1、2016年年6月份護(hù)理文書質(zhì)控分析月份護(hù)理文書質(zhì)控分析 西山煤電集團(tuán)總醫(yī)院ICU 段麗莉 合格對比圖1存在問題存在問題2原因分析原因分析編印成冊編印成冊3整改措施整改措施一、一、護(hù)理文書護(hù)理文書-體溫單體溫單4正確處置正確處置1、體溫、體溫39，未按要，未按要求繪制求繪制2、體重漏項、體重漏項理論知識理論知識不扎實(shí)，不扎實(shí)，工作不細(xì)工作不細(xì)心心加強(qiáng)業(yè)務(wù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識及技知識及技術(shù)能力的術(shù)能力的培訓(xùn)培訓(xùn)1、體溫、體溫39時，應(yīng)連續(xù)三天時，應(yīng)連續(xù)三天繪制六次體溫。繪制六次體溫。2、新入院患者入、新入院患者入院需錄體重和身院需錄體重和身高，成人患者入高，成人患者入院后第二周只錄院后第二周只錄體重體重注

2、：注：1、當(dāng)天灌腸后所有大便次數(shù)均為灌腸后大便、當(dāng)天灌腸后所有大便次數(shù)均為灌腸后大便 2、入院、出院，死亡患者當(dāng)班護(hù)士及時在體、入院、出院，死亡患者當(dāng)班護(hù)士及時在體溫單上標(biāo)注。溫單上標(biāo)注。 3、藥物降溫后也要做標(biāo)識，同物理降溫、藥物降溫后也要做標(biāo)識，同物理降溫1存在問題存在問題2原因分析原因分析編印成冊編印成冊3整改措施整改措施一、一、護(hù)理文書護(hù)理文書-監(jiān)護(hù)單監(jiān)護(hù)單1、基礎(chǔ)護(hù)理未記錄、基礎(chǔ)護(hù)理未記錄2、護(hù)理措施有漏項、護(hù)理措施有漏項3、護(hù)理措施記錄不全、護(hù)理措施記錄不全4、特殊檢查未記錄、特殊檢查未記錄5、藥物劑量未記錄藥物劑量未記錄6、藥物劑量有誤、藥物劑量有誤7、藥物名稱記錄不全、藥物名稱

3、記錄不全8、未繪制定點(diǎn)體溫、未繪制定點(diǎn)體溫9、指尖血糖記錄不及時、指尖血糖記錄不及時1、工作不認(rèn)真，個別、工作不認(rèn)真，個別低年資士對護(hù)理文書書低年資士對護(hù)理文書書寫的要求掌握不全面寫的要求掌握不全面2、有關(guān)、有關(guān)護(hù)士人力資源護(hù)士人力資源配置不足，工作量大，配置不足，工作量大，精力達(dá)不到精力達(dá)不到3、個別護(hù)士工作不嚴(yán)、個別護(hù)士工作不嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)1、加強(qiáng)護(hù)理文書要、加強(qiáng)護(hù)理文書要求規(guī)范的培訓(xùn)并嚴(yán)格求規(guī)范的培訓(xùn)并嚴(yán)格考核?？己?。2、強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書，、強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書，的重要性，并養(yǎng)成自的重要性，并養(yǎng)成自我檢查的好習(xí)慣我檢查的好習(xí)慣3、強(qiáng)調(diào)護(hù)士工作責(zé)強(qiáng)調(diào)護(hù)士工作責(zé)任心，加強(qiáng)日常監(jiān)督任心，加強(qiáng)日常監(jiān)督指導(dǎo)，合理安排

4、工作指導(dǎo)，合理安排工作時間時間1存在問題存在問題2原因分析原因分析編印成冊編印成冊3整改措施整改措施一、一、護(hù)理文書護(hù)理文書-監(jiān)護(hù)單監(jiān)護(hù)單1、漏簽名（手術(shù)記錄單、漏簽名（手術(shù)記錄單、病情記錄、監(jiān)護(hù)單、告知單、病情記錄、監(jiān)護(hù)單、告知單、輸血告知單采血護(hù)士未簽名）輸血告知單采血護(hù)士未簽名）2、手術(shù)交接記錄，監(jiān)護(hù)單、手術(shù)交接記錄，監(jiān)護(hù)單項目不全項目不全3、告知內(nèi)容不全、告知內(nèi)容不全4、評估內(nèi)容有空項、評估內(nèi)容有空項5、出入量不準(zhǔn)確出入量不準(zhǔn)確6、字跡潦草、字跡潦草1、工作不認(rèn)真、工作不認(rèn)真、細(xì)致，沒有養(yǎng)成自細(xì)致，沒有養(yǎng)成自我檢查的好習(xí)慣我檢查的好習(xí)慣2、護(hù)士人力資源護(hù)士人力資源配置不足，工作量配置不

5、足，工作量大，精力達(dá)不到大，精力達(dá)不到個別護(hù)士工作不嚴(yán)個別護(hù)士工作不嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)1、加強(qiáng)護(hù)理文書日常、加強(qiáng)護(hù)理文書日常檢查檢查2、強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書的重、強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書的重要性，引起全體護(hù)士要性，引起全體護(hù)士的高度重視，對護(hù)理的高度重視，對護(hù)理文書要做到護(hù)士自查，文書要做到護(hù)士自查，組長每班查，護(hù)士長組長每班查，護(hù)士長每日查每日查3、合理安排工作時間合理安排工作時間1存在問題存在問題2原因分析原因分析編印成冊編印成冊3整改措施整改措施一、一、護(hù)理文書護(hù)理文書-監(jiān)護(hù)單監(jiān)護(hù)單1、皮試告知、皮試告知單單人簽字單單人簽字2、皮試告知、皮試告知單未記錄皮試單未記錄皮試結(jié)束時間結(jié)束時間皮試告知單單人皮試告知單單人簽字屬于共性問簽字屬于共性問題，與日常強(qiáng)調(diào)題，與日常強(qiáng)調(diào)檢查不嚴(yán)有關(guān)檢查不嚴(yán)有關(guān)強(qiáng)調(diào)護(hù)士工作強(qiáng)調(diào)護(hù)士工作要嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、要嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、自律，加強(qiáng)日自律，加強(qiáng)日常檢查、監(jiān)督、常檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)指導(dǎo)書寫規(guī)范培訓(xùn)不夠護(hù)理