1、新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：001 病例摘要：患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班， 近1個(gè)月來加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸 亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、 黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃 病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前， 近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T 36 °C，P 104 次/ 分，R18 次/分，Bp

2、 120/70mmHg 般狀態(tài)好， 貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正 常，心肺無異常，肝脾不大.化驗(yàn)：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%,WBC 6.5?10/L,分類：中性分葉70% 淋巴27% 單核3% plt 260?10 9/L ,網(wǎng)織 紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)(一) 診斷：1. 缺鐵性貧血 月經(jīng)過多所致2. 月經(jīng)過多原因待查(二)診斷依據(jù):1. 月經(jīng)過多2.

3、 化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血3. 3.血清鐵低二、鑒別診斷1. 慢性病貧血2. 海洋性貧血3. 鐵幼粒細(xì)胞貧血三、進(jìn)一步檢查1. 骨髓檢查+鐵染色2. 血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力3. 婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮四、治療原則1. 去除病因：治療婦科病2. 補(bǔ)充鐵劑備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：002病例摘要:男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38C，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、 乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變

4、化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。查體：T37.5 °C，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm 質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫?；?yàn)：血 Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, pit 200?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深， 隱 血(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)(一

5、) 診斷黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大(二) 診斷依據(jù)1. 發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和 叩 擊 痛3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性二、鑒別診斷1.鑒別黃疸型肝炎的類型2.溶血性黃疸3.肝外阻塞性黃疸三、進(jìn)一步檢杳1. 肝功能（包括血膽紅素）2. 肝炎病毒學(xué)指標(biāo)3.腹部B超四、治療原則1. 一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等2. 抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫疋等3.護(hù)肝藥物4.中醫(yī)藥備注編號(hào)：003 病例摘要：男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱

6、達(dá) 38C，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉， 大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù) 白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液 性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具 體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫 區(qū)接觸史。檢體：T 37.2 C, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg無皮疹和出血 點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛， 無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫?；?yàn)：

7、血 Hb129g/L, WBC 11.4?109/L,N 78%, L 22%, pit 210?10 9/L,大便 常規(guī)為粘液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿 常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)(一) 診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二) 診斷依據(jù)1. 開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)2. 口服慶大霉素好轉(zhuǎn)3. 因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈4. 化驗(yàn)血 WB（數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中 WBC20-30 個(gè)/高倍，偶見成堆膿球二、鑒別診斷1. 阿米巴痢疾2. 潰瘍性結(jié)腸

8、炎3. 直腸結(jié)腸癌三、進(jìn)一步檢查1. 大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)2. 肛門指診3. 纖維腸鏡檢查四、治療原則1. 病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸2. 對(duì)癥治療備注編號(hào)：004病例摘要：男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診患者3天前突然高熱達(dá)39C，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔 吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健， 無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體：T39.1C，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg急性熱病容， 神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴

9、結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血 （+）， 扁桃體（-），頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Bab in ski 征（-）化驗(yàn)：血 Hb 124g/L, WBC 14.4?10 9/L, N 84%, L16%, pit 210?109/L,尿常規(guī)（-），大便常規(guī)（-）時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)）（一）診斷流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大（二）診斷依據(jù)1. 冬春季節(jié)發(fā)病（1月10日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類似病人）2. 急起高熱，劇烈頭痛，頻

10、繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征3. 化驗(yàn)血WB（總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷1. 其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎2. 結(jié)核性腦膜炎3. 病毒性腦膜炎三、進(jìn)一步檢查1. 腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）2. 血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片3. 胸片除外肺炎和結(jié)核四、治療原則1. 病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌 藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭抱菌素2. 對(duì)癥治療：（1）甘露醇降顱壓（2）物理降溫或用退熱藥備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：005 病例摘要：女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。患者5年前受涼后

11、低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直 咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、 盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4 C, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg一般稍弱，無皮診， 淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕 羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾

12、未觸及，下肢 不腫。化驗(yàn)：血 Hb 110g/L, WBC 4.5?10 9/L, N 53%, L47%, pit 210?109/L, ESR35mm/h空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)）（一） 診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）2. 糖尿病2型（二）診斷依據(jù)、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查四、治療原則1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近 2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（+）1.支氣管擴(kuò)張2. 肺膿腫3. 肺癌1.X線胸片2.痰找結(jié)核菌

13、，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡 取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢， 血清結(jié)核抗體檢測(cè)4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后 2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2. 積極治療糖尿病：最好加用胰島素備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：006病例摘要：男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5 C,夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正 常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)

14、核病密切接觸史，吸煙 10年。查體：T37.4 C,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg 般情況可，無 皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽 (-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈 無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音 減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率 84次/分，律齊，無雜音，腹 平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)(一) 診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二) 診斷依據(jù)1.2.、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的

15、胸痛減輕，ESR快右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至 消失1. 腫瘤性胸腔積液2. 心力衰竭致胸腔積液3低蛋白血癥致胸腔積液4. 其他疾病（如SLE）致胸腔積液胸片2. 胸部B超胸水定位3. 胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查4. PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定四、治療原則5. 肝腎功能檢查，包括血漿蛋白1. 病因治療：抗結(jié)核藥2. 胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：007病例摘要：男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá) 40C，伴咳嗽、咳痰，痰量不 多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中

16、帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱 止咳藥后，體溫仍高，在 38C到40C之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正 常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。體檢：T38.5 C, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng) 中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體 不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增 強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100 次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未 及。化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?10L,分葉 79% 嗜酸 1%淋巴 20%plt210?10 9/L,

17、 尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)（二1）診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、咼熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音3.化驗(yàn)血 WB（數(shù)增咼，伴中性粒細(xì)胞比例增咼.、鑒別診斷1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺膿腫3.肺癌三、進(jìn)一步檢杳1.X線胸片2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則（3分）1.抗感染：抗生素2.對(duì)癥治療備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：008病例摘要：男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐 2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然

18、感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與 口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常' 既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8 C, P100 次/分，R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容， 平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張， 心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S,肺清無羅音, 腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STVi-5升高，QRS-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)）（一

19、） 診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能I級(jí)（二）診斷依據(jù)1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷1.夾層動(dòng)脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、進(jìn)一步檢杳1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化2.化驗(yàn)心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療四、治療原則1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

20、2.溶栓治療：發(fā)病或t-PA溶栓治療；6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶 抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時(shí)行介入治療備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：009 病例摘要：男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油 1片未見好 轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg 未規(guī)律治療，糖尿病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙 10 年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37

21、C，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmH，半臥位，無皮疹及 出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心 叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部U /6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清， 兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L, WBC9.6?109/L,分類：中性分葉粒 72% 淋巴26% 單核 2% plt 250?10 9/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)(一) 診斷1. 冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2. 高血壓病川

22、期(1級(jí)，極高危險(xiǎn)組)3. 糖尿病2型(二) 診斷依據(jù)1. 老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效2. 有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音3. 高血壓病川期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素二、鑒別診斷1. 心絞痛2. 高血壓心臟病3. 夾層動(dòng)脈瘤三、進(jìn)一步檢查1. 心電圖、心肌酶譜2. 床旁胸片、超聲心動(dòng)圖3. 血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鏊摹⒅委熢瓌t1. 心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等2. 治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶） 利尿劑、血管擴(kuò)張劑3. 溶栓和抗凝治療4. 糖尿病治療可加用胰島素5. 高血壓暫不處理，注意觀

23、察備注編號(hào)：010 病例摘要:男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天 來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診 治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓 病史5年，血壓150-180/90-100mmHg無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾 年，1包/天，其父有高血壓病史查體：T36.5 °C，P84 次 / 分，R18 次/ 分，Bp180/100mmH，一般情況好，無 皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音， 肺叩清，無羅音

24、，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘,口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn):、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心界不大竇性心律心功能I級(jí)2.咼血壓病川期（3級(jí)，極咼危險(xiǎn)組）（二）診斷依據(jù)1.冠心病典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)2.咼血壓病川期（3級(jí)，極咼危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓180mmHg而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛二、鑒別診斷1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動(dòng)脈瘤三、進(jìn)一步檢杳1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Ho

25、lter2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影四、治療原則1.休息，心電監(jiān)護(hù)2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí) PTCA臺(tái)療備注編號(hào)：011 病例摘要：男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在 當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰， 氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢

26、浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg床經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心 悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1C, P72 次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg神清合作，半臥 位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩 清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞川/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）， 脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7?1

27、0L,尿蛋白（?），比重1.016，鏡檢（-）， BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L 。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能 IV級(jí)2. 咼血壓病川期（2級(jí)，極咼危險(xiǎn)組）（二）診斷依據(jù)2.3.、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查3. 肺部感染1. 高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能 平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反 流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整， 心率脈率咼血壓病川期（2級(jí)

28、，極咼危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg）;現(xiàn)在 Bp160/100mmH; 心功能IV級(jí)肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音1. 冠心病2. 擴(kuò)張性心肌病3. 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全1. 心電圖、超聲心動(dòng)圖2. X線胸片，必要時(shí)胸部CT3. 腹部B超4. 血 A/G,血 K+，N6, C四、治療原則1. 病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥2. 心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥3. 對(duì)癥治療：控制感染等備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：012病例摘要：男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39C，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容 物，非噴射性

29、，無驚厥，曾驗(yàn)血 WBC14?1fl_，中性81%住院按“上感”治療 好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39C以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā) 熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近 2天來精神萎靡，二便正常，吃奶 稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4 C,P140 次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg 體重 7.8kg，身長(zhǎng) 66cm頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟 0.8?0.8cm2,張力稍高，眼 神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率 140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(

30、-)化驗(yàn)：血 Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分葉 77% 淋巴 20% 單核 3% plt150?10 9/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞 總數(shù)5760?106/L,白細(xì)胞數(shù)360?106/L，多形核86% 生化：糖2.5mmol/L,蛋白 1.3g/L，氯化物 110mmol/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大）（二）診斷依據(jù)1. 起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。2. 查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+）3.

31、腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WB數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷1. 病毒性腦膜炎2. 結(jié)核性腦膜炎3. 新型隱球菌性腦膜炎4. Mollaret 腦膜炎三、進(jìn)一步檢查1. 腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)2. 血培養(yǎng)、PPD血生化3. X線胸片4. 腦CT注意硬膜下積膿四、治療原則1. 抗感染：合理選用抗生素2. 糖皮質(zhì)激素3. 對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：013 病例摘要：女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次一天前開始發(fā)熱39C，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查 WBC19.3?l0L,認(rèn) 為上感，靜滴青霉素及氨

32、芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐 1次胃內(nèi)容物。查大 便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍，紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭抱拉啶、慶大霉素及補(bǔ) 液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢 強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了 5%糖鹽500ml、慶大霉素8 萬U, 5%碳酸氫鈉40ml,轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少， 抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38C，P160次/分，

33、R22次/分，Bp80/50mmH，體重18kg。急性病容， 面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣饰⒊溲?， 四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹 平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征（-），雙巴氏征（+）.化驗(yàn)：血Hb109g/L, WBC23.4?10L,中性桿狀8%中性分葉70%淋巴22% plt110?109/L，便常規(guī)：黃色粘液便， WBC30-40高倍,RBC3-8/高倍時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷中毒型細(xì)菌性痢疾（混合型）（二

34、）診斷依據(jù)1. 起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便2. 驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)）3. 大便常規(guī)WBC30-40/HP血WBC曾高伴核左移二、鑒別診斷1. 急性壞死性腸炎2. 其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊3. 高熱驚厥三、進(jìn)一步檢查1. 血生化：電解質(zhì)、CQCP、cf2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則1. 病原治療：抗生素2. 抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥3降顱壓治療，甘露醇4. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用5. 對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)

35、：014 病例摘要：男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3天前開始發(fā)熱39C，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐 3-5次， 為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及 膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時(shí)來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3 °C，P138 次/ 分，R40 次/ 分，Bp80/50mmHg 體重 9kg，身長(zhǎng) 75cm 急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性 差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1

36、cm明顯凹陷，肋 串珠（+），心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm腸 鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇 櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；?yàn)：血 Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常規(guī)偶見 WBC時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染2. 重度等張性脫水 3代謝性酸中毒，中-重度?4佝僂病活動(dòng)期（二）診斷依據(jù)1.2.3.4.二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢

37、偶見WBC為輪狀病毒感染的特點(diǎn)有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅佝僂?。悍斤B，1歲的前囪i?icm肋串珠（+）,病史中有夜 驚和牛奶喂養(yǎng)史1. 生理性腹瀉2. 細(xì)菌性痢疾3. 壞死性腸炎4. 腸套疊1. 血電解質(zhì)和COCP四、治療原則1.對(duì)癥治療2. 大便找病原體（必要時(shí)）2. 液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充3佝僂病的治療：給維生素D備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：015 病例摘要：男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天?；純?5天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭抱唑啉等治療無

38、效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭抱哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情 時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便 4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體 健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2 C, P186 次/ 分，R 70 次 / 分，Bp80/50mmH，體重 8kg，身長(zhǎng) 63cm,頭圍40cm,胸圍39cm，前囪2X2cm,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容， 煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均 勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形

39、正常，枕禿 (+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃 染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞 及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm,無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏 征(-)，雙巴氏征(-)化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC4 .23 X 1012/L, WBC11.0 X 109/L,分葉 65% 淋 巴35% plt135 X 109/L。尿糞常規(guī)正常時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)(一) 診斷支氣管肺炎：心力衰竭(二) 診斷依據(jù)1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以

40、喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)2. 查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+）,三凹征（+），兩肺可聞及 喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快60次/分， 心率明顯增快（180次/分）,心音低鈍,肝大，雙下肢水腫3. 化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高二、鑒別診斷1. 病毒性肺炎2. 葡萄球菌肺炎3. 支原體肺炎三、進(jìn)一步檢查1. 查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）2. 血?dú)夥治觥線胸片3. 肝腎功能、血電解質(zhì)4. 心電圖、超聲心動(dòng)圖四、治療原則1. 病原治療：抗生素2. 心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑3. 對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

41、病例分析試題編號(hào)：016 病例摘要：男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行 性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能 不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患 “氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9 C, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中 等，重病容，精神差

42、，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體 I ° -II °腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋 下2cm無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8X 1012/L,網(wǎng)織紅 1.4%, WBC113 109/L,分葉 82% 淋巴 16% 單核 2% plt207 X 109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（+），紅細(xì)胞 10-12/ 高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量 2.2g。血生化： BUN36.7mmol/L,肌酐 546.60umol/L,總蛋

43、白 60.9g/L,白蛋白 35.4g/L,膽固醇 4.5mmol/L，補(bǔ)體 C3 0.48g/L，抗 ASO 800IU/L.時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷 1.急性腎小球腎炎2.急性腎功能不全（二）診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎2.二、鑒別診斷1.2.3.4gA5.三、進(jìn)一步檢查2. B3. X四、治療原則（3分）2.先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體（C3）減低，ASO高急性腎功能不全：尿少，血 BUNffi肌酐明顯升高病毒性腎炎膜增殖性腎炎急進(jìn)性腎炎腎病腎前性腎功能不全1.

44、血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)超線胸片4. 必要時(shí)腎活檢1. 抗感染利尿3. 降壓4. 嚴(yán)格液體管理，限制水量備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：017病例摘要：女性，35歲，昏迷1小時(shí)患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā) 現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急 送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過 敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。查體：T36.5 C,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg平臥位，神志不清， 呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光 反射弱

45、，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率 60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：血 Hb125g/L, WBC7.4X 109/L, N68%, L30%, M2%, plt156 X 109k/L時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（二）診斷依據(jù)1. 嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn).3.無其他引起昏迷的疾病史二、鑒別診斷1.全身性疾病致昏迷：肝昏

46、迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3.腦血管病三、進(jìn)一步檢杳1.血膽堿酯酶活力測(cè)定2.血?dú)夥治?.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)四、治療原則1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉2.特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：018 病例摘要：男性，65歲，昏迷半小時(shí)半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一 人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。 既往有高血壓病史5年，無肝、腎和

47、糖尿病史，無藥物過敏史查體：T36.8 C,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmH，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑 3mm對(duì)光 反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺 (-)，心界不大，心率98次/ 分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征 (-)，布氏 征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱化驗(yàn)：血 Hb130g/L,WBC6.8X 109/L, N68%,L28%M4%尿常規(guī)(-),ALT38IU/L, TP68g/L, Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?

48、mol/L,BUN6mmol/L, 血 K4.0mmol/L, Na + 140mmol/L, Cl - 98mmol/L時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)二、(一)診斷1.急性一氧化碳中毒2.高血壓病I期(1級(jí)，中危組)（二）診斷依據(jù)1. 急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇 櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等 情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源， 無其他中毒證據(jù)2. 高血壓病I期（1級(jí)，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因， 未見臟器損害的客觀證據(jù)二、鑒別診斷1腦血管病2. 其他急性中毒：安眠藥等中毒3. 全身性疾病致昏

49、迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷三、進(jìn)一步檢查1. 碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)2. 血?dú)夥治?. 腦 CT四、治療原則1. 吸氧，有條件高壓氧治療2. 防治腦水腫、改善腦組織代謝3. 對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染4. 防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：019病例摘要：女性，60歲，上腹痛2天2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射， 仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁， 吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異 常。既往有膽石癥多年，但無慢

50、性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、 肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。查體：T39C，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmH，急性病容，側(cè)臥卷 曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹 平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫?；?yàn)：血 Hb120g/L, WBC22X 109/L, N86%, L14%, plt110 X 109/L。尿蛋白 (±)，RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體

51、和液 平，腸管稍擴(kuò)張，血清 BUN7.ommol/L時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：-、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷急性重癥胰腺炎（二）診斷依據(jù)1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減2. 查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象3. 化驗(yàn)血WB（數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻4. 既往有膽結(jié)石史二、鑒別診斷1. 潰瘍病急性穿孔2. 急性腸梗阻3. 急性胃炎4. 慢性膽囊炎急性發(fā)作三、進(jìn)一步檢查1. 腹部B超和CT掃描2. 若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定3. 血清淀粉酶活性、血糖、血 CT、K、Nsf、Cl

52、-4. 血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白5. 肝腎功能四、治療原則1. 減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素2. 對(duì)抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）3. 抗生素4. 支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛5. 必要時(shí)手術(shù)治療備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：020病例摘要：男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、 頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約 700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后 心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病

53、來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自 覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外 傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查體：T36.7 C,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmH，神清，面色稍蒼白， 四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包 塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb82g/L,WBC5.5X 109/L，分類 N69% L28% M3% plt300 X 109/L， 便隱血強(qiáng)陽性。時(shí)間：準(zhǔn)備5分

54、鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.2.（二）診斷依據(jù) 1.胃潰瘍，合并出血 失血性貧血，休克早期 周期性、節(jié)律性上腹痛2. 嘔血、黑便，大便隱血陽性3. 查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4. Hb82g/L（120g/L）二、鑒別診斷Al=H r=r*1. 冃癌2. 肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3. 出血性胃炎三、進(jìn)一步檢查1. 急診胃鏡2. X線鋇餐檢查（出血停止后）3.肝腎功能四、治療原則1. 對(duì)癥治療2. 抗?jié)儾∷幬镏委?. 內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析試題編號(hào)：021病例摘要：男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周3周前咽部不適，輕咳，無