1、缺血性腦卒中急性期溶栓治療進展浙江大學醫(yī)學院附屬二院 神經(jīng)內科樓 敏腦卒中是急診！損失神經(jīng)元損失神經(jīng)元損失突觸損失突觸加速衰老加速衰老每秒每秒32,0000.23億8.7 hours每分每分1.9 百萬1.4 億3.1 weeks每小時每小時1.2億83億3.6 yearsStroke, 2006;37(1):263無再灌及時再灌1996年美國的NINDS試驗首次證實3小時內靜脈rtPA 治療急性腦梗死有效基于NINDS標準，我國在2004年批準了rtPA用于急性腦梗死2008年，ECASS-3證實腦卒中發(fā)病后3 -4.5小時內靜脈溶栓仍有效，不過該試驗排除了80歲以上老年人、NIHSS評分大

2、于25、使用口服抗凝藥以及同時有腦卒中和糖尿病史的患者，故其癥狀性出血的發(fā)生率僅為2.4% 溶栓治療是目前證實的缺血性腦卒中最積極有效的方法！溶栓時間窗太短 “時間就是大腦” “時間就是生命” 提高溶栓比例的方法：1、減少治療延誤時間：及時就診、快速診治；2、延長溶栓治療的時間窗，增加溶栓病人的比例 rtPA治療8-10% 200 mg/dl- 否0- 是1治療前 NIHSS 分- 150- 15 - 201- 202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶- 否0- 3HAT scorehemorrhage risk (%)IV rt-PA 臨床應用的問題 腔梗的病人？ 癥狀輕的患者？ 80歲

3、以上老年人？ 在用抗血小板藥？ 睡眠中起病者？ 房顫者？Efficacy of IV rt-PA by stroke subtype3月時月時BI正常比例正常比例 腔梗者效果更好！癥狀較輕的患者未接受溶栓，神經(jīng)功能惡化！10%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結局差 因為大動脈閉塞對仔細選擇的老年人，rtPA治療并不增加癥狀性出血風險0-90分鐘內溶栓治療者療效優(yōu)于90分鐘以后溶栓者 OR 1 indicates greater odds that rt-PA treated patients will have a favorable outcome at 3 months com

4、pared to the placebo treated patients抗血小板治療并非是溶栓禁忌睡眠中起病者溶栓可能是安全的IV rt-PA 后的成功再通血栓周邊殘余血流增加再通率代謝綜合征患者溶栓效果不佳適用于：前循環(huán)缺血6小時內 后循環(huán)缺血12-24小時內對于靜脈內溶栓禁忌者有用靜脈聯(lián)合動脈內溶栓治療的臨床試驗： 靜脈內rt-PA 約 0.6 mg/kg（最大： 60 mg ），然后血管造影 如果： 1）未見血栓，則不用動脈內溶栓 2）仍見到血栓，則動脈內rt-PA溶栓（最大量22 mg ）ICA及MCA閉塞 可以和動脈內溶栓聯(lián)合應用 在靜脈溶栓禁忌（如手術后卒中、正在服用抗凝藥以及懷

5、孕婦女）特別有用 治療效果很好：164例病人中使用MERCI裝置取拴后，再通率為57.8%，術周并發(fā)癥僅6.9%.如何擴大溶栓的治療時間窗？對于整體而言，時間窗可能有個大致的時間范圍，但是對于患者個體而言，對治療決策有幫助的是患者自身的“生理時間窗生理時間窗”。紅色：核心區(qū)；綠色：半暗區(qū)經(jīng)典的PWIDWI不匹配區(qū)同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預后：年輕、有良好側枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。 DW1 異常: 類似于核心區(qū)Perfusion 異常: 低灌注區(qū)Diffusion/Perfusion Mismat

6、ch=Penumbra決定溶栓前，了解了4個問題：1）確定不可逆損傷的梗死核心區(qū)的大小2）是否存在低灌注的半暗帶區(qū)域及其大小3）是否存在血管內血栓4）是否存在顱內出血 DWI/ PWIMRASWI理想的條件Thrombolysis trials with penumbral assessment Alteplasethe Diffusion-weighted imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) studyMethods: 74 patients presenting with ischemic strok

7、e and did MRI or MRA within 36 h of stroke onset and repeated the imaging protocol within 24 h. Further imaging was done at 3 months when clinical outcomes were recorded.Hypothesis: prespecified MR profiles could be used to identify patients who have a robust clinical response to reperfusion when tr

8、eated with alteplase 36 h after stroke onset.The key findings: 存在不匹配區(qū)者早期再灌注后功能恢復良好(p005), 而不存在不匹配區(qū)者即使再灌注臨床功能恢復不好。the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET)Methods: 100 patients with acute hemispheric ischemic stroke were assigned to receive alteplase or placebo within 3 to 6 h of

9、 onset. MRI was used to determine the effect of intravenous alteplase on lesion growth, reperfusion.Findings: in patients with mismatch, there was evidence of attenuation of infarct volumes with alteplase (p=0240054 depending on measurement of infarct growth), and a significant (p=001) increase in t

10、he secondary outcome measure of reperfusion on PWI.存在 PWIDWI不匹配區(qū)患者，男，72歲，失語伴右側肢體活動障礙3.5小時，既往高血壓、高脂血癥；查體：右側上下肢肌力均0級、完全性失語；NIHSS 15分發(fā)病 4h50后rtPA溶栓，治療后1h右下肢肌力3級。10天后出院時：能理解，但只能發(fā)“啊”音，右側上肢肌力1級、下肢肌力4級，NIHSS 7分DWIPWIMRA溶栓前溶栓后4小時MTTCBFCBV溶栓前溶栓后4hCBVMTTCBF溶栓前溶后4h無癥狀性出血血管內血栓磁敏感成像技術（S W I） 患者，女，75歲，神志模糊、失語3小時，

11、有房顫病史，當時 NIHSS 9分；發(fā)病后 5h 予rtPA溶栓，溶栓后1h，神志轉清，能自發(fā)言語，NIHSS 1分；溶栓后24h ，NIHSS 0分 臨床-DWI不匹配：臨床神經(jīng)功能評分嚴重，而DWI病灶范圍小，提示溶栓效果好存在其他的不匹配指標指導溶栓前后溶栓前溶后4h存在其他指標指導溶栓可逆性急性已再灌的彌散病灶 （Reversible acute diffusion lesion already reperfused RADAR）: 即早期DWI高信號但PWI正常的病灶，提示組織有自發(fā)的早期再灌注，損傷可能可逆 ?；颊撸?，75歲，左側肢體活動障礙3小時，左側肢體肌力2級，NIHSS

12、8分發(fā)病后4h予rtPA溶栓，溶栓后1h，左側肢體肌力4級出院時左側肢體肌力5級，但握力略差。 溶栓前溶后4h對缺血半暗帶、缺血核心區(qū)予以可靠的、統(tǒng)一的預測未來研究方向明確多模式MRI指導下對癥狀發(fā)作4.5-9小時患者行溶栓治療的安全性和有效性 利用MRI在治療前評價溶栓治療發(fā)生顱內出血的風險NIHSS評分大于4分，并且MRI DWI/PWI不匹配區(qū)大于20%； MRA提示大血管的明顯狹窄或閉塞；SWI上未見出血。即刻行多模式MRI掃描+NIHSS評分發(fā)病時間為48.5小時（n=30）發(fā)病時間為04小時（n=50）即刻行多模式MRI掃描+NIHSS評分NIHSS評分大于4分， SWI上未見出血rtPA 0.9mg/kg溶栓治療治療后3-6h行多模式MRI+NIHSS評分治療后3-5天行多模式MRI+NIHSS/ mRS評分治療后90天行多模式MRI+ mRS/BI評分技術路線發(fā)病在0-8.5小時內，其余符合指南規(guī)定的溶栓標準的患者記錄腦卒中時間或最后正常時間 6小時血常規(guī)血型凝血譜急診生化血糖心電圖電話卒中小組 完整的病史NIHSS評分決定是否可溶栓決定卒中部位高度懷疑出血或MRI禁忌否是T1+DWI+PWI+SWAN+FLAIR+MRACT或+CTA無禁忌癥SBP 185DBP185DBP