1、聯(lián)合美托洛樂治療難治性高血壓59例臨床觀察張啟勝王愛玲【摘要】目的： 觀察聯(lián)合美托洛爾治療輕難治性高血壓的臨床效果。方法：將例臨床確診為難治性高血壓患者隨機(jī)分為治療組(人)和對(duì)照組(人)，治療組和對(duì)照組2組患者均按高血壓的常規(guī)治療方法,根據(jù)患者病情選用利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素抑制劑三種降壓藥聯(lián)用作為常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用美托洛爾（阿斯利康（無(wú)錫）貿(mào)易有限公司生產(chǎn)）。治療前后均進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，并測(cè)定血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀、肝功能、腎功能、心電圖等。結(jié)果： 兩組治療后24 h、日間及夜間平均收縮壓與舒張壓均較治療前降低(P<001)，治療組24h、日間及夜間平

2、均血壓下降較對(duì)照組更顯著(p<0.01)。結(jié)論：聯(lián)合美托洛爾對(duì)難治性高血壓患者有較好的降壓效果，安全性高，值得推廣。【關(guān)鍵詞】難治性高血壓 美托洛爾 高血壓是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病, 并且是大多數(shù)心腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)。盡管多數(shù)高血壓病人的血壓可以用一種或二種抗高血壓藥物得到滿意的控制, 但仍有相當(dāng)比率( 多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)在10%左右)（） 的高血壓病人雖經(jīng)三種或三種以上抗高血壓藥物聯(lián)合治療, 劑量與療程足夠, 但血壓仍不能降至正常, 被稱為難治性高血壓。難治性高血壓病人往往血壓較高、病程較長(zhǎng)、心腦血管并發(fā)癥較多,是引起高血壓人群嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的最危險(xiǎn)組份,在臨床實(shí)踐中具有重要意義。現(xiàn)將

3、我院于在2006年10月至2012年5月間收治的59例難治性高血壓聯(lián)合美托洛爾治療效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 一般資料：所選病例共例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組例，男例，女1例；收縮壓平均(157.28±8.93)m m H g，舒張壓平均(99.45±10.57)m m H g；既往使用藥物治療例。對(duì)照組例，男例，女例；收縮壓平均（ 156.28±9.42）m m H g，舒張壓平均(98.99±9.79)m m H g，既往使用藥物治療例。兩組性別、年齡、用藥前血壓比較均無(wú)顯著差異(P>005)，具有可比性。排除繼發(fā)性高血壓

4、和假性高血壓，上述例患者中高血壓病史最長(zhǎng)37 年，最短2 年。其中吸煙者25 例，酗酒者15 例，肥胖者30 例，喜高鈉飲食者32 例，食多運(yùn)動(dòng)少者26 例；空腹血糖異常者17 例，血脂異常增高者35 例，冠心病12 例，腦卒中8 例，糖尿病15 例，高血壓腎損害6 例。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷符合WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者需同時(shí)服用3 種作用機(jī)制不同的降壓藥，或需要使用4 種藥物才能控制血壓（）。血壓控制未達(dá)靶值范圍，可確定為難治性高血壓。1.3 治療方法：治療組和對(duì)照組2組患者均按高血壓的常規(guī)治療方法,根據(jù)患者病情選用利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素抑制劑三種降壓藥聯(lián)用作為常規(guī)治療，治療組在對(duì)

5、照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用美托洛爾（阿斯利康（無(wú)錫）貿(mào)易有限公司生產(chǎn)），美托洛爾為12.5mg，每天2次。1周后改為25mg，每天2次，療程為4周。1.4 臨床觀察：治療前和治療后每日測(cè)血壓1次，采用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)，取靜坐位（測(cè)血壓前休息510分鐘），比較治療前和治療后1周、2周、3周、4周血壓下降的情況，并采用無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，每30 m i n測(cè)一次。其中7：00-19：00為日間，19：00-次日早晨7：00為夜間。觀察其日間、夜間及全天S B P、DBP均值，注意觀察舒張壓、收縮壓、脈壓之間的變化及監(jiān)測(cè)血糖、血脂、肝功、腎功能的變化。1.5療效判斷: 一般高

6、血壓患者應(yīng)將血壓控制在140 /90 mm H g以下。糖尿病或者腎臟損傷者血壓應(yīng)控制在130 /80 mm H g以下, 65歲及以上老年人收縮壓應(yīng)控制在< 150 mm H g，如能耐受還可進(jìn)一步降低。動(dòng)態(tài)血壓正常標(biāo)準(zhǔn)值24 h平均值< 130 /80 mm Hg, 白晝平均值< 135 /85 mm H g, 夜間平均值< 125 /75 mm H g。以上為目標(biāo)血壓。由專職醫(yī)師嚴(yán)格按照中國(guó)高血壓防治指南的方法，測(cè)定坐位血壓, 采用袖帶水銀柱式血壓計(jì)測(cè)肱動(dòng)脈血壓。療效判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)衛(wèi)生部制定的高血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：DBP下降>10mgHg，并降至正

7、常，或DBP下降>20mmHg，(2)有效：DBP下降<10mmHg但降至正常，或下降<1020mmHg，如為收縮期高血壓，收縮壓>30mmHg，(3)無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用S P S S15.0軟件分析，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果 2.1 血壓變化：治療組顯效率53.33(16/30)，總有效率8667(26/30)；對(duì)照組顯效率4827(14/29)，總有效率68.96(20/29)，差異有顯著性(P<0.05)。但兩組與用藥前比較，均有顯著性差異(P

8、<0.001)。 兩組治療前后血壓詳細(xì)情況見表。 表治療組和對(duì)照組血壓的治療情況 組別（例） 治療前 治療后(單位mmHg) 一周 二周 三周 四周 治療組 SBP 157.28±8.93 142.45±10.81 132.64±10.26 12 9.65±7.26 126.52±4.65 DBP 99.45±10.57 90.35±6.32 87.56±8.34 84.32±5.67 83.12±3.89對(duì)照組SBP 156.28±9.42 145.10±11.85

9、137.25±9.20 131.20±8.33 128.91±6.75 DBP 98.99±9.79 93.51±8.32 89.30±7.89 87.56±9.81 85.26±5.70 2.2安全性評(píng)價(jià) 兩組心電圖，血、尿常規(guī)、血糖、血脂及肝、腎功能治療前后均無(wú)顯著變化，P>0.05。治療期間治療組和對(duì)照組分別有2例和1例出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，均能耐受，未影響繼續(xù)治療，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.67和345。3. 討論:難治性高血壓在臨床工作中較為常見，高血壓患者長(zhǎng)期血壓控制不良，導(dǎo)致冠心病、腦卒中發(fā)病率增

10、加（）。由于臨床診斷失誤，患者依從性較差等原因，使得難治性高血壓在高血壓患者中的比例一直居高不下（），難治性高血壓與糖尿病、慢性腎病等相關(guān)，具有高血管風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行干預(yù)。難治性高血壓有以下臨床特征： ( 1) 依從性差, 這部分病人主要由于未按治療方案使用抗高血壓藥物而致血壓控制困難。( 2) 治療方案不合理的病人, 如未使用利尿劑、用藥配伍不合理或藥物間存在相互反應(yīng)、非個(gè)體化用藥方案等。( 3)使用升高血壓的其他藥物、吸煙、導(dǎo)致血壓升高的大量飲酒、嗜鹽、未有效控制體重等因素的病人。( 4)存在未被發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓因素的病人, 如腎血管狹窄、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎功能損害或衰

11、竭、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、外周血管疾病等。( 5) 假性高血壓及白大衣性高血壓病人。( 6) 其余病人為未明因素或其他因素。通過(guò)對(duì)每一位患者的個(gè)體化治療，找到引起血壓未很好控制的原因，為患者做好溝通，使患者明白降壓是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程，血壓升高與很多不良生活習(xí)慣有關(guān)，如吸煙、飲酒、高鈉低鉀飲食等有關(guān)。使患者明白高血壓是心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期高血壓對(duì)心腦腎的損害，使患者能夠配合治療，改善依從性，從而很好控制血壓。美托洛爾是-受體阻斷劑, 通過(guò)阻斷交感神經(jīng)活性, 降低兒茶酚胺的分泌, 還能直接或間接降低腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)的活性, 通過(guò)減慢心率, 減輕左心室負(fù)荷, 從而降

12、低血壓。有研究表明心率與血壓密切相關(guān), 高心率有較高的血壓水平, 心率增快是高血壓和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 心率每分鐘增加10 次, 將增加20% 的全病因死亡和14% 的心血管死亡（5）。且服用方便，口服后可完全吸收，1.52h受體阻滯作用達(dá)到高峰,半衰期35h,吸收率>94.5%,生物利用度為50%,代謝途徑較廣泛,主要從腎臟排出,可有效控制血壓和心絞痛的癥狀,增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力。聯(lián)合美托洛爾后不良反應(yīng)較對(duì)照組無(wú)明顯增加，有效率明顯提高，安全可靠，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)： 1、 Setaro JF, Black HR. Refractory hypertension. N Engl J Med,1992, 327: 543 54712、 Calhoun DA，Jones D, Textor S，et al.Resistant hypertension：diagnosis，evaluation and treatmentJ.Hypertension，2008，51：1403- 1419.、吳國(guó)林，鄧兵.難治性高血壓的評(píng)估和治療J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10（2）：19、Chandra