1、腎臟病常用的實驗室檢查蘭大二院 實診教研室 石 翀 腎臟病常用的實驗室檢查腎臟病常用的實驗室檢查腎臟的主要功能腎臟的主要功能： 1、產(chǎn)生尿液：、產(chǎn)生尿液：濾過、重吸收、分泌濾過、重吸收、分泌 2、調(diào)節(jié)酸堿平衡、調(diào)節(jié)酸堿平衡 3、內(nèi)分泌：、內(nèi)分泌：腎素、前列腺素、腎素、前列腺素、EPO、 Vit D3腎臟病常用的實驗室檢查腎臟病常用的實驗室檢查腎臟病常用的實驗室檢查三大部分內(nèi)容腎臟病常用的實驗室檢查三大部分內(nèi)容1、尿液的檢查、尿液的檢查2、腎功能檢查、腎功能檢查3、腎活檢病理檢查、腎活檢病理檢查腎臟病常用的實驗室檢查腎臟病常用的實驗室檢查腎臟病實驗室檢查腎臟病實驗室檢查 “ “思路思路” 癥狀癥

2、狀 (眼瞼浮腫、腰區(qū)酸痛眼瞼浮腫、腰區(qū)酸痛) 尿液檢查（尿常規(guī)、尿尿液檢查（尿常規(guī)、尿NAG,RBP, 1 、 2 MG,mALB） 腎功能檢查（尿素氮、肌酐、尿酸、腎功能檢查（尿素氮、肌酐、尿酸、Ccr、CC等）等） 結(jié)合臨床其他癥狀、體征（蛋白尿、高血壓等）結(jié)合臨床其他癥狀、體征（蛋白尿、高血壓等） 初步診斷初步診斷 腎活檢病理檢查，判斷組織學(xué)類型、預(yù)后腎活檢病理檢查，判斷組織學(xué)類型、預(yù)后 腎小球功能的檢查腎小球功能的檢查 腎小球濾過率腎小球濾過率 (glomerular filtration rate. GFR) ： 單位時間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量。單位時間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球

3、濾出的血漿液體量。 腎血漿清除率腎血漿清除率(renal clearance rate):雙腎于單位雙腎于單位 時間時間(分鐘分鐘)內(nèi)內(nèi),能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)全部清除能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)全部清除. C=UVP關(guān)系：利用各種物質(zhì)的腎血漿清除率實驗評估腎小球關(guān)系：利用各種物質(zhì)的腎血漿清除率實驗評估腎小球 濾過率濾過率 腎小球功能的檢查腎小球功能的檢查一、菊粉清除率一、菊粉清除率: :是反映是反映GFR的金指標(biāo)，但測定的金指標(biāo)，但測定方法復(fù)雜。方法復(fù)雜。二、內(nèi)生肌酐清除率二、內(nèi)生肌酐清除率: : (endogenous creatinine clearance , Ccr) 定義：定義：

4、腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。 Ccr=尿尿cr每分鐘的尿量血每分鐘的尿量血cr內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 肌酐的代謝肌酐的代謝：肌酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸肌酐肌酐腎臟排出腎臟排出 血液中的肌酐來源有內(nèi)、外源性兩種，在嚴(yán)格控制飲血液中的肌酐來源有內(nèi)、外源性兩種，在嚴(yán)格控制飲 食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定時，其含量主要受內(nèi)源性肌食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定時，其含量主要受內(nèi)源性肌酐的影響。酐的影響。 CcrCcr的參考范圍的參考范圍: : 80-120ml/min（矯正清除率）（矯正清除

5、率） CcrCcr測定的臨床意義及評價：測定的臨床意義及評價： 1、是較早反映、是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。敏感度的敏感指標(biāo)。敏感度68%。 2、局限：肌酐代謝異常、服用藥物、局限：肌酐代謝異常、服用藥物 、老人或小兒、老人或小兒 肌肉容量較少等情況時肌肉容量較少等情況時 ，影響，影響Ccr的測定值。的測定值。 腎小球功能的檢查腎小球功能的檢查三、胱氨酸蛋白酶抑制劑三、胱氨酸蛋白酶抑制劑C C（Cystatin CCystatin C） 1、 Cystatin C的代謝特點：的代謝特點：由有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生，由有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生，存在于血液、腦脊液、精液、乳汁等體液中。血中濃存在于血液、腦脊液、精

6、液、乳汁等體液中。血中濃度不受性別、年齡、飲食、炎癥等干擾。由于其生成度不受性別、年齡、飲食、炎癥等干擾。由于其生成恒定，排出量不受食物干擾，全部由腎小球濾過而清恒定，排出量不受食物干擾，全部由腎小球濾過而清除，也不會被重吸收，是除，也不會被重吸收，是GFR的理想標(biāo)志物。的理想標(biāo)志物。2、 Cystatin C的臨床意義及評價：的臨床意義及評價：是評價是評價GFR早早期、靈敏指標(biāo)。特別是對老人、新生兒、糖尿病腎病期、靈敏指標(biāo)。特別是對老人、新生兒、糖尿病腎病的早期診斷等有意義。的早期診斷等有意義。腎小球功能的檢查腎小球功能的檢查四、血清肌酐的測定四、血清肌酐的測定（serum creatini

7、ne, Scr）肌酐的代謝特點：肌酐的代謝特點：血中肌酐經(jīng)腎小球濾過排出體外，血中肌酐經(jīng)腎小球濾過排出體外，腎小管基本不重吸收且排泌量較少，在外源性肌酐攝腎小管基本不重吸收且排泌量較少，在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定情況下（測定前三天禁食肉類，避免劇烈活入量穩(wěn)定情況下（測定前三天禁食肉類，避免劇烈活動），血中濃度取決于腎小球濾過能力。當(dāng)腎實質(zhì)損動），血中濃度取決于腎小球濾過能力。當(dāng)腎實質(zhì)損害，害，GFR降低，達(dá)正常情況下的降低，達(dá)正常情況下的1/3時，血中肌酐濃度時，血中肌酐濃度急劇上升。急劇上升。參考范圍：參考范圍：男性：男性：53 - 106mol/L 女性：女性：44 - 97 mol/L腎小球

8、功能的檢查腎小球功能的檢查四、血清肌酐的測定四、血清肌酐的測定臨床意義及評價：臨床意義及評價：、血清肌酐增高、血清肌酐增高 ： 各種原因引起的腎小球濾過功能減退各種原因引起的腎小球濾過功能減退、鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿：、鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿：器質(zhì)性腎衰竭血肌酐升高器質(zhì)性腎衰竭血肌酐升高明顯，常超過明顯，常超過200umolL；腎前性少尿血肌酐濃度上升不明顯，；腎前性少尿血肌酐濃度上升不明顯，多不超過多不超過200umolL。、與肌肉總量呈正比。、與肌肉總量呈正比。、不靈敏（敏感度、不靈敏（敏感度58%），非早期診斷指標(biāo)。），非早期診斷指標(biāo)。但測定方但測定方法成熟，簡單，可用于慢性腎功不全

9、的分期、透析前后的監(jiān)測。法成熟，簡單，可用于慢性腎功不全的分期、透析前后的監(jiān)測。腎小球功能的檢查腎小球功能的檢查五、血清尿素氮測定五、血清尿素氮測定（blood urea nitrogen, BUN）尿素氮的代謝特點：尿素氮的代謝特點：是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，主要是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，主要是經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，腎小管也有排泌，當(dāng)腎實是經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，腎小管也有排泌，當(dāng)腎實質(zhì)受損害時，腎小球濾過率降低達(dá)質(zhì)受損害時，腎小球濾過率降低達(dá)1/2時，血濃度增加。時，血濃度增加。參考范圍：參考范圍：成人：成人：3.2 - 7.1mmol/L 兒童兒童: 1.8 - 6.5mmol/L腎小球功能的

10、檢查腎小球功能的檢查五、血清尿素氮測定五、血清尿素氮測定臨床意義及評價臨床意義及評價:1 1、血中尿素氮增高見于：、血中尿素氮增高見于： 器質(zhì)性腎功能損害（腎性氮質(zhì)血癥器質(zhì)性腎功能損害（腎性氮質(zhì)血癥),),伴有伴有血肌酐血肌酐。 腎前性少尿（腎前性氮質(zhì)血癥）腎前性少尿（腎前性氮質(zhì)血癥）, ,血肌酐血肌酐不升高。不升高。 蛋白質(zhì)分解或攝人過多蛋白質(zhì)分解或攝人過多, ,此時血肌酐一般此時血肌酐一般不升高。不升高。腎小球功能的檢查腎小球功能的檢查 五、血清尿素氮測定五、血清尿素氮測定臨床意義及評價臨床意義及評價:2 2、BUN/CrBUN/Cr比值，可用于鑒別腎性、腎前性氮質(zhì)比值，可用于鑒別腎性、腎

11、前性氮質(zhì)血癥。血癥。3 3、不靈敏（敏感度、不靈敏（敏感度50%50%），非早期診斷指標(biāo)。腎），非早期診斷指標(biāo)。腎功能輕度受損時，尿素氮可無變化，但功能輕度受損時，尿素氮可無變化，但GFRGFR下下降至降至5050以下，以下，BUNBUN可升高。可升高。腎小球功能的檢查腎小球功能的檢查Ccr、 Cr 、BUN在不同腎臟疾病時的變化在不同腎臟疾病時的變化 Ccr Cr BUN (ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能衰竭腎功能衰竭 正常正常 正常正常 or(9) 代償期代償期氮質(zhì)血癥期氮質(zhì)血癥期 (178) (9)(尿毒癥前期尿毒癥前期) 尿毒癥期尿毒癥期 (445) (20)

12、腎外因素腎外因素 正常正常 正常正常 腎小球功能的檢查腎小球功能的檢查六、血清尿酸測定六、血清尿酸測定（uric acid）尿酸的代謝特點：尿酸的代謝特點：是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，人類大部是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，人類大部分來自鳥嘌呤，主要是經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，腎小分來自鳥嘌呤，主要是經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，腎小管管98-100%重吸收重吸收,清除率較低。血漿中以游離單鈉尿清除率較低。血漿中以游離單鈉尿酸鹽形式存在，飽和度為酸鹽形式存在，飽和度為416umol/L，過多時可在組織，過多時可在組織中結(jié)晶沉淀，稱為痛風(fēng)。中結(jié)晶沉淀，稱為痛風(fēng)。參考范圍：參考范圍：男男 性性 ：268 488 umol/L

13、 女女 性性 ：178 387 umol/L腎小球功能的檢查腎小球功能的檢查六、血清尿酸測定六、血清尿酸測定（uric acid）臨床意義及評價臨床意義及評價: 1、 血中尿酸增高見于：血中尿酸增高見于： 原發(fā)性原發(fā)性高尿酸血癥高尿酸血癥 腎臟疾病腎臟疾病 白血病、腫瘤白血病、腫瘤2、與肌酐、尿素氮相比，是反映、與肌酐、尿素氮相比，是反映GFR的較靈敏的較靈敏指標(biāo)，但不特異。指標(biāo)，但不特異。腎小球早期損傷檢測腎小球早期損傷檢測一、尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白一、尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin , Tf) Tf 的代謝特點的代謝特點:肝臟合成的結(jié)合金屬的糖蛋白肝臟合成的結(jié)合金屬的糖蛋白, ,電泳分電泳分類

14、類1 1- -球蛋白球蛋白, ,主要生理功能是運輸鐵主要生理功能是運輸鐵, ,屬急性時相反屬急性時相反應(yīng)蛋白應(yīng)蛋白.Tf.Tf正常情況下不能通過腎小球濾過膜正常情況下不能通過腎小球濾過膜. .早期腎早期腎損傷時腎小球基底膜內(nèi)外疏松層硫酸肝素糖蛋白含量損傷時腎小球基底膜內(nèi)外疏松層硫酸肝素糖蛋白含量減低減低, ,負(fù)電荷位點明顯減少負(fù)電荷位點明顯減少, ,使帶負(fù)電荷使帶負(fù)電荷(PI=5.7)(PI=5.7)的循的循環(huán)中的環(huán)中的TfTf自腎小球濾過膜濾過自腎小球濾過膜濾過, ,出現(xiàn)在尿液中出現(xiàn)在尿液中. .尿液尿液 Tf 檢測的臨床意義檢測的臨床意義:是早期腎小球損傷的指標(biāo)之是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一

15、一,主要反映腎小球濾過膜電荷選擇屏障受損主要反映腎小球濾過膜電荷選擇屏障受損. 腎小球早期損傷檢測腎小球早期損傷檢測二、尿微量白蛋白二、尿微量白蛋白(microAlbumin ,mALB) mALB的概念的概念:尿中某些蛋白質(zhì)的排泄呈亞臨床升高尿中某些蛋白質(zhì)的排泄呈亞臨床升高(20-200mg/24h),用常規(guī)定性或定量方法難以檢測出，用常規(guī)定性或定量方法難以檢測出，是是 一種病理現(xiàn)象一種病理現(xiàn)象. mALB的代謝特點的代謝特點: 血漿中的白蛋白帶負(fù)電荷血漿中的白蛋白帶負(fù)電荷(PI=4.9),在正常情況下與腎小球基底膜所帶電荷相同在正常情況下與腎小球基底膜所帶電荷相同,絕大部分不能通過腎小球濾

16、過膜絕大部分不能通過腎小球濾過膜.濾過膜電荷選擇屏障濾過膜電荷選擇屏障受損時受損時, ALB自腎小球濾過自腎小球濾過,出現(xiàn)在尿液中出現(xiàn)在尿液中. 參考范圍：參考范圍：20 200mg/24h mALB檢測的臨床意義檢測的臨床意義:是早期腎小球損傷的是早期腎小球損傷的 指標(biāo)之指標(biāo)之一一,與與Tf一起一起,用于糖尿病腎病的早期診斷與治療監(jiān)測用于糖尿病腎病的早期診斷與治療監(jiān)測. 用于高血壓腎病、藥物性腎毒作用檢測以及子癇前期用于高血壓腎病、藥物性腎毒作用檢測以及子癇前期腎損傷的篩查和療效評估腎損傷的篩查和療效評估.腎小管功能的檢測腎小管功能的檢測一、遠(yuǎn)端腎小管功能試驗一、遠(yuǎn)端腎小管功能試驗1、腎臟濃

17、縮和稀釋功能試驗、腎臟濃縮和稀釋功能試驗（concentration dilution test） 方法方法:正常進(jìn)食正常進(jìn)食,分別于早分別于早10、12、下午、下午2、4、6、8時各留晝尿一時各留晝尿一 次，至次晨次，至次晨8時作為夜尿。時作為夜尿。 參考范圍參考范圍:24小時尿量：小時尿量：1000-2000ml,晝尿量晝尿量/夜尿：夜尿：3 4/1， 12h夜尿量夜尿量1.020,比重差比重差0.009 臨床意義臨床意義:少尿少尿+高比重高比重: 腎前性少尿（血容量不足）腎前性少尿（血容量不足） 多尿多尿+低比重低比重: 腎小管濃縮功能下降（腎實質(zhì)性損害）腎小管濃縮功能下降（腎實質(zhì)性損害

18、）2、尿滲量測定、尿滲量測定(urine osmol ,Uosm) 參考范圍參考范圍:600-1000 ( mOsm/kgH2O ) 臨床意義臨床意義: 升高升高:腎前性少尿腎前性少尿 減低減低:腎小管濃縮功能下降腎小管濃縮功能下降腎小管功能的檢測腎小管功能的檢測二、近端腎小管功能試驗二、近端腎小管功能試驗（一）（一）尿酶尿酶：腎小管上皮細(xì)胞的各種酶腎小管上皮細(xì)胞的各種酶,統(tǒng)稱尿酶統(tǒng)稱尿酶. 尿液尿液 N-乙酰乙酰-D-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 ( -N-Acetylglucosamidase,NAG ) 是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶,分子量分子量140000,血中的血中的NAG不能通

19、過濾過不能通過濾過膜膜, 腎近曲小管上皮細(xì)胞富含腎近曲小管上皮細(xì)胞富含NAG. 尿液尿液NAG上升程度與腎小管上升程度與腎小管損傷程度呈正比。損傷程度呈正比。 參考范圍：參考范圍： 18.5 U/L 臨床意義：臨床意義：1、腎小管損傷、腎小管損傷 2、腎移植監(jiān)測、腎移植監(jiān)測 3、腎炎、腎病綜合征早期、腎炎、腎病綜合征早期腎小管功能的檢測腎小管功能的檢測 二、近端腎小管功能試驗二、近端腎小管功能試驗（二）尿液低分子量蛋白（二）尿液低分子量蛋白（ LMWP） ：指分子量小于指分子量小于50000的蛋白，可通過腎小球濾過膜，在近曲小管的蛋白，可通過腎小球濾過膜，在近曲小管95-99%被重吸收，尿中排

20、出量很少，當(dāng)腎小管重吸收功被重吸收，尿中排出量很少，當(dāng)腎小管重吸收功能受損時，能受損時，LMWP排出量增加，是早期腎損傷標(biāo)志排出量增加，是早期腎損傷標(biāo)志。 1、尿、尿-微球蛋白微球蛋白（MW：26000-33000） 酸性環(huán)境不易被破壞酸性環(huán)境不易被破壞 0-15 mg/L 2、尿、尿2-微球蛋白微球蛋白 （ MW：11800 ） 酸性環(huán)境極易被水解酸性環(huán)境極易被水解 0.2 mg/L 3、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP) （MW：21000） 酸性環(huán)境穩(wěn)定酸性環(huán)境穩(wěn)定 （ 視黃醇視黃醇-RBP-PA ）復(fù)合體）復(fù)合體 100ug/24h 腎功能實驗的定位腎功能實驗的定位功能定位功

21、能定位 常用檢查法常用檢查法 早期診斷指標(biāo)早期診斷指標(biāo)腎小球濾過功能腎小球濾過功能 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(Ccr） cystatin C BUN、Cr、UA mALB、Tf近端腎小管功能近端腎小管功能 腎小管葡萄糖最大重腎小管葡萄糖最大重 尿尿 NAG、尿、尿RBP 吸收量（吸收量（TmG）試驗）試驗 尿尿1、 2-MG 遠(yuǎn)端腎小管功能遠(yuǎn)端腎小管功能 尿液濃縮稀釋試驗?zāi)蛞簼饪s稀釋試驗 尿滲量試驗?zāi)驖B量試驗酸堿失衡酸堿失衡 二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力 (C02CP) 腎臟病常用的實驗室檢查腎臟病常用的實驗室檢查思考題思考題1 1、腎小球、腎小管功能的實驗室檢查各有哪些？、腎小球、腎小管

22、功能的實驗室檢查各有哪些？各有何特點？各有何特點？2 2、腎功能早期損害的實驗室指標(biāo)有哪些？各有、腎功能早期損害的實驗室指標(biāo)有哪些？各有 何臨床意義？何臨床意義？病例討論（乏力、浮腫、蛋白尿）病例討論（乏力、浮腫、蛋白尿） 患者患者 ，男性，男性27歲，因全身歲，因全身乏力乏力1年，年，泡沫樣泡沫樣小便小便9個月個月于于2001、2、13收住院?；颊呤兆≡骸；颊?年前感全身乏力，未引年前感全身乏力，未引起重視。去年起重視。去年3月婚前查體時發(fā)現(xiàn)肝功異常（月婚前查體時發(fā)現(xiàn)肝功異常（ALT 200u/L），），HBsAg（+），在當(dāng)?shù)亻T診給予甘立欣靜脈，在當(dāng)?shù)亻T診給予甘立欣靜脈點滴保肝治療，反復(fù)查

23、乙肝五項示：點滴保肝治療，反復(fù)查乙肝五項示：HBsAg（+），抗），抗HBe（+）。保肝治療過程中出現(xiàn)泡沫樣小便，無面部）。保肝治療過程中出現(xiàn)泡沫樣小便，無面部及雙下肢浮腫，未進(jìn)行尿常規(guī)檢查。入院前及雙下肢浮腫，未進(jìn)行尿常規(guī)檢查。入院前3天在我院天在我院門診行常規(guī)檢查時：血門診行常規(guī)檢查時：血Cr134umol/L，尿常規(guī)：，尿常規(guī)：Pro+，BLD+，為進(jìn)一步治療收住院。否認(rèn)乙肝病，為進(jìn)一步治療收住院。否認(rèn)乙肝病史，過去史無特殊。個人史及家族史無異常。史，過去史無特殊。個人史及家族史無異常。病例討論（乏力、浮腫、蛋白尿）病例討論（乏力、浮腫、蛋白尿） 體格檢查：體格檢查： Bp125/75mmHg ，一般情況好，營養(yǎng)發(fā)育正常，無明，一般情況好，營養(yǎng)發(fā)育正常，無明顯肝病容，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點、蜘蛛痣等，顏顯肝病容，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點、蜘蛛痣等，顏面無浮腫，鞏膜無黃染，腹平坦、軟，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無叩面無浮腫，鞏膜無黃染，腹平坦、軟，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（擊痛，移動性濁音（-），），雙下肢輕度凹陷性浮腫雙下肢輕度凹陷性浮腫。 化驗檢查：化驗檢查：大便常規(guī)（大便常規(guī)（-）。）。尿常規(guī)尿常規(guī)Pro+，BLD+。血常規(guī)：。血常規(guī)：WBC 6.2109/L，RBC 5.121012/L,Hb 162