1、2頁p背景背景p系統(tǒng)和工作分析系統(tǒng)和工作分析p危險源識別危險源識別p風(fēng)險分析和評價風(fēng)險分析和評價p風(fēng)險控制風(fēng)險控制p復(fù)核驗證復(fù)核驗證報告內(nèi)容3頁p 2008年年6月月14日，基地執(zhí)管日，基地執(zhí)管B-2670飛機執(zhí)行飛機執(zhí)行CA1225航班航班在西安機場落地，地面機務(wù)人員檢查發(fā)現(xiàn)該機起落架艙有在西安機場落地，地面機務(wù)人員檢查發(fā)現(xiàn)該機起落架艙有一金屬罐。一金屬罐。p 2008年年11月月18日，東航日，東航B-6261飛機在重慶完成航前工作飛機在重慶完成航前工作后執(zhí)行后執(zhí)行MU5420航班時，漏取左邊空速管套，飛機起飛。航班時，漏取左邊空速管套，飛機起飛。p 2009年年6月月5日，基地機務(wù)人員遺

2、失一把十字解刀在日，基地機務(wù)人員遺失一把十字解刀在B-5220飛機前機鼻艙，飛機起飛。飛機前機鼻艙，飛機起飛。背景4頁設(shè)想：設(shè)想：Q 將飛機帶外來物飛行的事件數(shù)量降低到可接受的水平將飛機帶外來物飛行的事件數(shù)量降低到可接受的水平 最好數(shù)量為最好數(shù)量為0。從系統(tǒng)流程入手，建立防范帶外來物飛行的長效機制。從系統(tǒng)流程入手，建立防范帶外來物飛行的長效機制。系統(tǒng)和工作分析5頁機上外來物描述：機上外來物描述： 物體物體 + 非飛機固有附件非飛機固有附件 + 人為放在飛機上人為放在飛機上 + 飛機起飛飛機起飛 + （非旅客和機組攜帶個人物品）（非旅客和機組攜帶個人物品）可能成為機上外來物的物品：可能成為機上外

3、來物的物品： 工具、航材（耗材）、起落架銷子、空速管套、保險絲、工具、航材（耗材）、起落架銷子、空速管套、保險絲、工作單、工作單、首飾首飾主要涉及部門：主要涉及部門：航線維修一車間航線維修一車間、航線維修二車間、定檢、航線維修二車間、定檢/內(nèi)場維修車間內(nèi)場維修車間系統(tǒng)和工作分析6頁航線維修一車間重點控制目標(biāo)：航線維修一車間重點控制目標(biāo)：工具、起落架銷子、空速管套、工作單工具、起落架銷子、空速管套、工作單航線維修二車間重點控制目標(biāo)：航線維修二車間重點控制目標(biāo)：起落架銷子、空速管套、工作單起落架銷子、空速管套、工作單定檢定檢/內(nèi)場維修車間重點控制目標(biāo)：內(nèi)場維修車間重點控制目標(biāo)：工具、航材（耗材）、

4、保險絲、工作單工具、航材（耗材）、保險絲、工作單 下面以航線維修一車間為例繼續(xù)模擬演示風(fēng)險管理過程下面以航線維修一車間為例繼續(xù)模擬演示風(fēng)險管理過程系統(tǒng)和工作分析7頁系統(tǒng)描述：系統(tǒng)描述： 基地執(zhí)管飛機基地執(zhí)管飛機27架，基地執(zhí)管飛機：過站每日約架，基地執(zhí)管飛機：過站每日約15架次，架次，航后航后/航前每日航前每日13架次。架次。 航線維修一車間現(xiàn)有人員航線維修一車間現(xiàn)有人員97人，值班經(jīng)理人，值班經(jīng)理4人，放行人員人，放行人員34人，維修人員人，維修人員55人。人。航線維修一車間實行航線維修一車間實行4班倒工作制，另排故工段靈活支援。班倒工作制，另排故工段靈活支援。系統(tǒng)和工作分析8頁航前航前+出

5、港工作流程圖：出港工作流程圖：系統(tǒng)和工作分析9頁接機接機+過站過站+送機工作流程圖：送機工作流程圖：系統(tǒng)和工作分析過站工作連貫性強，時間壓力大過站工作連貫性強，時間壓力大10頁接機接機+航后工作流程圖：航后工作流程圖：系統(tǒng)和工作分析1 1、銷子和空速管套飄帶破損未及時更換；、銷子和空速管套飄帶破損未及時更換；2 2、空速管套材質(zhì)、孔徑不統(tǒng)一。、空速管套材質(zhì)、孔徑不統(tǒng)一。11頁LRU拆裝工作流程圖：拆裝工作流程圖：系統(tǒng)和工作分析12頁危險源識別項次項次危險源描述危險源描述原因原因潛在后果潛在后果1未在出港送機之前執(zhí)行工未在出港送機之前執(zhí)行工具設(shè)備具設(shè)備“三清點三清點”制度制度1、未明確要求飛機出

6、港時清點、未明確要求飛機出港時清點工具設(shè)備的時機；工具設(shè)備的時機；2、送機出港、送機出港時間緊張；時間緊張；3、不能及時發(fā)現(xiàn)工、不能及時發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況具設(shè)備遺失情況帶外來物飛行帶外來物飛行2未統(tǒng)一管理航線工作使用未統(tǒng)一管理航線工作使用的工具設(shè)備、工作單的工具設(shè)備、工作單1、航線車間未配備專人管理工、航線車間未配備專人管理工具設(shè)備、工作單人員；具設(shè)備、工作單人員；2、車間、車間無健全的工具設(shè)備、工作單管無健全的工具設(shè)備、工作單管理制度；理制度；3、不能及時發(fā)現(xiàn)工具、不能及時發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況設(shè)備遺失情況帶外來物飛行帶外來物飛行3未明確航前空速管套、起未明確航前空速管套、起落架安全銷與機組

7、交接要落架安全銷與機組交接要求求1、不排除機組未認(rèn)真執(zhí)行檢查、不排除機組未認(rèn)真執(zhí)行檢查單的情況；單的情況；2、機組可能自行取、機組可能自行取下空速管套、起落架安全銷；下空速管套、起落架安全銷；3、航前工作時間緊張航前工作時間緊張帶外來物飛行帶外來物飛行13頁危險源識別項次項次危險源描述危險源描述原因原因潛在后果潛在后果4工作完成后未及時歸還工工作完成后未及時歸還工具具1、工作時間緊張；、工作時間緊張；2、未明確、未明確要求航線工作結(jié)束后，工具歸要求航線工作結(jié)束后，工具歸還時機；還時機；3、不能及時發(fā)現(xiàn)工具、不能及時發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況設(shè)備遺失情況帶外來物飛行帶外來物飛行5部分工具編號標(biāo)識不易識

8、部分工具編號標(biāo)識不易識別別1、部分工具較小，打印編號困、部分工具較小，打印編號困難；難；2、工作結(jié)束后清點工具，、工作結(jié)束后清點工具，容易出錯；容易出錯；3、不能及時發(fā)現(xiàn)工、不能及時發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況具設(shè)備遺失情況帶外來物飛行帶外來物飛行6未檢查確認(rèn)空速管套、起未檢查確認(rèn)空速管套、起落架銷子及其飄帶正常，落架銷子及其飄帶正常，或飄帶破損未及時更換或飄帶破損未及時更換1、未明確空速管套、起落架銷、未明確空速管套、起落架銷子及其飄帶更換標(biāo)準(zhǔn)；子及其飄帶更換標(biāo)準(zhǔn)；2、若安、若安裝了飄帶破損的空速管套、起裝了飄帶破損的空速管套、起落架銷子，出港前檢查中容易落架銷子，出港前檢查中容易被忽略被忽略帶外來

9、物飛行帶外來物飛行14頁危險源識別項次項次危險源描述危險源描述原因原因潛在后果潛在后果7在送機出港中未向機組展在送機出港中未向機組展示起落架銷子示起落架銷子1、未明確要求送機出港中起落、未明確要求送機出港中起落架銷子的展示時機及時間；架銷子的展示時機及時間；2、由于時間壓力，機務(wù)人員可能由于時間壓力，機務(wù)人員可能不向機組展示起落架銷子不向機組展示起落架銷子帶外來物飛行帶外來物飛行8空速管套材質(zhì)空速管套材質(zhì)/孔徑不統(tǒng)一孔徑不統(tǒng)一劣質(zhì)的空速管套容易被風(fēng)吹掉，劣質(zhì)的空速管套容易被風(fēng)吹掉，機務(wù)人員取下空速管套若數(shù)量機務(wù)人員取下空速管套若數(shù)量不足時，容易放松警覺不足時，容易放松警覺帶外來物飛行帶外來物飛

10、行9工作過程中直接將工具放工作過程中直接將工具放在飛機上在飛機上1、未明確要求工作過程中不能、未明確要求工作過程中不能將工具直接放在飛機上；將工具直接放在飛機上；2、在、在工作過程中將工具直接放在飛工作過程中將工具直接放在飛機上，取用方便；機上，取用方便；3、不能及時、不能及時發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況帶外來物飛行帶外來物飛行15頁危險源識別項次項次危險源描述危險源描述原因原因潛在后果潛在后果10多架飛機同時工作時，工多架飛機同時工作時，工具混用具混用1、未明確要求多架飛機同時工、未明確要求多架飛機同時工作時，工具不能混用；作時，工具不能混用；2、互相、互相借用工具，將會節(jié)省時間

11、；借用工具，將會節(jié)省時間；3、工具遺失后不能及時確定遺失工具遺失后不能及時確定遺失在哪架飛機上在哪架飛機上帶外來物飛行帶外來物飛行11排故工作結(jié)束后，未對相排故工作結(jié)束后，未對相關(guān)區(qū)域進(jìn)行外來物檢查關(guān)區(qū)域進(jìn)行外來物檢查1、未明確要求排故工作結(jié)束后，、未明確要求排故工作結(jié)束后，須對相關(guān)區(qū)域進(jìn)行外來物檢查；須對相關(guān)區(qū)域進(jìn)行外來物檢查；2、可能遺留工具、耗材在相關(guān)、可能遺留工具、耗材在相關(guān)工作區(qū)域工作區(qū)域帶外來物飛行帶外來物飛行12過站工作單結(jié)尾工作中，過站工作單結(jié)尾工作中，繞機檢查不包含外來物檢繞機檢查不包含外來物檢查要求查要求1、工作單中未要求繞機檢查需、工作單中未要求繞機檢查需檢查外來物；檢查

12、外來物；2、若勤務(wù)人員未、若勤務(wù)人員未全部取下銷子、堵頭，則失去全部取下銷子、堵頭，則失去了最后一層保護(hù)罩了最后一層保護(hù)罩帶外來物飛行帶外來物飛行16頁后果：帶外來物飛行后果：帶外來物飛行 嚴(yán)重性：嚴(yán)重性： B 特別嚴(yán)重的特別嚴(yán)重的 分值：分值：4MH/T 3010.3-2006：民用航空維修事故與差錯：民用航空維修事故與差錯風(fēng)險分析和評價 7.維修事故征候：維修事故征候：d)未按規(guī)定取下航空器的堵塞、管套、銷子、夾板、尾撐等，未按規(guī)定取下航空器的堵塞、管套、銷子、夾板、尾撐等，航空器起飛。航空器起飛。q)發(fā)動機、起落架艙或操縱系統(tǒng)帶外來物飛行。發(fā)動機、起落架艙或操縱系統(tǒng)帶外來物飛行。 9.維

13、修一般差錯：維修一般差錯：e)維修過程中丟失工具。維修過程中丟失工具。17頁后果：帶外來物飛行后果：帶外來物飛行可能性：可能性： 4 經(jīng)常經(jīng)常 分值：分值：4風(fēng)險分析和評價 兩年內(nèi)發(fā)生兩年內(nèi)發(fā)生3次。次。 累計飛行小時：約累計飛行小時：約12.6萬。萬。 3/12.6=0.238 經(jīng)常經(jīng)常18頁后果：帶外來物飛行后果：帶外來物飛行 風(fēng)險值：風(fēng)險值：4B=44=16風(fēng)險分析和評價 四級（四級（紅色紅色）風(fēng)險等級風(fēng)險等級評估等級描述評估等級描述后續(xù)行動后續(xù)行動對其他人的建議對其他人的建議四級四級（紅色預(yù)警）（紅色預(yù)警）不可接受不可接受停止運行停止運行詳細(xì)的工程評估和運行風(fēng)險評估詳細(xì)的工程評估和運行

14、風(fēng)險評估警告所有人警告所有人19頁風(fēng)險控制目標(biāo)：風(fēng)險控制目標(biāo)： 20092009年年6 6月至月至20102010年年1212月，不發(fā)生帶外來物飛行事件；月，不發(fā)生帶外來物飛行事件； 將基地帶外來物飛行的風(fēng)險持續(xù)降低到可接受水平。將基地帶外來物飛行的風(fēng)險持續(xù)降低到可接受水平。責(zé)任部門：責(zé)任部門： 航線維修一車間、航線維修二車間、定檢航線維修一車間、航線維修二車間、定檢/ /內(nèi)場維修車間內(nèi)場維修車間 質(zhì)量管理質(zhì)量管理完成期限：完成期限： 長期監(jiān)控長期監(jiān)控風(fēng)險控制20頁 1 1、制定、制定外來物檢查工作外來物檢查工作單單； 2 2、要求工作者在排故工作、要求工作者在排故工作結(jié)束后，完成相關(guān)區(qū)域外結(jié)

15、束后，完成相關(guān)區(qū)域外來物檢查，并簽署來物檢查，并簽署外來外來物檢查工作單物檢查工作單； 3 3、將第、將第2 2項要求加入基地項要求加入基地十三個十三個“維修工作關(guān)鍵維修工作關(guān)鍵點點”。風(fēng)險控制21頁 1 1、根據(jù)航前、航后、過站工、根據(jù)航前、航后、過站工作需要，分別將航線工作單作需要，分別將航線工作單卡、工具設(shè)備打包；卡、工具設(shè)備打包； 2 2、航線工具設(shè)備、工作單卡、航線工具設(shè)備、工作單卡專人管理（專人發(fā)放、專人專人管理（專人發(fā)放、專人回收）；回收）； 3 3、工具設(shè)備、工作單卡借用、工具設(shè)備、工作單卡借用和還回中，落實和還回中，落實“三清點三清點”制度和登記簽署制度；制度和登記簽署制度；

16、 4 4、航線車間值班經(jīng)理定期檢、航線車間值班經(jīng)理定期檢查、清理工具設(shè)備、工作單查、清理工具設(shè)備、工作單卡管理情況，缺陷工具（含卡管理情況，缺陷工具（含標(biāo)識不清）及時更換。標(biāo)識不清）及時更換。風(fēng)險控制22頁 1 1、制定、制定航前松散設(shè)備交接航前松散設(shè)備交接單單； 2 2、要求機務(wù)人員航前取下空、要求機務(wù)人員航前取下空速管套和起落架銷子后，與速管套和起落架銷子后，與機組書面交接；機組書面交接； 3 3、每次裝、每次裝/ /取空速管套、起取空速管套、起落架銷子時，均應(yīng)檢查飄帶落架銷子時，均應(yīng)檢查飄帶正常；正常； 4 4、將第、將第2 2、3 3項要求加入基地項要求加入基地十三個十三個“維修工作關(guān)

17、鍵點維修工作關(guān)鍵點”； 5 5、使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的空速管套。、使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的空速管套。風(fēng)險控制23頁 1 1、嚴(yán)格執(zhí)行、嚴(yán)格執(zhí)行“三清點三清點”制度，清點時應(yīng)將工具與工具清制度，清點時應(yīng)將工具與工具清單逐一核對；單逐一核對； 2 2、要求兩架（含）以上飛機同時做工作時，工具不得混、要求兩架（含）以上飛機同時做工作時，工具不得混用；用； 3 3、工作結(jié)束后及時歸還工具；、工作結(jié)束后及時歸還工具； 4 4、不得將工具、設(shè)備、器材、工作單（卡）等放置于航、不得將工具、設(shè)備、器材、工作單（卡）等放置于航空器或者航空器部件上（工作需要，有規(guī)定必須置于航空空器或者航空器部件上（工作需要，有規(guī)定必須置于航空器或

18、者航空器部件上的除外），必須放在專用工具箱或?qū)Ｆ骰蛘吆娇掌鞑考系某猓?，必須放在專用工具箱或?qū)Ｓ猛斜P內(nèi)；用托盤內(nèi)； 5 5、將以上要求加入基地十三個、將以上要求加入基地十三個“維修工作關(guān)鍵點維修工作關(guān)鍵點”； 6 6、如果進(jìn)入飛機油箱工作，在工作結(jié)束前，工作人員除、如果進(jìn)入飛機油箱工作，在工作結(jié)束前，工作人員除自己按要求檢查外，還應(yīng)通知質(zhì)量管理檢驗人員對油箱內(nèi)自己按要求檢查外，還應(yīng)通知質(zhì)量管理檢驗人員對油箱內(nèi)的外來物情況進(jìn)行必檢。的外來物情況進(jìn)行必檢。風(fēng)險控制第四：維修工作現(xiàn)場控制第四：維修工作現(xiàn)場控制24頁 1 1、繞行飛機一周檢查除檢、繞行飛機一周檢查除檢查艙門、口蓋外，還需進(jìn)查艙門、口蓋外，還需進(jìn)行外來物檢查；行外來物檢查； 2 2、展示起落架銷子時，