1、缺血性卒中的診斷高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高山高山內(nèi)容 臨床表現(xiàn) 病史采集和體格檢查 輔助檢查 常見疾病所致缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷思路 診斷高山高山一、臨床表現(xiàn)腦梗死/TIA引起的癥狀和體征的定義不同疾病所致腦梗死/TIA的臨床表現(xiàn)高山高山 一側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)損害 一側(cè)或雙側(cè)感覺損害 共濟(jì)失調(diào) 失語 失用 偏盲 復(fù)視 凝視麻痹 頭暈 眩暈 局部頭痛 雙眼視物不清 構(gòu)音障礙 認(rèn)知障礙（包括精神混亂） 意識(shí)障礙 癇性發(fā)作WHO對(duì)卒中或TIA引起的癥狀和體征的定義急性起病的肯定的急性起病的肯定的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征伴隨的，非特異性癥狀伴隨的，非特異性癥狀http:/www.

2、ktl.fi/publications/monica/manual/part4/iv-2 高山高山心臟頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化大腦中動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈病變椎動(dòng)脈粥樣硬化鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化基底動(dòng)脈粥樣硬化癥狀累及的范圍、類型、其他特點(diǎn)、注意事項(xiàng)不同疾病所致腦梗死/TIA的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈病變高山高山癥狀累及：可以出現(xiàn)僅累及一側(cè)前循環(huán)的缺血癥狀可以出現(xiàn)僅累及后循環(huán)的缺血癥狀還可以前后循環(huán)或雙側(cè)前循環(huán)癥狀同時(shí)出現(xiàn)類型：TIA腦梗死其他特點(diǎn)：伴隨或不伴隨軀體其他部位栓塞的臨床表現(xiàn)；可有或無明顯心臟疾病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 不進(jìn)行完善的心臟節(jié)律檢查，有可能漏診：1）潛在的陣發(fā)性房顫；2）其他有可能導(dǎo)致腦梗死的心臟疾

3、病高山高山癥狀累及：可以出現(xiàn)僅累及一側(cè)前循環(huán)的缺血癥狀可以出現(xiàn)僅累及后循環(huán)的缺血癥狀還可以前后循環(huán)或雙側(cè)前循環(huán)癥狀同時(shí)出現(xiàn)類型：TIA腦梗死其他特點(diǎn)：伴隨或不伴隨軀體其他部位栓塞的臨床表現(xiàn)。 常無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)提示主動(dòng)脈弓病變，因此，不進(jìn)行檢查難以發(fā)現(xiàn)也難以排除高山高山高山高山前交通動(dòng)脈前交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈眼動(dòng)脈眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)Willis環(huán)三條側(cè)枝代償通路ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀高山高山一過性單眼黑蒙（TIA的一種）腦梗死/腦TIAMCA某一分支閉塞癥狀MCA主干閉塞癥狀A(yù)CA主干閉塞癥狀MCA和ACA均累及的癥狀高山高山癥狀累

4、及：同側(cè)眼動(dòng)脈缺血癥狀同側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域缺血癥狀同側(cè)大腦前動(dòng)脈區(qū)域缺血癥狀同時(shí)累及同側(cè)大腦中和大腦前動(dòng)脈的癥狀類型：TIA一過性單眼黑蒙短暫性腦缺血癥狀腦梗死其他特點(diǎn)：能解釋癥狀的頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，可有ACOA、PCOA或OA側(cè)枝不同類型和程度的開放，但即使存在PCOA開放，也不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)梗死。 高山高山高山高山MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀高山高山無血栓形成狹窄，無梗死灶，無癥狀無血栓形成閉塞，無梗死灶，無癥狀血栓形成堵塞穿支口，深穿支閉塞癥狀血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，皮層梗死及癥狀血栓形成堵塞穿支口+脫落到遠(yuǎn)端混合

5、類型梗死灶和相應(yīng)癥狀高山高山癥狀累及：深穿支（豆紋動(dòng)脈）區(qū)域缺血癥狀大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支區(qū)域缺血癥狀遠(yuǎn)端分支和深穿支區(qū)域缺血癥狀類型：TIA腦梗死其他特點(diǎn)： 能解釋癥狀的大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素亞洲缺血性卒中病人中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化比較常見，如果不做血管檢查，僅根據(jù)梗死灶類型（譬如發(fā)生在基底節(jié)區(qū)直徑15-20mm經(jīng)典的“腔隙性梗死灶”）就認(rèn)為是小動(dòng)脈病變所致，這是錯(cuò)誤的。 高山高山高山高山通過甲狀頸干通過甲狀頸干供應(yīng)到顱內(nèi)椎動(dòng)脈供應(yīng)到顱內(nèi)椎動(dòng)脈ECA-枕動(dòng)脈枕動(dòng)脈供應(yīng)到顱內(nèi)椎動(dòng)脈供應(yīng)到顱內(nèi)椎動(dòng)脈VAVA顱外段閉塞顱外段閉塞VAVA全程或全程或顱內(nèi)段的閉塞顱內(nèi)段的閉塞對(duì)側(cè)對(duì)側(cè)V

6、AVA供應(yīng)到供應(yīng)到BABA椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀高山高山無血栓形成狹窄，但無梗死灶，無癥狀血栓形成堵塞PICA，PICA供血區(qū)梗死灶并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，大腦后動(dòng)脈和/或椎基底其他分支梗死灶并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀高山高山癥狀累及：PICA區(qū)域缺血癥狀大腦后動(dòng)脈或基底動(dòng)脈其他分支區(qū)域缺血癥狀類型：TIA（不是單純頭暈或眩暈，還應(yīng)該有腦干和小腦缺血的其他癥狀或體征）腦梗死椎動(dòng)脈起始或顱內(nèi)段是動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位。超聲檢查者如果技術(shù)不夠熟練，容易漏診椎動(dòng)脈起始病變。椎動(dòng)脈起始段狹窄病人，部分可在鎖骨上窩聞及血管雜音。 其他特點(diǎn)：能解釋癥狀的椎動(dòng)脈粥樣硬化

7、性狹窄動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素高山高山高山高山BABA近端閉塞近端閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)BABA近端及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈近端及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈BA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀高山高山無血栓形成狹窄，無梗死灶，無癥狀血栓形成堵塞穿支口，深穿支梗死并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，非深穿支梗死并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀血栓形成堵塞穿支口+脫落到遠(yuǎn)端混合類型梗死灶并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀高山高山癥狀累及：基底動(dòng)脈深穿支區(qū)域缺血癥狀大腦后動(dòng)脈或基底動(dòng)脈其他分支區(qū)域缺血癥狀類型：TIA（不是單純頭暈或眩暈， 還應(yīng)該有腦干和小腦缺血的其他癥狀或體征）腦梗死基底動(dòng)脈近端、中段及遠(yuǎn)端是動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位

8、 其他特點(diǎn)：能解釋癥狀的基底動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素高山高山高山高山SubA嚴(yán)重狹窄或閉塞，即便出現(xiàn)SSS，也不容易出現(xiàn)后循環(huán)TIA，只有存在BA-VA盜血通路時(shí)，有可能出現(xiàn)TIAVA-VA：不容易出現(xiàn)后循環(huán)TIABA-VA：有可能出現(xiàn)后循環(huán)TIA高山高山不要拿它是問！應(yīng)該不是它的錯(cuò)高山高山癥狀累及：椎基底動(dòng)脈供血區(qū)缺血癥狀其他特點(diǎn)：鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素可能有患側(cè)上肢缺血癥狀SUBA狹窄或閉塞通常不會(huì)出現(xiàn)腦梗死，所以，當(dāng)病人出現(xiàn)后循環(huán)供血區(qū)腦梗死時(shí)，通常與存在的SUBA狹窄或閉塞無關(guān)，無論是否存在椎-鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象。 類型：TIA高山高山穿支動(dòng)脈病變高

9、山高山直接梗死了可能沒有TIATIA梗死內(nèi)囊預(yù)警綜合征橋腦預(yù)警綜合征BA的穿支動(dòng)脈類推BA的穿支動(dòng)脈類推高山高山類型：TIA腦梗死癥狀累及：與該穿支動(dòng)脈供血區(qū)相應(yīng)的癥狀（譬如純運(yùn)動(dòng)或純感覺）其他特點(diǎn)：載體動(dòng)脈無粥樣硬化性狹窄也無其他病變?nèi)鐒?dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎或血管痙攣等 有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素目前尚無影像學(xué)方法檢查該動(dòng)脈病變 高山高山類型：TIA腦梗死癥狀累及：與夾層發(fā)生的部位相關(guān)（譬如ICA或VA）其他特點(diǎn)：局部疼痛、可能有輕微外傷誘因、較年輕、無血管病危險(xiǎn)因素、血管影像可有特征性改變 動(dòng)脈夾層未必一定出現(xiàn)腦缺血癥狀，也可以僅有局部疼痛和其他癥狀，譬如頸交感受損癥狀（頸動(dòng)脈夾層）。 高山高山類型

10、：TIA腦梗死癥狀累及：累及一側(cè)前循環(huán)、累及雙側(cè)前循環(huán)或累及后循環(huán) 其他特點(diǎn)：可能有腦出血病史、可能有家族史、兒童或成年人、無血管病危險(xiǎn)因素、血管影像可有特征性改變典型煙霧病診斷不難，但合并存在血管病其他危險(xiǎn)因素（譬如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等）時(shí)，煙霧病與煙霧綜合征的鑒別有時(shí)會(huì)有一定的困難。 高山高山二、病史采集和體格檢查病史采集體格檢查高山高山發(fā)病的確切時(shí)間、發(fā)病時(shí)的狀態(tài)、發(fā)病后的病情變化。伴隨的癥狀。病前是否有誘因，譬如外傷，頸部按摩，快速大幅度降壓、體位改變等。既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具體表現(xiàn)及性質(zhì)。上次卒中發(fā)生后的用藥情況（抗血小板、抗凝以及他汀應(yīng)用情況）。是否存在

11、常見血管病危險(xiǎn)因素，如HT、DM、血脂異常等。是否有不良生活習(xí)慣譬如吸煙、酗酒、工作緊張等。是否有心臟病，尤其是房顫或急性冠脈綜合征。如有房顫要詢問治療情況，如有急性冠脈綜合征，要詢問是否曾經(jīng)行冠脈支架或搭橋術(shù)以及術(shù)后藥物應(yīng)用情況。是否有卒中或心肌梗死家族史。是否共存其他疾病。是否曾經(jīng)有其他部位栓塞病史。病史采集高山高山體格檢查心臟和血管相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查聽診心臟頸部和鎖骨上窩雜音觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)量雙側(cè)血壓高山高山三、輔助檢查血液化驗(yàn)?zāi)X結(jié)構(gòu)影像腦血管檢查心臟檢查高山高山所有患者都要進(jìn)行的檢查：全血計(jì)數(shù)，電解質(zhì)，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR高凝疾病：抗心磷脂抗體，D2聚體，同型半胱氨酸出血障礙

12、：INR，APTT，纖維蛋白原等血管炎、系統(tǒng)性疾?。耗X脊液，自身抗體篩查，HIV特異性抗體或PCR，梅毒，疏螺旋體，結(jié)核，真菌，血培養(yǎng)有可疑的遺傳性疾病，如線粒體病(MELAS)或CADASIL等：基因檢測(cè)血液化驗(yàn)高山高山頭顱頭顱CT-CT-低密度低密度MRI-DWI-MRI-DWI-高信號(hào)高信號(hào)MRI-T2-MRI-T2-長長T2T2腦結(jié)構(gòu)影像高山高山 意義：可靠地診斷或排除腦出血；顯示發(fā)病6-24小時(shí)后的部分腦梗死病灶（低密度病灶）；部分病人可顯示缺血幾小時(shí)內(nèi)一些細(xì)微的梗死早期征象；識(shí)別某些非血管性病變?nèi)绱蠖鄶?shù)腦腫瘤和感染性病灶。 指證：所有疑診卒中患者，都應(yīng)該盡快進(jìn)行頭顱CT檢查。 注意

13、事項(xiàng)：對(duì)急性梗死灶不夠敏感；腦干和小腦梗死灶有時(shí)顯示不清；不能顯示皮層微小梗死灶；不能用于檢查脊髓病變。 高山高山意義：MRI-T2加權(quán)對(duì)梗死灶的識(shí)別優(yōu)于CT；DWI是快速準(zhǔn)確識(shí)別急性腦梗死的最敏感影像技術(shù)（梗死灶處DWI信號(hào)增高，相應(yīng)的表觀彌散系數(shù)（ADC）值減低）。DWI對(duì)于發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀一致的腦梗死病灶具有高度敏感性和特異性，與CT和常規(guī)MRI相比，DWI具有以下優(yōu)點(diǎn)：DWI可以在梗死后數(shù)分鐘內(nèi)顯示超急性期缺血病灶；能發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像無法識(shí)別的小的皮層梗死或腦干梗死；區(qū)別新舊梗死灶；能發(fā)現(xiàn)開展不同診斷性或治療性措施后出現(xiàn)的無癥狀梗死灶；顯示近半數(shù)臨床表現(xiàn)為TIA患者的相關(guān)梗死灶；顯示包括癥

14、狀性和無癥狀性的急性多發(fā)梗死灶；可以識(shí)別早期甚至是無癥狀的復(fù)發(fā)性缺血損害。MRI-T2、Flair和SWI/T2*三項(xiàng)結(jié)合起來，可以更準(zhǔn)確地判斷慢性小血管病的存在以及區(qū)分不同影像學(xué)改變的小血管病。SWI或T2*能夠發(fā)現(xiàn)微小和陳舊性出血。微小出血灶與高齡、高血壓、糖尿病、腦白質(zhì)疏松、腔隙性梗死、淀粉樣變性等因素相關(guān)。 高山高山指證：有條件的醫(yī)院，應(yīng)該盡可能將DWI和MRI其他項(xiàng)目作為缺血性卒中和TIA的常規(guī)檢查；如果無條件作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，以下情況應(yīng)考慮進(jìn)行磁共振檢查：疑似卒中但CT檢查未明確的患者，包括需要與其他非血管病鑒別及疑診后循環(huán)缺血患者；非常見病因的急性卒中患者；注意事項(xiàng)：磁共振不適用

15、于躁動(dòng)患者或可能出現(xiàn)嘔吐并誤吸的患者。當(dāng)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，必要時(shí)應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行急診生命支持。當(dāng)患者（尤其是嚴(yán)重卒中患者）仰臥位進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，可能出現(xiàn)低氧血癥。沒有氣道保護(hù)的患者會(huì)增加誤吸危險(xiǎn)。高山高山意義： 有助于識(shí)別出低灌注組織，但其與臨床及治療之間并未建立很好的相關(guān)性。指證： 無論CT或MR灌注成像，還是不匹配概念，都不建議作為常規(guī)治療的決策方法。高山高山怎樣導(dǎo)致怎樣導(dǎo)致TIA/TIA/腦梗死的？腦梗死的？動(dòng)脈動(dòng)脈- -動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞低灌注低灌注要做血管檢查，包括顱內(nèi)和顱外要做血管檢查，包括顱內(nèi)和顱外有條件可以做有條件可以做TCDTCD栓子監(jiān)測(cè)栓子監(jiān)測(cè)斑塊或血栓堵塞穿支斑塊或血栓堵塞

16、穿支高山高山CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狹窄超過（狹窄超過50%50%，無形態(tài)學(xué)），無形態(tài)學(xué)）腦血管檢查高山高山心臟脫落的栓子堵塞動(dòng)脈心臟脫落的栓子堵塞動(dòng)脈因此，因此，TIA/TIA/腦梗死病人都要做心臟檢查腦梗死病人都要做心臟檢查怎樣導(dǎo)致怎樣導(dǎo)致TIA/TIA/腦梗死的？腦梗死的？很快自溶，血管再通很快自溶，血管再通腦組織未受損傷腦組織未受損傷再通較晚再通較晚腦組織已損傷腦組織已損傷TIA腦梗死腦梗死高山高山ECGECG診斷房顫 Holter Holter發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫監(jiān)測(cè)時(shí)間太短監(jiān)測(cè)時(shí)間太短-延長監(jiān)測(cè)時(shí)間會(huì)增加檢出率延長監(jiān)測(cè)時(shí)間會(huì)增加檢出率心臟問題，但不是由房顫所致

17、心臟問題，但不是由房顫所致-還需做心臟的其他檢查還需做心臟的其他檢查TTE-TTE-經(jīng)胸超聲心動(dòng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)TEE-TEE-經(jīng)食道超聲心動(dòng)經(jīng)食道超聲心動(dòng)心臟檢查高山高山四、常見疾病所致缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性卒中主動(dòng)脈弓粥樣硬化性腦梗死顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死穿支動(dòng)脈疾病煙霧病腦梗死動(dòng)脈夾層腦梗死大動(dòng)脈炎腦梗死？常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)少見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)高山高山心源性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶； 無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)； 不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等； 有潛在心臟栓塞源的

18、心臟疾病證據(jù)； 如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6. 高山高山心源性卒中潛在疾病 二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，既往4周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴(kuò)張性心肌病，射血分?jǐn)?shù)50%的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）； 有心源性栓塞證

19、據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）； 排除了其他病因。Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6. 高山高山小動(dòng)脈閉塞 肯定的小動(dòng)脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在深穿支動(dòng)脈供血區(qū)的急性孤立梗死灶，直徑20mm； 其載體動(dòng)脈沒有發(fā)現(xiàn)其它病損，如局部動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、血管炎或血管痙攣等。 很可能的小動(dòng)脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：過去的幾周內(nèi)曾經(jīng)有過刻板的符合腔隙綜合征的發(fā)作；符合經(jīng)典的腔隙綜合征。 可能的小動(dòng)脈閉塞診斷

20、標(biāo)準(zhǔn)：符合經(jīng)典的腔隙綜合征，但影像學(xué)檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的深部小梗死灶（該影像學(xué)檢查的敏感性應(yīng)該是足夠的）；有確定的小動(dòng)脈閉塞證據(jù)，但其他病因的檢查尚未完善或 Ay H, Benner T, Arsava EM, et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System. Stroke. 2007;38(11):2979-84. 高山高山煙霧病與臨床癥狀相吻合的任何類型急性梗死灶；血管影像檢查（DSA、

21、MRA、CTA）有符合雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈起始/大腦前動(dòng)脈起始狹窄或閉塞性改變排除大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死排除心源性或其他疾病所致腦梗死高山高山動(dòng)脈夾層無論何種類型梗死灶；有與臨床癥狀相吻合的相應(yīng)動(dòng)脈夾層的影像學(xué)證據(jù)，如DSA或CTA的雙腔征、活瓣征、火焰征，波紋征；MRI上血管橫斷面半月征等；如有頭頸外傷史、頭頸痛或Horner征等支持該診斷；排除其他原因?qū)е碌膭?dòng)脈病變；排除心源性卒中。高山高山大動(dòng)脈炎 無論何種類型的梗死灶； 有與臨床癥狀相吻合的相應(yīng)大動(dòng)脈病變影像學(xué)證據(jù)； 有已確診的大動(dòng)脈炎病史，或者符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的大動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下6條中的3條：發(fā)病年齡

22、在40歲以下；肢體間歇性運(yùn)動(dòng)障礙：活動(dòng)時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，以上肢明顯；一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；雙側(cè)上肢收縮壓差大于10mmHg；一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈聞及雜音；血管造影異常：主動(dòng)脈一級(jí)分支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，而且不是由動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。 排除心源性或其他疾病所致腦梗死。高山高山病因不明 未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。分以下三種情況：多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都

23、未能完成，難以確定病因。 Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6. 高山高山五、診斷思路臨床癥狀類型不同梗死灶類型的意義不同源頭所致梗死灶分布及類型診斷思路心源性卒中主動(dòng)脈弓粥樣硬化性腦梗死顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死穿支動(dòng)脈疾病煙霧病腦梗死動(dòng)脈夾層腦梗死大動(dòng)脈炎腦梗死？根據(jù)臨床癥狀和體征推測(cè)腦動(dòng)脈或腦結(jié)構(gòu)被累及的部位【腦損害定位7種模式】：（Caplans stroke第四版）臨床癥狀類型高山高山左半球病變：（半球前部的頸內(nèi)

24、動(dòng)脈及其分支大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)）-失語，右下肢無力，右下肢感覺喪失，右側(cè)視野缺損，右側(cè)共軛凝視減少，失讀，失寫和失算。 右半球病變：（半球前部的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)）-左側(cè)視覺忽視，繪圖和模仿繪圖障礙，左側(cè)視野缺損，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)無力，左下肢感覺喪失，左側(cè)凝視麻痹，給予視覺或觸覺刺激時(shí)患者可忽視左側(cè)刺激。 高山高山左側(cè)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)病變-右側(cè)視野缺損，閱讀障礙而書寫能力保留，對(duì)看到的顏色和物體不能命名，口語復(fù)述正常，右側(cè)肢體麻木和感覺缺失。 右側(cè)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)病變-左側(cè)視野缺損，通常伴有忽視，左側(cè)肢體麻木和感覺缺失。 高山高山純運(yùn)動(dòng)性卒中（內(nèi)囊或橋腦病變）或

25、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱-一側(cè)面部、上肢和下肢無力，沒有高級(jí)皮層功能障礙，沒有感覺或視覺障礙，沒有意識(shí)水平減退。在這一類中，患者存在同側(cè)肢體無力和共濟(jì)失調(diào)。 純感覺性卒中（丘腦病變）-一側(cè)面部、上肢和下肢麻木或感覺減退，沒有無力、共濟(jì)失調(diào)、視覺或高級(jí)皮層功能障礙。 腦深部穿支動(dòng)脈被累及上述中的純運(yùn)動(dòng)性障礙、純感覺性障礙、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，再加上構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征統(tǒng)稱為經(jīng)典腔隙綜合征。高山高山后循環(huán)缺血（PCI）的癥狀椎基底動(dòng)脈供血區(qū)域- 眩暈，復(fù)視，四肢或雙側(cè)無力和麻木； 交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙（例如一側(cè)面部與對(duì)側(cè)肢體麻木或無力）； 共濟(jì)失調(diào)，嘔吐； 枕部，乳突或頸部頭痛； 雙眼全盲或視物模糊；1.

26、檢查發(fā)現(xiàn)眼球震顫或凝視麻痹，與肌力下降不成比例的步態(tài)異常或肢體共濟(jì)失調(diào)，近期出現(xiàn)的雙側(cè)無力或麻木（例如一側(cè)并不是因?yàn)殛惻f卒中或其他病變所致），交叉體征，雙側(cè)視野缺損，遺忘。沒有寫著單純頭暈/眩暈，對(duì)嗎？也就是說，不要把單純頭暈眩暈當(dāng)成是后循環(huán)缺血的癥狀！高山高山椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血（PCIPCI）X2006年發(fā)表中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)頭暈/眩暈真的是很無奈！2000年Caplan建議取消VBI，統(tǒng)稱為PCI高山高山椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）頭暈/眩暈后循環(huán)缺血

27、后循環(huán)缺血（PCIPCI）中國中國VBI定義（定義（60年代年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)既非缺血又非正常的狀態(tài)國際國際VBI定義（定義（50年代年代90年代）：年代）： TIATIA 迅速恢復(fù)的小卒中迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狹窄）狹窄）X多少年來，中國的VBI就不是國際最初定義的VBI（盜用了VBI的名稱，更改了定義）高山高山椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）頭暈/眩暈中國中國VBI定義（定義（60年代年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)既

28、非缺血又非正常的狀態(tài)X是錯(cuò)誤的概念，而不只是不確切的名稱盜用了VBI的名稱，修改了其定義，這是不應(yīng)該發(fā)生的事情取消概念！重新學(xué)習(xí)外周性外周性精神性精神性中樞性中樞性其他其他系統(tǒng)性系統(tǒng)性有醫(yī)生說，如果沒有VBI，那頭暈病人怎么診斷？高山高山頭暈的診斷流程建議頭暈的診斷流程建議中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志，20092009年第年第5 5期期TIA腦梗死腦梗死高山高山椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血（PCIPCI）重新了解VBI的定義取消名稱中國統(tǒng)一名稱國際國際VBI定義（定義（50年代年代90年代）：年代）： TIATIA 迅速恢復(fù)的小卒中迅速恢復(fù)的小卒中（前

29、提：有（前提：有VAVA或或BABA狹窄）狹窄）高山高山椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血（PCIPCI）國際上取消名稱統(tǒng)一名稱為什么國際上要取消VBI？他們應(yīng)該不知道VBI在中國的遭遇，即便知道，也不會(huì)為了我們?nèi)∠鸙BI那為什么？國際國際VBI定義（定義（50年代年代90年代）：年代）： TIATIA 迅速恢復(fù)的小卒中迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狹窄）狹窄）高山高山讓我們看看Caplan在2000年寫那篇“PCI的昨天、今天和明天”時(shí)是怎么闡述的高山高山2000年Caplan說，我們想要知道現(xiàn)在在哪里，未來會(huì)去向哪里，我們必

30、須要知道我們?cè)?jīng)在哪里。美國醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系前循環(huán)癥狀，譬如右側(cè)肢體無力、失語后循環(huán)癥狀，譬如頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制制按照缺血性卒中處理按照缺血性卒中處理高山高山高山高山后循環(huán)缺血的病因后循環(huán)缺血的病因大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化心源性心源性穿支小動(dòng)脈病變穿支小動(dòng)脈病變其他其他15%50%20-30%10-15%美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NE

31、MC-PCR)(NEMC-PCR)，407407例病人例病人高山高山2000年Caplan說，我們想要知道現(xiàn)在在哪里，未來會(huì)去向哪里，我們必須要知道我們?cè)?jīng)在哪里。美國醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系前循環(huán)癥狀，譬如右側(cè)肢體無力、失語后循環(huán)癥狀，譬如頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制制按照缺血性卒中處理按照缺血性卒中處理腦影像檢查血管檢查心臟檢查尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制制按照缺血性卒

32、中處理按照缺血性卒中處理取消VBI有助于提高美國醫(yī)生對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)，能夠采取與前循環(huán)缺血相同的方式處理NEMC-PCR之后之后Caplan呼吁呼吁PCI診治應(yīng)同診治應(yīng)同ACI建議取消建議取消VBI高山高山椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血（PCIPCI）中國中國VBI定義（定義（60年代年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)既非缺血又非正常的狀態(tài)（盜用了VBI的名稱，更改了定義）國際國際VBI定義（定義（50年代年代90年代）：年代）： TIATIA

33、迅速恢復(fù)的小卒中迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狹窄）狹窄）取消名稱統(tǒng)一名稱X取消概念頭暈/眩暈外周性精神性中樞性其他系統(tǒng)性單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見5D5D梗死灶類型及意義不同梗死灶類型的意義高山高山累及皮層的梗死灶流域性梗死（一個(gè)梗死灶包括了皮層和皮層下結(jié)構(gòu)）累及某一條顱內(nèi)主干動(dòng)脈整個(gè)供血區(qū)域累及某一條顱內(nèi)分支動(dòng)脈的整個(gè)供血區(qū)皮層微小梗死灶高山高山栓塞栓塞高山高山栓塞栓塞高山高山栓塞栓塞高山高山累及皮層的梗死灶流域性梗死（一個(gè)梗死灶包括了皮層和皮層下結(jié)構(gòu)）累及某一條顱內(nèi)主干動(dòng)脈整個(gè)供血區(qū)域累及某一條顱內(nèi)分支動(dòng)脈的整個(gè)供血區(qū)皮層微小梗死灶意義：

34、提示栓塞高山高山推測(cè)源頭的要點(diǎn)：往導(dǎo)致梗死灶動(dòng)脈（被害動(dòng)脈）之前推測(cè)源頭高山高山高山高山這種推測(cè)是不對(duì)的后循環(huán)梗死醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，而椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈是正常的然后醫(yī)生推測(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，后交通開放，后循環(huán)血液被盜到前循環(huán)，所以造成了后循環(huán)梗死非常非常錯(cuò)誤！血流被盜到前循環(huán)是不會(huì)導(dǎo)致后循環(huán)梗死的！千萬別忘了主動(dòng)脈弓和心臟！后循環(huán)梗死病因：心源性占20-30%高山高山這種推測(cè)也是不對(duì)的左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支梗死醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，而同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈沒有狹窄然后醫(yī)生推測(cè)：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，前交通開放，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血液被盜到右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，然后造成了左側(cè)大腦中動(dòng)

35、脈分支梗死非常非常錯(cuò)誤！血流被盜到另一側(cè)是不會(huì)導(dǎo)致同側(cè)梗死的！千萬別忘了主動(dòng)脈弓和心臟！主動(dòng)脈弓和心源性都可以導(dǎo)致一側(cè)頸內(nèi)分布區(qū)梗死高山高山為什么會(huì)出現(xiàn)這種錯(cuò)誤的解釋？認(rèn)識(shí)還停留在50-60年代的“供血不足”高山高山Virchow R. Ueber die akut entzundung der arterien. Virchows ArchPath Anat. 1847;1:272378.腦梗死腦梗死血栓形成栓塞 Virchow之前，認(rèn)為是血管炎癥導(dǎo)致了血管堵塞1847年，Virchow(1) 血管內(nèi)膜和血管壁異常(2) 血流不正常(3) 血液凝固性異常 Virchows pathologi

36、cal studies revolutionized thinking about brain infarction,thrombosis, and embolism.高山高山Foix C, Hillemand P, Ley J. Relativement au ramollissement cerebral a sa frequence et a son siege et a limportance relative des obliterations arterielles, completes ou incompletes dans sa pathogenie. Rev Neurol (

37、Paris). 1927;43:217218.1927年，F(xiàn)oix C 等，56例腦梗死病理研究完全閉塞12例部分閉塞14例其余是通暢的Foix 等推測(cè)血管通暢的可能原因： 組織軟化之后動(dòng)脈閉塞 梗死之前栓子移動(dòng)到遠(yuǎn)端 供血不足，更近端循環(huán)衰竭所致 血管痙攣高山高山Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery: a clinical andpathological study. Brain. 1946;69:73121.1946年，Adams等，病理上可以區(qū)別：BA血栓形成BA栓塞BA血栓形成BA栓塞高山高山Fisher CM. Occ

38、lusion of the internal carotid artery. Arch NeurolPsychiatry. 1951;65:346 377.1951年，F(xiàn)isher認(rèn)識(shí)到發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的廣泛性高山高山如何導(dǎo)致如何導(dǎo)致TIA或梗死？或梗死？50-60年代以生理學(xué)家，Denny-Brown側(cè)枝代償不好的時(shí)候，供血不足導(dǎo)致了TIA和波動(dòng)性小卒中提出了頸動(dòng)脈供血不足Denny-Brown D. Recurrent cerebrovascular episodes. Arch Neurol.1960;2:194 210.但實(shí)驗(yàn)?zāi)M是失敗的基底動(dòng)脈供血不足高山高山如何導(dǎo)致如何導(dǎo)致TIA或

39、梗死？或梗死？Fisher CM, Karnes WE. Local embolism. J Neuropathol Exp Neurol.1965;24:174 175.50-60年代以病理學(xué)家Raymond Adams；Miller Fisher栓塞是前循環(huán)和后循環(huán)卒中的重要機(jī)制如何導(dǎo)致如何導(dǎo)致TIA或梗死？或梗死？高山高山如何導(dǎo)致如何導(dǎo)致TIA或梗死？或梗死？生理學(xué)家側(cè)枝不好，供血不足病理學(xué)家栓塞是重要機(jī)制但實(shí)驗(yàn)是失敗的后期影像學(xué)的發(fā)展證據(jù)越來越多高山高山如何導(dǎo)致如何導(dǎo)致TIA或梗死？或梗死？DSA、頸動(dòng)脈超聲、MRA、CTA、DWI、TCD栓子檢測(cè)、心臟檢查、CEA、頸動(dòng)脈病理研究等，

40、證實(shí)19601960以后以后動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端TIA和腦梗死以栓塞為主所以，70年代以后已經(jīng)取消了：頸動(dòng)脈供血不足但也在但也在19901990以后，取消了以后，取消了VBIVBI對(duì)于后循環(huán)的認(rèn)識(shí)是滯后的所以，無論前循環(huán)還是后循環(huán)，都沒有了供血不足高山高山這種情況用側(cè)枝代償不好“腦供血不足”來解釋TIA和腦梗死已經(jīng)是錯(cuò)誤的更何況這個(gè)，非常錯(cuò)誤！我們的認(rèn)識(shí)不能還停留在50-60年代“供血不足”導(dǎo)致TIA和腦梗死，都落后40年了高山高山分水嶺梗死特點(diǎn) 外分水嶺：大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間大腦后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間 內(nèi)分水嶺：大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間（最常見的）高山高山 /r

41、snarights. 1201 NEUROLOGIC/HEAD AND NECK IMAGING Rajiv Mangla, MD Balasubramanya Kolar 紅色是內(nèi)分水嶺梗死紅色是內(nèi)分水嶺梗死同側(cè)動(dòng)脈狹窄更容易出現(xiàn)藍(lán)色是外分水嶺藍(lán)色是外分水嶺是否有動(dòng)脈狹窄都可以出現(xiàn)注意查找同側(cè)是否有大動(dòng)脈狹窄高山高山血小板和纖維蛋白高山高山分水嶺梗死特點(diǎn) 外分水嶺：大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間大腦后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間 內(nèi)分水嶺：大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間（最常見的）意義：有低灌注參與，但不單純是低灌注所致高山高山分水嶺梗死不是只有動(dòng)脈狹窄才會(huì)發(fā)生心源性也可以高山高山穿支動(dòng)脈區(qū)梗死意義最常見

42、的原因穿支動(dòng)脈疾病載體動(dòng)脈粥樣病變栓子自溶，動(dòng)脈完全或不完全再通，僅留下穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶高山高山小動(dòng)脈玻璃樣變穿支粥樣病變載體動(dòng)脈粥樣病變頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄還有可能是共存高山高山還要注意，血管變異有錘友說：上帝開小差了？有錘友說：禮尚往來http:/ 高山高山其實(shí)，我們應(yīng)該問自己這樣一個(gè)問題：臨床醫(yī)師是做什么的？其實(shí)，我們應(yīng)該問自己這樣一個(gè)問題：臨床醫(yī)師是做什么的？有一本譯著，書名叫“柳葉刀”臨床研究基本概念原版前言有一句話，是這樣說的：病因診斷我也不斷反思，我們把腦梗死診斷搞得太復(fù)雜了嗎？想來想去我還是不能承認(rèn)。曾經(jīng)不止一個(gè)醫(yī)生質(zhì)疑我：“你們把腦梗死的診斷搞得太復(fù)雜了?！睂?dǎo)致腦梗死的病因和

43、機(jī)制本來就是很復(fù)雜的，我們是努力把復(fù)雜的問題盡可能用清晰的邏輯關(guān)系揭示出來。這些復(fù)雜的病因和機(jī)制不是不存在，只是我們過去了解得不夠。臨床醫(yī)師是經(jīng)過訓(xùn)練的病因?qū)ふ艺吲R床醫(yī)師是經(jīng)過訓(xùn)練的病因?qū)ふ艺吒呱礁呱皆\斷中不再使用診斷中不再使用低灌注梗死低灌注梗死低動(dòng)力性梗死低動(dòng)力性梗死低動(dòng)力性低動(dòng)力性TIATIA栓塞性梗死栓塞性梗死栓塞性栓塞性TIATIA腦血栓形成腦血栓形成原位血栓形成原位血栓形成高山高山低灌注梗死低灌注梗死/低動(dòng)力性梗死低動(dòng)力性梗死分水嶺梗死分水嶺梗死單純低灌注單純低灌注栓塞栓塞（動(dòng)脈到動(dòng)脈（動(dòng)脈到動(dòng)脈/心源性）心源性）概念已經(jīng)不準(zhǔn)確概念已經(jīng)不準(zhǔn)確高山高山流域性流域性/皮層皮層/多發(fā)梗死

44、多發(fā)梗死動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞心源性栓塞心源性栓塞混淆了病因和發(fā)病機(jī)制混淆了病因和發(fā)病機(jī)制病因診斷病因診斷發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制栓塞性梗死栓塞性梗死高山高山腦梗死腦梗死心源性心源性大動(dòng)脈大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化小動(dòng)脈閉塞小動(dòng)脈閉塞其他病因其他病因針對(duì)病因針對(duì)病因的處理的處理病因不明病因不明大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化的非藥物治療的非藥物治療控制危險(xiǎn)控制危險(xiǎn)因素因素心源性栓塞心源性栓塞的抗栓治療的抗栓治療非心源性梗死非心源性梗死的抗栓治療的抗栓治療其他特殊其他特殊情況情況20102010年中國缺血性卒中年中國缺血性卒中/TIA/TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南都是針對(duì)病因，而不是針對(duì)發(fā)病機(jī)制的都是針

45、對(duì)病因，而不是針對(duì)發(fā)病機(jī)制的高山高山大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化心源性心源性穿支動(dòng)脈疾病穿支動(dòng)脈疾病其他病因其他病因 病因不確定病因不確定多病因無確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠完整CISS中國缺血性卒中亞型病因和發(fā)病機(jī)制之間病因和發(fā)病機(jī)制之間有清晰的邏輯關(guān)系有清晰的邏輯關(guān)系高山高山CISS病因診斷發(fā)病機(jī)制首要首要次要次要病因和發(fā)病機(jī)制之間建立清晰的邏輯關(guān)系也必然形成一套新的診斷思路或秩序強(qiáng)調(diào)病因診斷比發(fā)病機(jī)制診斷更重要高山高山診斷中不再使用診斷中不再使用低灌注梗死低灌注梗死低動(dòng)力性梗死低動(dòng)力性梗死低動(dòng)力性低動(dòng)力性TIATIA栓塞性

46、梗死栓塞性梗死栓塞性栓塞性TIATIA腦血栓形成腦血栓形成原位血栓形成原位血栓形成用以下診斷名稱用以下診斷名稱大動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈粥樣硬化性心源性卒中心源性卒中（明確的某種心臟疾?。鞔_的某種心臟疾病）穿支動(dòng)脈疾病穿支動(dòng)脈疾?。ɑ蛐?dòng)脈閉塞）（或小動(dòng)脈閉塞）其他明確的特殊病因其他明確的特殊病因動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層煙霧病煙霧病其他其他高山高山建議遵循以下原則診斷中不再使用既往欠準(zhǔn)確的以下概念：低灌注梗死、低動(dòng)力性梗死、低動(dòng)力性TIA、栓塞性梗死、栓塞性TIA、腦血栓形成、原位血栓形成等。而采用：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、心源性卒中、穿支動(dòng)脈疾?。ɑ蛐?dòng)脈閉塞）或其他明確的病因。作為形態(tài)學(xué)的“腔隙性

47、腦梗死”可以保留，但作為病因診斷的腔隙性腦梗死建議不再使用。根據(jù)梗死病灶分布和類型、心臟、血管等輔助檢查，推測(cè)導(dǎo)致腦梗死的源頭，并最終判斷最可能的病因。病因診斷為主，發(fā)病機(jī)制診斷為次。不必勉強(qiáng)更不能草率地做發(fā)病機(jī)制診斷。TIA病人也要根據(jù)心臟及血管等輔助檢查，推測(cè)導(dǎo)致TIA的最可能病因。難以確定本次腦梗死或TIA病因時(shí)，留下空白，注明病因不明。 診斷中包含的內(nèi)容高山高山腦梗死診斷中包含的內(nèi)容腦梗死（根據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)）急性起??；局灶性神經(jīng)功能缺損；腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)能解釋臨床癥狀和體征的梗死灶；排除其他疾?。ㄈ缒X出血、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、硬膜下積液等）。累及的動(dòng)脈系統(tǒng)診斷（根據(jù)梗死灶分布，選擇其中一項(xiàng)）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)前后循環(huán)均累及高山高山病因診斷（寫上符合以下的某一種）大動(dòng)脈粥樣硬化性（如果診斷為這一型，還需要明確指出責(zé)任動(dòng)脈。注意：責(zé)任動(dòng)脈是指導(dǎo)致腦梗死的罪犯動(dòng)脈，而非被害動(dòng)脈。）心源性（如房顫或其他心源性，診斷中要注明是哪一種確定的心臟疾?。┐┲?dòng)脈疾病或小動(dòng)脈閉塞其他疾病（如動(dòng)脈夾層、煙霧病、動(dòng)脈炎等）病因不