1、潰瘍性結(jié)腸炎的營養(yǎng)治療潰瘍性結(jié)腸炎的營養(yǎng)治療天津市人民醫(yī)院 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種以大腸粘膜和粘膜下層炎癥為特點的病因不明的慢性炎癥性疾病，以腸道粘膜破壞與增殖性炎癥改變，多發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，亦可上升累及降結(jié)腸、橫結(jié)腸或整個結(jié)腸，少數(shù)僅限于某端結(jié)腸，臨床常見是復(fù)發(fā)和緩解交替。一、病因與發(fā)病機(jī)制一、病因與發(fā)病機(jī)制1、感染因素、感染因素n 病理變化與臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性痢疾非常相似，某些病歷可培養(yǎng)出細(xì)菌且抗菌素治療有效，某些微生物致病原及其毒素能引起與UC相類似 的腸道反應(yīng)，提示微生物感染可能是UC的有關(guān)病因。2、精神因素、精神因素 與精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)，可引發(fā)消化道運動功能亢進(jìn)3、

2、過敏反應(yīng)、過敏反應(yīng) 食物過敏引起結(jié)直腸炎，2/3病情復(fù)發(fā)與飲食不當(dāng)有關(guān)，常見食物致敏源，共計50余種。4、遺傳因素、遺傳因素 單卵雙胎可患本病，白人發(fā)病是黑人3倍，有家庭聚集傾向，提示可能與遺傳有關(guān)。5、免疫因素、免疫因素 本病常并發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、溶血性貧血等自身免疫性疾病。6、細(xì)胞因子、細(xì)胞因子 近年來人們注意到大量細(xì)胞因子參與IBD胃腸道粘膜的免疫和炎癥過程。二、流行情況二、流行情況n 本病在歐洲和美洲發(fā)病率較高，亞洲、非洲少見。我國上海華東醫(yī)院13827例結(jié)腸鏡檢，診斷486人占3.51%。三、病理變化三、病理變化 病變位于大腸，腺體紊亂破壞，基底膜斷裂消失，多種炎性細(xì)胞浸潤，

3、隱窩膿腫形成，粘膜下層水腫和纖維化上皮再生。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)癥狀和體征：癥狀和體征： 一般起病緩慢，輕重不一，呈活動期與緩解期交替的慢性過程。腹部癥狀腹部癥狀： 腹瀉血性糞中含有血、膿、粘液是活動期病人必有癥狀，也是輕型患者的唯一表現(xiàn)。 腹痛為陣發(fā)性痙攣性絞痛，局限于左下腹或下腹部 里急后重本病直腸受累居多，里急后重。 其它上腹飽滿不適，食欲減退、惡心、嘔吐、噯氣。 全身癥狀：全身癥狀： 體溫升高，重癥全身毒血癥。體征：體征： 左下腹、全腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)，可觸及硬管狀降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。直腸指檢，指套染血。按病理分四類：按病理分四類： 初發(fā)型首次發(fā)病。 急性爆發(fā)型少見，起病急，腹部全身

4、癥狀嚴(yán)重，易發(fā)大出血。 慢性持續(xù)型病變范圍廣，癥狀持續(xù)半年以上。 慢性復(fù)發(fā)型最多見，病變范圍小，癥狀輕，有緩解期。 按病情程度分按病情程度分3級：級： 輕度常見，累及結(jié)腸遠(yuǎn)端部分，但也有全結(jié)腸較輕。 中度介于輕與重之間。 重度起病急，患者腹瀉、便血、貧血、發(fā)熱、心動過速、厭食、體重減輕、甚至失水、虛脫等毒血癥。潰瘍性結(jié)腸炎的嚴(yán)重度分類潰瘍性結(jié)腸炎的嚴(yán)重度分類臨床表現(xiàn)輕度重度腹部 腹瀉（次數(shù)/天） 腹痛 便血24偶可發(fā)生，輕輕或無6次持續(xù)性，重多，常為粘液血便全身 體溫（） 脈率（次/分） 血紅蛋白（g/L） 體重減輕（） 血沉（/h）一般正常10037.59063病變范圍：病變范圍： 根據(jù)病變

5、所累及的部位分為直腸炎，直腸乙狀結(jié)腸炎40%，左半結(jié)腸炎36%，右半結(jié)腸炎、區(qū)域性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎9%。病情分期：病情分期： 活動期與緩解期輔助檢查：輔助檢查： 實驗室檢查 血常規(guī)貧血常見，主要失血與缺鐵引起。急性期常有粒細(xì)胞增多。 高凝狀態(tài)常引起血栓性栓塞，尤以肺和內(nèi)臟血栓形成較多見。 血清蛋白電泳嚴(yán)重者血清蛋白降低。 其他嚴(yán)重病例常有明顯的電解質(zhì)紊亂，尤以低鉀為突出，活動期病人血沉增速。糞便檢查：糞便檢查：活動期肉眼檢查常見血、膿和粘液。內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查：對本病的診斷有重要價值，急性期重性患者粘膜有彌漫性充血、水腫、脆而易出血、糜爛及多數(shù)形狀不規(guī)則大小深淺不同的潰瘍，緩解期主要為粘膜萎縮

6、和炎癥性假息肉。X線檢查：線檢查： 鋇灌腸造影是診斷本病的重要手段之一早期可見到結(jié)腸粘膜水腫和潰瘍，晚期可見腸壁纖維組織增生以致結(jié)腸袋消失，管壁強(qiáng)直呈水管狀。 腸系膜上下動脈造影可見腸壁動脈有中斷、狹窄或擴(kuò)張影像。潰瘍性結(jié)腸炎的治療潰瘍性結(jié)腸炎的治療一般治療：一般治療： 休息在急性發(fā)作期或病情嚴(yán)重時均臥床休息，一般病例也應(yīng)當(dāng)休息。 鎮(zhèn)靜腹痛腹瀉給抗瀉藥。 貧血給予輸血，補(bǔ)鐵、補(bǔ)葉酸。 補(bǔ)液嚴(yán)重失水、電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鎂、低鈣糾正。藥物治療：藥物治療： 磺胺類水楊酸偶氮磺胺吡啶。 抗生素有繼發(fā)感染者可用青霉素、氯霉素、慶大、氨芐、先鋒，一般不易口服，加重腸道癥狀。 滅滴靈可抑制腸道厭氧菌，并有

7、免疫抑制。 糖皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎癥和免疫反應(yīng)，緩解中毒癥狀，近期療效較好，有效率達(dá)90%，強(qiáng)的松4060mg/日后逐漸減量至1015mg/日。病變在直腸或乙狀結(jié)腸者可使用含氰化可得松10mg的肛門栓劑，對病情重范圍廣可口服、直腸、靜脈聯(lián)合給藥。 免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用免疫抑制劑6-巰基嘌呤和硫唑嘌呤，可選擇性作用于T淋巴細(xì)胞。環(huán)孢菌素是一種源于霉菌的環(huán)狀肽，具有一定的免疫抑制作用。目前熱點治療用生物制劑英夫利昔單抗。近年來人們已注意到大量細(xì)胞因子參與IBD胃腸道粘膜的免疫和炎癥過程，類克通過拮抗促炎因子的生成，抑制炎癥反應(yīng)。外科治療：外科治療： 藥物治療與其它治療依從性差，較難治潰結(jié)都

8、是外科手術(shù)指征。中醫(yī)治療：中醫(yī)治療： 中藥治療中醫(yī)認(rèn)為UC脾腎兩虛，濕熱中阻證，采取健脾補(bǔ)腎，清熱化濕。 中西醫(yī)結(jié)合用以上藥方加地塞米松，煎160ml每日2次保留灌腸一個月。炎性腸病營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制炎性腸病營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制1、多數(shù)患者拒食、怕食、厭食。2、病變腸道過多丟失營養(yǎng)素，臨床用藥也影響營養(yǎng)素的吸收。3、腹瀉加重、腸功能障礙，加速脂溶性維生素的丟失，蛋白質(zhì)丟失造成。4、營養(yǎng)素需要量增加，炎性腸病時伴膿血其消耗增加，需要量有所增加。5、由于以上多種原因，使患者能量蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 炎癥性腸病UC營養(yǎng)治療在各個階段均有重要的治療及輔助治療作用。 有專家調(diào)查18%62%的UC患

9、者有體質(zhì)下降，26%50%的UC患者存在低蛋白血癥，80%的 UC患者存在貧血。 營養(yǎng)治療目的：營養(yǎng)治療目的：1、改善病人營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量。2、給予適宜的能量，維持正常體重糾正和緩解營養(yǎng)不良。3、增加多種營養(yǎng)素的攝入（維生素、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)）4、糾正低蛋白血癥，減少分解，促進(jìn)合成。5、誘導(dǎo)、維持、延長緩解期，控制癥狀急性發(fā)作，減少復(fù)發(fā)。5、去除食物過敏源，合理適當(dāng)選擇食物。6、給予個體化的膳食與營養(yǎng)咨詢。營養(yǎng)治療原則：營養(yǎng)治療原則：活動期：在腸道廣泛病變較重型，并有合并癥時被迫禁食，胃腸外營養(yǎng)支持為主要治療措施，如短期內(nèi)體重減輕10%以上，而一周內(nèi)不可能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食盡早營養(yǎng)支持。在支持前

10、和支持中應(yīng)糾正水、電解質(zhì)及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，在這基礎(chǔ)上逐漸循序漸進(jìn)的增加營養(yǎng)物質(zhì)，在治療中注意配方的選擇突出個體化。緩解期：應(yīng)給予較高能量，高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂少渣飲食。補(bǔ)充長期營養(yǎng)消耗，能量40kcal/kg.d，蛋白質(zhì)1.5g/kg.d其中優(yōu)質(zhì)占50%，可根據(jù)個體不同的耐受情況循序漸進(jìn)增加新食物和攝入量并在給予某種新食物前應(yīng)試餐，由少量開始。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)可選擇瘦肉、雞蛋、魚、蛋類、豆腐，要根據(jù)病人不同的食物過敏源相配不同的食物。補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)，特別是維生素B12、 B1、 B2、 Vc、葉酸、Ca、Mg、Zn、Fe等，可選用菜汁、果汁、棗湯、少量進(jìn)食整個水果。 少量多餐，限制脂肪攝入，每日

11、40克以下，烹調(diào)方法以蒸、煮、燴、燜、燉少油制法，也可以中鏈脂肪酸代替部分長鏈脂肪酸。 在炎性腸病的治療當(dāng)中，營養(yǎng)支持非常重要是臨床關(guān)注的問題，也是營養(yǎng)科重點關(guān)注問題。TPN在疾病初期、重癥期是較為理想的措施。對EN的優(yōu)點，尤其對腸粘膜的生長、增殖有特殊的作用。早期給予以PN為主，緩解后盡早恢復(fù)腸道功能PN與EN并用，根據(jù)病人需要加以選擇。 有不少學(xué)者研究，首先能量與三大營養(yǎng)素的選擇，認(rèn)為熱量在3035kcal/kg.d或1400kcal/d蛋白質(zhì)1.01.5g/kg.d的EN最合適，還應(yīng)添加維生素和微量元素。供給營養(yǎng)的類型也有較多討論研究，要素膳與整蛋白制劑是否有區(qū)別，預(yù)經(jīng)消化的要素膳吸收應(yīng)

12、好于整蛋白，但經(jīng)臨床對比未得出明確結(jié)論。 腸外營養(yǎng)治療：腸外營養(yǎng)治療： 重型UC早期應(yīng)給予腸外營養(yǎng)，使腸道完全休息，以利于不能經(jīng)口進(jìn)食或胃腸減壓病人腸道病變改善，減輕食物因素對炎性腸道粘膜的損傷及激惹作用。在炎性腸病進(jìn)展與加重期時，胃腸外營養(yǎng)是一種理想的措施。但也有報道單純TPN與鼻飼聚合物配方膳、經(jīng)口攝食加部分腸外營養(yǎng)，有一定的治療效果對疾病緩解率相似，后兩種一年后維持緩解率更高。有專家報道TPN能使腸道完全休息糾正營養(yǎng)狀態(tài)對UC61%效果，疾病緩解率35%。 TPN治療既達(dá)到糾正營養(yǎng)不良改善營養(yǎng)狀況還應(yīng)緩解臨床癥狀。 建議：能量2530 kcal/kg.d、蛋白質(zhì)1518%（復(fù)合氨基酸）、

13、脂肪2530% 、碳水化合物5560%，注意調(diào)整比例補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)，以滿足不能進(jìn)食情況下的營養(yǎng)需要，治療應(yīng)根據(jù)個體的具體情況而定。腸內(nèi)營養(yǎng)治療：腸內(nèi)營養(yǎng)治療：1、要素飲食要素飲食作為唯一的治療方案具有與類固醇類似的緩解率，并可避免激素的不良反應(yīng)。要素飲食以簡單形式提供營養(yǎng)，蛋白質(zhì)以游離氨基酸形式，葡萄糖或短鏈麥芽糖提供碳水化合物，短鏈甘油三酯提供脂肪酸。2、半要素飲食是以肽為基礎(chǔ)的膳食（有時稱為寡肽或蛋白水解物、低聚物或半要素飲食）。含有肽為基礎(chǔ)的氮來源，比游離氨基酸更容易吸收，在理論上具有比要素飲食更多的優(yōu)越性，如滲透壓低、口感好、便宜和容易使用。3、多聚物飲食多聚物EN的途徑有口服或經(jīng)鼻胃管，這些營養(yǎng)制劑已作為標(biāo)準(zhǔn)商品應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)有的資料顯示，其與要素飲食具有相同功效，并且具有便宜、口感明顯改善、容易獲得的優(yōu)點。膳食治療：膳食治療： 食物因素在炎性腸病中的作用雖然尚不能定論，但有不少研究發(fā)現(xiàn)剔除某些食物后對臨床癥狀的改善具促進(jìn)作用，在日常治療中剔除某些食物有較大困難，個體化治療非常明顯，大體可推薦膳食調(diào)整。 低纖維膳食有人主張低纖維膳食有利于減輕腸道癥狀，減少腹瀉次數(shù)。 低乳糖或剔除乳糖膳食絕大多數(shù)病人可以說90%病人發(fā)生乳糖不耐受，應(yīng)避免攝入牛