1、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)式及其臨床應(yīng)用進(jìn)展 福建省漳州市醫(yī)院普外一科 王淵全胰頭與十二指腸關(guān)系密切，位于胰頭部的胰腺腫瘤經(jīng)典的術(shù)式是行胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD），隨著診療水平的提高，胰十二指腸切除術(shù)的死亡率已下降至5%左右1 Kahl S,malfertheiner p.exocrine and endocrine pancreatic insufficiency after pancreatic sugery (j).best pract res clin gastroenterol ,2004,(5):947-9551，但由于其操作復(fù)雜、切除范

2、圍廣泛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍可高達(dá)25%50%2 Diener MK,Fitzmaurice C,Schwarzer G et al.Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinomaJ.Cochrane Database Syst Rev,2011,(5):CD0060532，嚴(yán)重影響了術(shù)后病人的生存質(zhì)量。伴隨

3、損傷控制外科（damage control surgery,DCS）理論的不斷擴(kuò)展，保留器官功能的胰腺切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，對(duì)于胰腺良性病變、胰腺的交界性病變，甚至低度惡性病變，在不影響手術(shù)徹底性及根治性的前提下，提倡多保留一些周圍臟器功能及胰腺組織。目前常用的保留器官功能的胰腺切除術(shù)有保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）、胰腺中段切除術(shù)（middle pancreatectomy,MP）、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（splenic-preserving distal pancreatectomy,SPDP）及

4、胰腺腫瘤剜除術(shù)（enucleation of pancreatic neoplasms）3單毅. 胰腺頭頸部良性及低度惡性腫瘤的外科處理及“功能保全,損傷控制”理念J. 實(shí)用腫瘤雜志,2011,02:102-106.3。DPPHR由Beger4 Beger HG,Kunz R,Poch B .The Beger procedure-duodenum-preserving pancreatic head resectionJ.J Gastrointest Surg,2004,8(8):1090-74等于1972年首次提出，其特點(diǎn)是在切除胰頭部病變同時(shí)，保留了胃、十二指腸和膽管的正常連續(xù)性以及胰腺

5、的內(nèi)外分泌功能。經(jīng)過近40年的臨床實(shí)踐，證明這是一個(gè)切實(shí)可行性手術(shù)方法，并在其基礎(chǔ)上了現(xiàn)各種改良術(shù)式。本文對(duì)DPPHR適應(yīng)癥、不同術(shù)式的要點(diǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)式選擇做一綜述。1. 1.手術(shù)適應(yīng)癥：11、 11、慢性胰腺炎伴胰頭腫塊、胰管結(jié)石慢性胰腺炎行DPPHR的主要適應(yīng)證有：慢性胰腺炎伴胰頭腫塊或增生伴有或不伴有膽總管壓迫性梗阻；慢性胰腺炎胰頭部多發(fā)結(jié)石，特別是胰頭分支胰管多發(fā)結(jié)石和狹窄；慢性胰腺炎合并胰頭潴留性導(dǎo)管擴(kuò)張和囊腫5 Hatori T,Imaizumi T,Harada N et al.Appraisal of the Imaizumi modification of the Be

6、ger procedure: the TWMU experienceJ.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(6):752-75。對(duì)比傳統(tǒng)的PD及保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD），DPPHR的優(yōu)點(diǎn)在于既能切除病變的胰頭，又保留了正常的十二指腸和膽管及壺腹的解剖，術(shù)后胃排空延遲及糖代謝異常并發(fā)癥發(fā)生率低，提高了病人術(shù)后的生存質(zhì)量，且在術(shù)后疼痛長(zhǎng)期緩解率方面無顯著差異2,6 Lu WP,Shi Q,Zhang WZ et al.A meta-analysis of the

7、 long-term effects of chronic pancreatitis surgical treatments: duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreato-duodenectomyJ.Chin Med J (Engl),2013,126(1):147-536。隨著術(shù)式的改良，目前DPPHR已成為國(guó)內(nèi)外治療胰頭腫塊型胰腺炎及胰頭良性腫瘤的主要術(shù)式7 Mihaljevic AL,Kleeff J,Friess H .Beger's operation and the Berne modific

8、ation: origin and current resultsJ.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(6):735-447,8 Lu WP,Shi Q,Zhang WZ et al.A meta-analysis of the long-term effects of chronic pancreatitis surgical treatments: duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomyJ.Chin Med J (Engl),2013,126

9、(1):147-538,9 Liao Z,Jin G,Cai D et al.Guidelines: diagnosis and therapy for chronic pancreatitisJ.J Interv Gastroenterol,2013,3(4):133-1369,10 Lerch MM,Bachmann KA,Izbicki JR .New guidelines on chronic pancreatitis : interdisciplinary treatment strategiesJ.Chirurg,2013,84(2):99-10510,11de-Madaria E

10、,Abad-Gonzalez A,Aparicio JR et al.The Spanish Pancreatic Club's recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: part 2 （treatment) J. Pancreatology , 2013,13(1):18-2811。12、 12、胰頭部良性、交界性或低度惡性腫瘤目前已有大量研究顯示DPPHR在保證安全切緣及腫瘤切除的徹底性的前提下，用于治療胰頭部良性腫瘤、交界性腫瘤及低度惡性腫瘤是安全有效的，并可獲得長(zhǎng)期療效12B

11、eger HG,Rau BM,Gansauge F et al.Duodenum-preserving total pancreatic head resection for cystic neoplasm: a limited but cancer-preventive procedureJ.Langenbecks Arch Surg,2008,393(4):589-981213Horiguchi A,Miyakawa S,Ishihara S et al.Surgical design and outcome of duodenum-preserving pancreatic head r

12、esection for benign or low-grade malignant tumorsJ.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(6):792-71314 Busquets J,Fabregat J,Borobia FG et al.Organ-preserving surgery for benign lesions and low-grade malignancies of the pancreatic head: a matched case-control studyJ.Surg Today,2010,40(2):125-311415Beg

13、er HG,Schwarz M,Poch B .Duodenum-preserving total pancreatic head resection for benign cystic neoplastic lesionsJ.J Gastrointest Surg,2012,16(11):2160-615。Beger等肯定了DPPHR在治療胰頭部良性腫瘤的療效，同時(shí)指出對(duì)于胰頭部交界性腫瘤及低度惡性腫瘤，胰頭部殘留的胰腺組織是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素，盡可能減少胰腺組織的殘留是預(yù)防DPPHR術(shù)后胰頭部腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。對(duì)于未侵犯十二指腸的胰頭交界性腫瘤或低度惡性腫瘤，應(yīng)行保留十二指腸的胰頭全

14、切除術(shù)（duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPTPHR），從而更徹底地清除胰頭病變組織，并倡導(dǎo)將附加乳頭部膽管及十二指腸節(jié)段切除的術(shù)式應(yīng)用于胰頭的原位癌以及十二指腸乳頭周圍的低度惡性腫瘤16 Beger HG,Poch B,Vasilescu C .Benign cystic neoplasm and endocrine tumours of the pancreas-when and how to operate-an overviewJ.Int J Surg,2014,12(6):606-1416。13、 13、胰腺分裂

15、所致的慢性胰腺炎胰腺分裂是最常見的胰頭部胰腺導(dǎo)管先天發(fā)育異常，常導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺纖維化、胰腺功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥。在尸檢解剖研究中胰腺分裂癥的檢出率約4%14%，ERCP中發(fā)現(xiàn)，胰腺炎患者中，胰腺分裂約檢出率約6%，而在特發(fā)性胰腺炎的患者中高達(dá)25%17 Schlosser W,Rau BM,Poch B et al.Surgical treatment of pancreas divisum causing chronic pancreatitis: the outcome benefits of duodenum-preserving pancreatic head re

16、sectionJ.J Gastrointest Surg,2005,9(5):710-517。大多數(shù)情況下，胰腺分裂導(dǎo)致胰腺炎后首選的治療仍是內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療無效才選擇外科治療。外科治療的方式包括副乳頭成形、DPPHR以及PD，其中DPPHR被推薦用于治療胰腺分裂伴有胰腺纖維化或慢性胰腺炎胰頭部炎性腫塊的病例，僅當(dāng)由于解剖上原因無法保留十二指腸時(shí)才考慮行PD18 Schneider L,Muller E,Hinz U et al.Pancreas divisum: a differentiated surgical approach in symptomatic patientsJ.Worl

17、d J Surg,2011,35(6):1360-618。19 Nath BD,Freedman SD,Moser AJ .The Frey procedure is a treatment for chronic pancreatitis, not pancreas divisumJ.JAMA Surg,2013,148(11):106219。14、 14、胰腺外傷由于胰腺特殊的解剖位置和復(fù)雜的功能, 胰腺損傷后手術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥多, 手術(shù)死亡率平均高達(dá)20%以上20 Akhrass R,Yaffe MB,Brandt CP et al.Pancreatic trauma: a ten-yea

18、r multi-institutional experienceJ.Am Surg,1997,63(7):598-60420。對(duì)于胰頭損傷的患者，往往合并其他臟器損傷，病情危重，此時(shí)不宜行較大手術(shù)，按創(chuàng)傷救治中“損傷控制”原則應(yīng)盡量簡(jiǎn)化手術(shù)方式，以止血、清創(chuàng)及充分引流為主，但病人往往需面臨二期甚至三期手術(shù)21 鄭寶珍,陳中,倪家連,劉魯岳,劉曉明. 胰腺外傷21例診治體會(huì)J. 肝膽胰外科雜志,2011,02:139-140.21。Lahiri22 Lahiri R,Bhattacharya S .Pancreatic traumaJ.Ann R Coll Surg Engl,2013,95(4

19、):241-522等指出對(duì)于胰腺外傷的外科處理應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查胰腺損傷的情況由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師制定，術(shù)中證實(shí)十二指腸及壺腹部無明顯合并損傷者，選擇性的實(shí)施DPPHR術(shù)，可減少二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此前國(guó)內(nèi)學(xué)者覃虹等23覃虹,董明,周建平,孔凡民,董齊,田雨霖. 保留器官功能胰腺切除術(shù)76例報(bào)告J. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,09:778-780.23也有成功將DPPHR應(yīng)用于胰腺外傷的報(bào)道，由此看來胰腺外傷行DPPHR是可行的，但需充分評(píng)估胰管、十二指腸及壺腹部的損傷情況。2、保留十二指腸胰頭切除不同術(shù)式的要點(diǎn) DPPHR術(shù)在保證十二指腸、膽總管及壺腹部血供的基礎(chǔ)上, 盡量完整切除

20、胰頭部病變，其改良術(shù)式較多，不同術(shù)式的主要步驟大致相同, 主要是在胰頭切除范圍、血供保留、消化道重建采取的技術(shù)上的差異，目前常見的術(shù)式有Beger法、Berne法、Frey法、Imaizumi法、Takada法，具體歸納如下：2.1 Beger法術(shù)式要點(diǎn)：顯露胰腺：切開胃結(jié)腸韌帶，打開網(wǎng)膜囊，常規(guī)作Kocher切口，分離胰頭十二指腸與下腔靜脈之間的潛在間隙，探查胰頭、十二指腸情況，以確定是否可行該術(shù)式;切除胰頭：切除門靜脈右側(cè)至十二指腸乳頭、膽總管前方的胰腺組織，保留膽總管和十二指腸壁內(nèi)側(cè)緣0.50.8cm的薄層胰腺組織，同時(shí)確定和保護(hù)好胰十二指腸前后動(dòng)脈弓，以保護(hù)十二指腸血供，避免十二指腸缺

21、血。（圖11）探查膽管：小心顯露及探查胰腺段膽總管，如存在膽總管狹窄，需在狹窄處整形擴(kuò)大管腔或另行膽腸吻合術(shù)；重建：胰腺體尾部與空腸Roux-en-Y吻合（圖12）。十二指腸側(cè)殘余胰頭與空腸襻側(cè)側(cè)吻合或結(jié)扎主胰管后縫閉殘端（圖13）。Buchler24 Buchler MW,Friess H,Bittner R et al.Duodenum-preserving pancreatic head resection: Long-term resultsJ.J Gastrointest Surg,1997,1(1):13-924等報(bào)告慢性胰腺炎胰頭部炎性腫塊行Berger術(shù)式298例，其中49例（

22、16%）附加膽總管空腸吻合，術(shù)后再次開腹探查率17例（5.7%），住院死亡3例（1.01%），平均住院時(shí)間13d（759d）。對(duì)258例，平均隨訪6年(122年)，腹痛緩解率達(dá)88%，81%的患者平均體重增加10.7Kg(+5.8kg)，61%的患者回到自已原有的工作崗位，取得良好的效果。圖11 圖12 圖32.2Berne法術(shù)式要點(diǎn)：顯露胰腺：常規(guī)切開胃結(jié)腸韌帶打開網(wǎng)膜囊及Kocher切口，探查胰頭腫物與十二指腸；切除胰頭：距十二指腸內(nèi)側(cè)緣0.50.8cm，胰十二指腸上前動(dòng)脈和膽總管左側(cè)弧形切開胰腺組織，切除胰頭腫塊，注意不完全切斷胰腺，無需分離門靜脈隧道，而是在胰頭后方留下一層胰腺組織，胰

23、頭大部分切除后在胰頭留下一個(gè)“殼”；（圖21）探查胰膽管：探查主胰管、Vater壺腹與十二指腸乳頭之間是否通暢，并取盡結(jié)石，如存在胰、膽管狹窄需同時(shí)行切開與周圍胰腺組織縫合成形；重建：將胰頭切除后的凹陷區(qū)域與空腸行Roux-en-Y胰腸吻合重建（圖22）。Koninger25 Koninger J,Seiler CM,Sauerland S et al.Duodenum-preserving pancreatic head resection-a randomized controlled trial comparing the original Beger procedure with th

24、e Berne modification (ISRCTN No. 50638764)J.Surgery,2008,143(4):490-825 通過前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究得出結(jié)論， Berne法手術(shù)時(shí)間更短（平均相差46分鐘），術(shù)后平均住院時(shí)間更短（11天（Beger法，15天），隨訪2年，兩者術(shù)后生活質(zhì)量改善無明顯差異。由于慢性胰腺炎常導(dǎo)致胰頭區(qū)炎癥粘連，建立門靜脈隧道困難，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于不必建立門靜脈隧道和切除鉤突，更易于操作。但由于胰頭后方仍留有一層胰腺組織，其使用較為局限，主要用于慢性胰腺炎的胰頭包塊及胰頭多發(fā)胰管結(jié)石，不宜用于腫瘤性病變及胰體尾部主胰管狹窄和結(jié)石的患者。 圖21 圖2

25、22.3 Frey法 Frey術(shù)又稱保留十二指腸的胰頭切除和胰腺體尾部主胰管切開術(shù)，F(xiàn)rey法的要點(diǎn)：顯露胰腺：常規(guī)切開胃結(jié)腸韌帶打開網(wǎng)膜囊及Kocher切口，探查胰頭腫物與十二指腸；切開主胰管和切除胰頭：定位并穿刺確定主胰管位置，切開主胰管，并向胰尾部延長(zhǎng)切口直至胰體尾部主胰管內(nèi)所有狹窄和結(jié)石顯露為止，取盡結(jié)石。再將切口向胰頭側(cè)延長(zhǎng)直至十二指腸內(nèi)側(cè)緣（距離十二指腸0.81.0cm）,采用與Berne法一樣的技術(shù)切除胰頭（圖31）；探查：探查主胰管、Vater壺腹與十二指腸乳頭之間是否通暢，并取盡結(jié)石，如存在胰、膽管狹窄需同時(shí)行切開與周圍胰腺組織縫合成形；重建：將局部切除的胰頭殘面和全程切開的

26、體尾部胰管與空腸襻做縱行吻合（圖32）。Ueda 26 Ueda J,Miyasaka Y,Ohtsuka T et al.Short- and long-term results of the Frey procedure for chronic pancreatitisJ.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,():26等對(duì)41例慢性胰腺炎患者行Frey術(shù)，無術(shù)后死亡，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率17%，平均隨訪1年，腹痛緩解率達(dá)90%，隨訪期間僅有2例新發(fā)糖尿病發(fā)生（7%），平均體重增加2.6Kg( ± 4.6Kg)。與Berne法一樣，不必分離胰腺和切除

27、鉤突，操作較Beger法簡(jiǎn)單，不同的是該術(shù)式不僅切除了病變的胰頭，同時(shí)切開胰體、尾部主胰管，對(duì)胰腺體、尾部主胰管的多發(fā)結(jié)石和狹窄進(jìn)行處理，即結(jié)合了胰頭切除和胰管切開減壓，更適合主胰管多發(fā)狹窄或合并主胰管多發(fā)結(jié)石的患者。由于切除的胰頭有限，該術(shù)式同樣不適用于胰頭交界性、低度惡性腫瘤，另外，該術(shù)式的胰管廣泛切開再吻合亦可能增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。 圖31 圖322.4 Imaizumi法 Imazumi等27 Imaizumi T, Hanyu F, Suzuki M, Nakasako T, Harada N, Hatori T. Clinical experience with duodenum

28、-preserving total resection of the head of the pancreas with pancreaticochole-dochoduodenostomy.J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1995;2:3844.27于1995 年報(bào)道的保留十二指腸的胰頭全切除術(shù)，其要點(diǎn)：常規(guī)切開胃結(jié)腸韌帶打開網(wǎng)膜囊及Kocher切口，探查胰頭腫物與十二指腸；切斷胰十二指腸上前動(dòng)脈及胰十二指腸下前動(dòng)脈，保留胰后筋膜及走行于其內(nèi)的胰十二指腸后動(dòng)脈弓。于胰腺上緣切斷膽總管，連同胰腺段膽總管，完全切除胰頭部和鉤突部。（圖41）；胰腺體尾部與空腸Roux

29、-en-Y吻合，膽總管與十二指腸或空腸襻端側(cè)吻合（圖42）。Hatori28 Hatori T,Imaizumi T,Harada N et al.Appraisal of the Imaizumi modification of the Beger procedure: the TWMU experienceJ.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(6):752-728等認(rèn)為，該術(shù)式切除了胰腺段膽管，且更徹底地清除胰頭病變組織，特別適用于伴有膽管狹窄的慢性胰腺炎，且適用于胰頭的交界性和低度惡性腫瘤。 圖41 圖422.5Takada法由日本學(xué)者Takada

30、29Takada T,Yasuda H,Amano H,et al. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis J.J Gastrointest Surg,2004,8(2):220-224.29在1994年首次報(bào)道的一種保留十二指腸的胰頭全切除術(shù)，其后作者于2004年在原術(shù)式基礎(chǔ)上作了一定改進(jìn)。其要點(diǎn)如下：不進(jìn)行Kocher游離顯露胰腺以保持十二指腸系膜血管的完整性；結(jié)扎、切

31、斷胰十二指腸上前及下前動(dòng)脈，保留胰十二指腸上后動(dòng)脈及下后動(dòng)脈；保留十二指腸乳頭部及膽管；完全切除從門靜脈前方至十二指腸附著部的胰頭部的實(shí)質(zhì)；（圖51）重建時(shí)采用主胰管和尾側(cè)胰管的胰管胰管粘膜端端吻合或尾側(cè)胰管與十二指腸的粘膜粘膜端側(cè)吻合（圖52、圖53）。該術(shù)式完全切除了胰頭，同樣適用于胰頭的交界性和低度惡性腫瘤，其主要特點(diǎn)是保留了胃、十二指腸、空腸、膽道、胰管的連續(xù)性及Oddi括約肌的功能，膽汁、胰液都可流入十二指腸，是真正意義上對(duì)十二指腸及壺腹部解剖生理功能的保留，是更符合生理的術(shù)式30李建國(guó),王淵全,陳譚根,劉泉源,王飛,李再曄.保留十二指腸和膽管的胰頭全切除術(shù)J. 中華消化外科雜志,2

32、014,13:898-901.30。圖 51 圖52 圖532.6其他（國(guó)內(nèi)、腔鏡、機(jī)器人） ？3.術(shù)后并發(fā)癥及處理3.1吻合口瘺胰腸吻合口瘺是DPPHR術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，瘺的發(fā)生與患者營(yíng)養(yǎng)狀況、吻合方式、胰腺組織的炎癥纖維化程度、術(shù)者技巧及經(jīng)驗(yàn)等綜合因素有關(guān)。特別是保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后, 胰腺將形成兩個(gè)斷面, 較常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)多一個(gè)斷面需要處理, 因此, 胰瘺的發(fā)生概率會(huì)提高一倍3。術(shù)中盡可能減少十二指腸側(cè)胰腺組織的殘留，可降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。個(gè)別術(shù)式需附加膽腸吻合，亦增加了膽腸吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，由此更體現(xiàn)了保留膽管完整的重要性。發(fā)生吻合口瘺后絕大多數(shù)可經(jīng)通暢引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、控制感染等非手術(shù)治療痊愈。如繼發(fā)腹腔嚴(yán)重感染，必要時(shí)需再次手術(shù)，目的以清除壞死組織及通暢引流為主，不應(yīng)強(qiáng)求縫合瘺口。3.2消化道出血和腹腔出血DPPHR術(shù)后消化道出血常見原因是胰腺斷端出血及胃腸應(yīng)激性潰瘍出血。一般認(rèn)為胰腺斷端出血主是胰液消化腐蝕胰腺斷面，導(dǎo)致血管破裂所致，預(yù)防重點(diǎn)在于胰腺斷面的處理。對(duì)于應(yīng)激性潰瘍出血，除常規(guī)止血、擴(kuò)容、輸血外，應(yīng)加強(qiáng)制酸治療。腹腔出血多由于止血不好和創(chuàng)面滲血所致，后期出血亦可能由于胰瘺及腹腔感染引起，術(shù)中確切止血及吻合是預(yù)防術(shù)后腹腔出血的關(guān)鍵措施。若短