1、吸痰技術(shù) 神經(jīng)內(nèi)科 張維病例介紹 患者，男，62歲，以“腦干梗死”之診斷于3月30日于11:26由心內(nèi)一科轉(zhuǎn)入我科，T：37.2，P：110次/分，R：21次/分，BP：233/137Hg，神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。言語(yǔ)不利，吐字不能，呈完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，四肢肌張力低，左上肢肌力級(jí)，左下肢肌力級(jí)，右上肢肌力V級(jí)，右下肢肌力+級(jí)。轉(zhuǎn)入后給予一級(jí)護(hù)理，告病危，重癥監(jiān)護(hù)，鼻塞吸氧2L/min,心電監(jiān)護(hù)，鼻飼流食。既往史 高血壓30年，2型糖尿病病史5年，4年前曾患腦梗塞，遺留右側(cè)肢體偏癱。現(xiàn)病史 左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不利，吐字不能，頭顱MRI提示：腦干梗死重要

2、體征 吞咽困難，呈完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，四肢肌張力低，左上肢肌力級(jí)，左下肢肌力級(jí)，右上肢肌力V級(jí)，右下肢肌力+級(jí)。臨床診斷腦干梗死梗死的相關(guān)知識(shí) 一、定義：腦梗死是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。 二、臨床表現(xiàn)：起病緩慢，以頭暈、惡心嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、吞咽困難、偏身感覺(jué)障礙等，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦水腫、昏迷甚至死亡。護(hù)理診斷1.高血壓2.有窒息的危險(xiǎn)3.有受傷的危險(xiǎn)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5.軀體移動(dòng)障礙6.清理呼吸道無(wú)效7.生活自理能力缺陷護(hù)理要點(diǎn) 1、休息與體位：急性期臥床休息，頭部不宜過(guò)高，做好心理護(hù)理。 2、飲食護(hù)理：給高維生素，纖維素及營(yíng)養(yǎng)豐富的飲

3、食，以保持大便通暢，起病24-48小時(shí)，仍不能自行進(jìn)食者可鼻飼流質(zhì)飲食，避免吸人性肺炎。 3、病情觀察：密切觀察血壓，呼吸，脈搏、神志，瞳孔、肌力的變化， 4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)翻身，叩背，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。 5、癱瘓護(hù)理：癱瘓肢體做好良肢位擺放，預(yù)防肌肉萎縮和足下垂。吞咽困難給予手法按摩及吞咽功能訓(xùn)練；失語(yǔ)給予語(yǔ)言訓(xùn)練，偏癱給予肢體被動(dòng)和主動(dòng)功能訓(xùn)練，每次20-30分鐘，每日2-3次， 6、恢復(fù)期要進(jìn)行癱瘓肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩，針灸等，并加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練，促進(jìn)早日康復(fù)。吸痰技術(shù)目的1.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣。3.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)鼻經(jīng)

4、鼻/口腔吸痰法口腔吸痰法操作流程操作流程 【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】 用物準(zhǔn)備：中心負(fù)壓裝置或電動(dòng)器一套、滅菌用水 2 瓶、無(wú)菌紗布、一次性吸痰管數(shù)根、無(wú)菌手套、彎盤(pán)、壓舌板、手電筒、聽(tīng)診器、必要時(shí)備舌鉗、開(kāi)口器或口咽氣道、插線(xiàn)板 流流 程程 操作要求操作要求 分值分值 1 職業(yè) 規(guī)范 符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求 2 2 核對(duì) 查對(duì)醫(yī)囑 2 3 評(píng)估 洗手，核對(duì)，解釋。 意識(shí)情況、年齡、病情及治療情況。 患者咳痰的能力，痰液的量、顏色及粘稠度。 檢查評(píng)估口、鼻腔及有無(wú)活動(dòng)性義齒。 活動(dòng)能力及合作程度。 (6)負(fù)壓吸引裝置完好備用。 4 2 2 2 2 4 準(zhǔn)備 1. 洗手、戴口罩。 2. 備齊用物并檢查

5、，放置合理。 3. 環(huán)境整潔、安靜、安全。 4. 患者有活動(dòng)性義齒者取下義齒。 2 2 1 1 5 操作 攜用物至患者床前。 核對(duì)。 (3)接通電源，打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，檢查吸引器連接性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓， 協(xié)助患者頭轉(zhuǎn)向操作者或頭部略后仰。 連接吸痰管并試吸，檢查管道是否通暢。 插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物，手法正確（夾持吸痰管插至口咽部，迅速左右旋轉(zhuǎn)向上提出吸痰） 。 拔出吸痰管，吸生理鹽水沖管。 每次抽吸時(shí)間不超過(guò) 15 秒，如痰未吸盡，可間隔 23 分鐘再吸。 吸痰完畢，評(píng)估患者氣道清理效果。 吸痰管置入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，擦凈患者面部分泌物。 關(guān)閉吸引器開(kāi)關(guān)，將吸痰管連接管的前端插入容器中備

6、用。 核對(duì)。 協(xié)患者取舒適臥位，整理床單。 2 4 8 4 4 2 10 4 4 2 6 6 6 指導(dǎo) 正確指導(dǎo)患者/家屬 4 7 處置 用物分垃圾分類(lèi)正確處理。 4 8 洗手 流動(dòng)水洗手 2 吸痰注意事項(xiàng)1.按照無(wú)菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。2.吸痰前后應(yīng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15s，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔35分鐘。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。4.吸痰手法是從插管的適宜深度輕輕左右旋轉(zhuǎn)向上提起吸。5.吸痰管的型號(hào)、軟硬度均應(yīng)適宜。6.一次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)1

7、5秒，重復(fù)吸痰應(yīng)間隔35分鐘。7.吸引過(guò)程中，要密切觀察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性狀及病情變化。病人一旦發(fā)生缺氧的癥狀，如出現(xiàn)發(fā)紺、心率下降等時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，休息后再吸。8.插管時(shí)不可有負(fù)壓，以免損傷呼吸道或口腔黏膜。9.吸痰器的貯液瓶不可過(guò)滿(mǎn)，及時(shí)傾倒。鼻塞給氧技術(shù)目的1.提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。2.促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)。氧氣吸入技術(shù)氧氣吸入技術(shù)（中心供氧）（中心供氧） 【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】 用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)內(nèi)放氧氣表、濕化瓶、鼻導(dǎo)管，治療碗 2 個(gè)（一個(gè)碗內(nèi)盛溫開(kāi)水，一個(gè)碗內(nèi)放通氣管、紗布 2 塊） 、膠布、棉簽、別針、彎盤(pán)、吸氧記錄單、

8、筆、表。另備氧氣筒 流 程 操 作 要 求 分值 1 職業(yè)規(guī)范 符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求。 2 2 核對(duì) 查對(duì)醫(yī)囑 2 3 評(píng)估 （1）洗手，核對(duì)。 （2）評(píng)估患者年齡、病情、意識(shí)、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度。 （3）鼻腔情況（有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中隔偏曲，息肉和通氣情況）。 （4）解釋。 2 4 4 4 準(zhǔn)備 （1）洗手，戴口罩。 （2）備齊用物并檢查，放置合理，攜用物至床旁。 （3）環(huán)境安靜整潔、室溫適宜、光線(xiàn)充足、遠(yuǎn)離火源。 2 2 2 5 操作步驟 （1） 核對(duì)。 （2） 治療盤(pán)放置在床旁桌上，直接取下中心供氧氧氣孔塞。 （3） 協(xié)助患者取舒適體位； （4） 清潔鼻孔。 （5） 氧氣表安裝緊密，連接濕化瓶（扶舒清）。 4 4 4 注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，氧氣筒放置陰涼處，切實(shí)做好（防火、防油、防熱、防震）。2.患者吸氧過(guò)程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表。3.持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，每日更換濕化瓶和氧氣管，雙側(cè)鼻腔