1、宜賓二醫(yī)院心內科宜賓二醫(yī)院心內科林文果林文果PCI時代時代急性心梗的溶栓治療急性心梗的溶栓治療AMI的病理生理特點的病理生理特點正常動脈壁內皮細胞內皮細胞收縮型收縮型血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞脂質脂質早期動脈粥樣硬化單核細胞單核細胞移入內膜，成為移入內膜，成為巨噬巨噬細胞細胞攝取脂質形成攝取脂質形成泡沫細胞泡沫細胞穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核脂核外膜外膜內皮細胞內皮細胞內膜平滑肌細胞內膜平滑肌細胞中層平滑肌細胞(收縮型)外膜外膜lipid core 脂核脂核血栓血栓血栓形成并擴展進血栓形成并擴展進入管腔及斑塊入管腔及斑塊 不穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊

2、STST抬高型心梗的病理生理抬高型心梗的病理生理斑塊破裂處纖維蛋白網斑塊破裂處纖維蛋白網使血小板聚集變成穩(wěn)定血栓使血小板聚集變成穩(wěn)定血栓 血小板血小板紅細胞紅細胞纖維蛋白網纖維蛋白網糖蛋白糖蛋白IIb-IIIa受體受體通常由一支冠狀動脈的血通常由一支冠狀動脈的血栓性完全閉塞所致栓性完全閉塞所致AMI的治療史回顧的治療史回顧8080年代：年代：溶栓治療溶栓治療成為成為AMI治療主線治療主線， 是是AMI治療史對死亡率下降最顯著的治療治療史對死亡率下降最顯著的治療GISSI試驗：試驗：AMI后后1 1小時溶栓死亡率下降近小時溶栓死亡率下降近50%ISIS試驗：試驗：AMI后后4 4小時溶栓死亡率下

3、降近小時溶栓死亡率下降近33%9個個AMI溶栓試驗：溶栓試驗：AMI在在6 6小時內死亡率下降小時內死亡率下降20%90年代開展急性心肌梗塞的介入治療年代開展急性心肌梗塞的介入治療 (PCI)AMI的治療史回顧的治療史回顧PCI較溶栓的主要優(yōu)勢較溶栓的主要優(yōu)勢n 對梗死相關冠脈的開通率高對梗死相關冠脈的開通率高n 立即了解冠脈的病變狀況，對患者立即了解冠脈的病變狀況，對患者的進一步處理有益的進一步處理有益AMI急診急診PCI存在的問題存在的問題AMI急診急診PCI存在的問題存在的問題n設備、人員要求難以普及設備、人員要求難以普及n有經驗的介入治療醫(yī)生有經驗的介入治療醫(yī)生24h聽班聽班n治療及轉

4、運延遲削弱了治療及轉運延遲削弱了PCI的益處的益處n費用問題費用問題國外國外AMI處理狀況處理狀況GRACE研究：研究：9494家醫(yī)院，共入選家醫(yī)院，共入選92529252例例再灌注時間影響治療效果再灌注時間影響治療效果時間時間= =生命生命! !癥狀發(fā)作至開始治療的時間對直接癥狀發(fā)作至開始治療的時間對直接PCI后后1 1年年死亡率的預測死亡率的預測De Luca et al, Circulation 2004;109:1223-1225每延遲每延遲3030分鐘分鐘1 1年死亡率的相對危險性增加年死亡率的相對危險性增加7.5% 7.5% n=1791ACC指南撰寫委員會的共識指南撰寫委員會的共

5、識急診急診PCI的延遲削弱了介入治療的優(yōu)勢的延遲削弱了介入治療的優(yōu)勢如果如果PCI延遲達延遲達6090min，即喪失了病死率即喪失了病死率方面的優(yōu)勢方面的優(yōu)勢在在AMI很早期，溶栓具有很大優(yōu)勢，因為在很早期，溶栓具有很大優(yōu)勢，因為在AMI發(fā)病發(fā)病2-3 h達到血管再通達到血管再通( (如院前溶栓如院前溶栓) )，PCI難以達到難以達到再灌注策略的選擇再灌注策略的選擇 評估時間和風險評估時間和風險發(fā)病時間發(fā)病時間PCI所需時間所需時間危險分層危險分層溶栓風險溶栓風險Antman et al. JACC 2004;44:682.再灌注策略的選擇再灌注策略的選擇n發(fā)病發(fā)病3h者者如如PCI治療無延誤

6、，溶栓與直接治療無延誤，溶栓與直接PCI無差別無差別n發(fā)病發(fā)病3h 者者如如PCI治療無延誤，直接治療無延誤，直接PCI優(yōu)于溶栓優(yōu)于溶栓如不能在如不能在90min內進行直接內進行直接PCI治療，應選擇溶栓治療，應選擇溶栓-2015年STEMI溶栓治療中國專家共識溶栓溶栓適應證適應證n（1）發(fā)病）發(fā)病12 h以內，預期以內，預期FMC至至PCI時間延遲大于時間延遲大于120 min，無溶栓禁，無溶栓禁忌證（忌證（，A）n（2）發(fā)?。┌l(fā)病1224 h仍有進行性缺血性胸痛和至少仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1 mV，溶栓治療是合理的（，溶栓治

7、療是合理的（a，C）n（3）計劃進行直接）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（前不推薦溶栓治療（，A）n（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死）不應采取溶栓治療（段壓低的患者（除正后壁心肌梗死）不應采取溶栓治療（，B）n（5）STEMI發(fā)病超過發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（療（，C）-2015年STEMI溶栓治療中國專家共識不必等待心酶不必等待心酶結果！結果！溶栓溶栓絕對禁忌癥絕對禁忌癥-2015年STEMI溶栓治療中國專家共識（1）既往腦出血史或不明原因的卒中）既往腦出血史或不明原因的卒中（2）已知腦血管結構異常）已知腦血管

8、結構異常（3）顱內惡性腫瘤）顱內惡性腫瘤（4）3個月內缺血性卒中個月內缺血性卒中（5）可疑主動脈夾層；）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質）活動性出血或出血素質（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術；個月內顱內或脊柱內外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓）嚴重未控制的高血壓收縮壓收縮壓180 mmHg和（或）舒和（或）舒張壓張壓110 mmHg，對緊急治療無反應，對緊急治療無反應。溶栓溶栓相對禁忌癥相對禁忌癥-2015年STEMI溶栓治療中國專家共識（1）年齡）年齡75歲；歲；（2）3個月前有缺血性卒中；個月前有缺血性卒

9、中；（3）創(chuàng)傷（）創(chuàng)傷（3周內）或持續(xù)周內）或持續(xù)10 min心肺復蘇；心肺復蘇；（4）3周內接受過大手術；周內接受過大手術；（5）4周內有內臟出血；周內有內臟出血；（6）近期（）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物）正在使用抗凝藥物國際標準化比值（國際標準化比值（INR）水平越高，出血風）水平越高，出血風險越大險越大。溶栓劑選擇溶栓劑選擇n優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑劑量和用法劑量和

10、用法n阿替普酶：阿替普酶： 50 mg 50 mg溶于溶于50 ml50 ml專用溶劑，首先靜脈推注專用溶劑，首先靜脈推注8 mg8 mg，其余，其余42 mg42 mg于于90 90 minmin內滴完內滴完n替奈普酶：替奈普酶： 30 3050 mg50 mg溶于溶于10 ml10 ml生理鹽水中，靜脈推注（體重生理鹽水中，靜脈推注（體重60 kg60 kg，劑量為，劑量為30 mg30 mg；每增加；每增加10 kg10 kg，劑量增加，劑量增加5 mg5 mg，最大劑量為，最大劑量為50 mg50 mg）n尿激酶：尿激酶： 150 150萬萬U U溶于溶于100 ml100 ml生理鹽

11、水，生理鹽水，30 min30 min內靜脈滴入。溶栓結束后內靜脈滴入。溶栓結束后12 h12 h皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素7 500 U7 500 U或低分子肝素，共或低分子肝素，共3 35 d5 dn重組人尿激酶原：重組人尿激酶原： 20 mg 20 mg溶于溶于10 ml10 ml生理鹽水，生理鹽水，3 min3 min內靜脈推注，繼以內靜脈推注，繼以30 mg30 mg溶于溶于90 ml90 ml生理鹽水，生理鹽水，30 min30 min內靜脈滴完內靜脈滴完療效評估療效評估溶栓開始后溶栓開始后6060180 min180 min內應密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖內應密切監(jiān)測臨床癥狀、

12、心電圖STST段變化及心律失段變化及心律失常常n血管再通的間接判定指標包括：血管再通的間接判定指標包括：（1 1）606090 min90 min內心電圖抬高的內心電圖抬高的STST段至少回落段至少回落50%50%（2 2）cTncTn峰值提前至發(fā)病峰值提前至發(fā)病12 h12 h內，內，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h14 h內內（3 3）2 h2 h內胸痛癥狀明顯緩解內胸痛癥狀明顯緩解（4 4）2 23 h3 h內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（滯（AVBAVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌

13、梗死患者出現(xiàn)一過性竇）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓n冠狀動脈造影判斷標準：冠狀動脈造影判斷標準： 心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3級血流表示血管再通，級血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3級為完全性再通，級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞（溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞（TIMI 0TIMI 01 1級）級）溶栓后處理溶栓后處理l對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（324 h內）進行

14、旨在介入治療的冠狀動脈造影內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影l(fā)溶栓后溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究的最佳時機仍有待進一步研究l無冠狀動脈造影和（或）無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉運到有應將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院（條件的醫(yī)院（，A）溶栓出血并發(fā)癥及其處理溶栓出血并發(fā)癥及其處理n 溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%0.9%1.0%1.0%）n高齡、低重、女性、既往腦血管疾病史、血壓高是出血主要危險因素高齡、低重、女性、既往腦血管疾病史、血壓高是出血主要危險因素n一旦發(fā)生顱

15、內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；急診一旦發(fā)生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；急診CTCT或磁共振檢查或磁共振檢查n治療措施包括降低顱內壓；治療措施包括降低顱內壓；4 h4 h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（白中和（1 mg1 mg魚精蛋白中和魚精蛋白中和100 U100 U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎肫胀ǜ嗡兀?；出血時間異常可酌情輸入6 68 U8 U血小板血小板溶栓后溶栓后PCIPCIn溶栓后盡早將患者轉運到有溶栓后盡早將患者轉運到有PCIPCI條件的醫(yī)院，溶栓成條件的醫(yī)院，溶栓成功者于功者于3 324 h24 h進行冠狀動脈造影和

16、血運重建治療進行冠狀動脈造影和血運重建治療（aa，B B）n溶栓失敗者盡早實施挽救性溶栓失敗者盡早實施挽救性PCIPCI（aa，B B）n溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急推薦緊急PCIPCI（，C C）FMC與轉運與轉運PCIn若若STEMISTEMI患者首診于無直接患者首診于無直接PCIPCI條件的醫(yī)院，當預計條件的醫(yī)院，當預計FMCFMC至至PCIPCI的時間延遲的時間延遲120 min120 min時，應盡可能地將患者轉運至有直接時，應盡可能地將患者轉運至有直接PCIPCI條件的醫(yī)院（條件的醫(yī)院（，B B）n預計預計FMCF

17、MC至至PCIPCI的時間延遲的時間延遲120 min120 min，則應于，則應于30 min30 min內溶栓治內溶栓治療療n根據(jù)我國國情，也可以請有資質的醫(yī)生到有根據(jù)我國國情，也可以請有資質的醫(yī)生到有PCIPCI設備的醫(yī)院行設備的醫(yī)院行直接直接PCIPCI（時間（時間120 min120 min）（）（bb，B B）靜脈溶栓治療的不足靜脈溶栓治療的不足n僅僅33%-50% AMI患者接受溶栓治患者接受溶栓治療，不能溶栓者病死率高療，不能溶栓者病死率高n再通率再通率60-85%，TIMI3級級 30-55%n給藥至血管開通需要時間給藥至血管開通需要時間35minn殘留狹窄，殘留狹窄，153

18、0%缺血復發(fā)缺血復發(fā)n0.51.5%顱內出血顱內出血n不能精確判斷是否再通不能精確判斷是否再通抗血小板治療抗血小板治療1 1阿司匹林：立即嚼服腸溶阿司匹林阿司匹林：立即嚼服腸溶阿司匹林300 mg300 mg（，B B），繼），繼以以7575100 mg/d100 mg/d長期維持（長期維持（，A A）2 2P2Y12P2Y12受體抑制劑受體抑制劑：STEMISTEMI靜脈溶栓患者，如年齡靜脈溶栓患者，如年齡7575歲，歲，應給予氯吡格雷應給予氯吡格雷300 mg300 mg負荷量，以后負荷量，以后75 mg/d75 mg/d，維持，維持1212個月個月（，A A）。如年齡）。如年齡7575歲，則用氯吡格雷歲，則用氯吡格雷75 mg75 mg，以后，以后75 75 mg/dmg/d，維持，維持1212