時(shí)應(yīng)告知工作過(guò)程中可能產(chǎn)生

19、的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等內(nèi)容：（一）所在工作崗位、可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害、后果及職業(yè)病防護(hù)措施：所在部門(mén)及崗位名稱職業(yè)病危害因素職業(yè)禁忌證可能導(dǎo)致的職業(yè)病危害職業(yè)病防護(hù)措施司爐工噪聲a）各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾25dB）b）高頻段3000Hz、4000Hz、6000Hz雙耳平均聽(tīng)閾40dBc）任一耳傳導(dǎo)性耳聾，平均語(yǔ)頻聽(tīng)力損失41dB噪聲聾耳塞煤塵、矽塵a）活動(dòng)性肺結(jié)核病b）慢性阻塞性肺病c）慢性間質(zhì)性肺病d）伴肺功能損害的疾病塵肺防塵口罩一氧化碳中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。急性一氧化碳中毒防塵口罩、焊接面罩一氧化氮、二氧化氮a)慢性阻塞性肺??；b)支氣管哮喘；c)慢性間質(zhì)性肺病。氮氧化合物中毒防塵口罩、