1、肝臟外科的現(xiàn)狀和相關(guān)進展一、肝臟Couinaud分段肝中裂左右半肝分界線右側(cè)肝門裂右前葉、右后葉分界線左側(cè)肝裂左內(nèi)葉、左外葉分界線（不含肝蒂）段間裂（門靜脈左、右分支平面） 葉上下段分界線根據(jù)：肝靜脈系統(tǒng)和門靜脈走行肝葉、肝段劃分法 肝裂膈面臟面在肝的管道腐蝕標本上，可見葉與葉、段與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間的分界線CT上辨認五葉八段二、影像學診斷技術(shù)的進步影像學技術(shù)一般影像學技術(shù)：超聲、CT、MRI及增強掃描高分辨影像學技術(shù)：多排螺旋CT(MDCT)、動脈造影CT(CTA)、經(jīng)動脈門靜脈造影CT(CTAP)、高磁場MRI、超聲造影等單電子發(fā)射計算機斷層顯像（SPE

2、CT）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)、PET-CT（功能分子影像成像系統(tǒng)）三維重建技術(shù)超聲CTMRIDSAMDCTPET-CTCTACTAP三維重建MIPMRCP影像學技術(shù)的進步使肝臟病變的精確評估成為現(xiàn)實合理選用影像學檢查可以準確評估1、肝臟病灶范圍及性質(zhì)（定位定性）2、良性病變的分型、惡性病變分期（分型分期）3、病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系（脈管關(guān)系）為肝臟外科疾病的手術(shù)治療提供診斷學保障三、肝臟解剖技術(shù)的發(fā)展1、精細解剖和顯露第一、二、三肝門2、精細解剖和顯露第一肝門的第一、二、三級肝門3、精細解剖與顯露肝上下腔靜脈、肝后下腔靜脈和肝下下腔靜脈提高肝臟外科手術(shù)的精確性和安全性精準解

3、剖第一肝門精準解剖第二肝門精準解剖第三肝門一級肝門的顯露左、右肝蒂（一級肝門）二級肝門的顯露左、右前、右后肝蒂二級肝門三級肝門的右前葉上段肝蒂三級肝門二級肝門肝后下腔靜脈 A 心包內(nèi)段 由右心房至膈 25毫米 無屬支 B 肝上膈下段 由肝右靜脈上緣 至膈肌下腔靜脈裂孔水平 毫米 左膈下靜脈 CD 肝后下腔靜脈段 62毫米 E 肝下腎靜脈上段 23毫米. 無其它靜脈匯入肝后下腔靜脈解剖肝上下腔靜脈肝下下腔靜脈四、肝臟儲備功能的準確評估1、臨床肝功能評分系統(tǒng)： Child-pugh肝功分級 慢性肝功能不全評分(CLD評分)2、引哚青綠滯留率(ICGR15)測定3、肝病晚期Meld分級4、肝臟有效血

4、流量測定5、肝臟體積CT計算Child-Pugh評分系統(tǒng)分值123腹水無少量或利尿劑可控嚴重肝性腦病無輕度顯著白蛋白（g/L）3.52.8-3.52.8膽紅素（umol/L）51.3(3mg/L)PT(秒)4(INR6(INR2.3)分值56791015分級ABC 在肝切除中的應用 ：A級可行半肝切除，B級根據(jù)情況行肝段切除，C級禁忌肝切除。 在門脈高壓癥斷流或分流術(shù)評估中的應用：A級可手術(shù)，B級經(jīng)過充分準備可手術(shù)，C級禁忌手術(shù)。ICGR-15 選擇肝切除手術(shù)類型 對無腹水和血清總膽紅素正常的患者ICGR-1510%： 可耐受右半肝切除術(shù)ICGR-15為1019%： 可切除1/3 肝臟組織(如

5、左半肝切除、右肝段切除術(shù)) ICGR-15為2029%： 可切除約1/6 肝臟組織( 約相當于Couinaud 分型的一個肝段切除) ICGR-15為3039%： 可進行局限性肝部分切除術(shù)ICGR-1540%： 只能進行腫瘤摘除術(shù)慢性肝功能不全評分(chronic liver dysfunction score，CLD評分)肝臟儲備功能測定與安全肝切除量評估Child-Pugh A 級、CLD 評分：可進行大量肝切除手術(shù)Child-Pugh B 級、CLD 評分 ： 可進行小量肝切除手術(shù)Child-Pugh C 級、CLD 評分 ： 只能進行局限性肝切除手術(shù) CLD 評分超過2.5 以上：不能

6、進行任何類型的肝切除手術(shù) 終末期肝病模型(MELD) 終末期肝病模型(MELD)評分被認為可判斷終末期肝病患者病情嚴重程度, 也用于決定終末期肝病患者肝移植先后順序 MELD計算公式為: 3.8ln 膽紅素(mg/dl)+11.2ln (國際標準化比值INR )+ 9.6ln肌酐(mg/dl) +6.4(病因: 膽汁性或酒精性為0,其它為1)MELD評分11分時肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭的機會較高肝臟有效血流量測定預測肝功能 肝臟血流量測定方法肝動脈,門靜脈同位素通過率多普勒超聲肝臟血流量70% ，在無肝硬化的情況下只要其實際的非腫瘤肝實質(zhì)切除量明顯低于70% ，病人術(shù)后多能順利康復 肝臟手術(shù)成敗的

7、關(guān)鍵取決于術(shù)中出血量的控制阻斷肝臟血流，勢必引起肝臟缺血再灌注損傷臨床上完全阻斷肝血流15-20分鐘是安全的肝硬變病人耐受血流阻斷的時間還要短五、無血切肝技術(shù)的發(fā)展 肝血流阻斷技術(shù)的發(fā)展和應用理想肝血流控制方法應具備的條件 1.能有效控制肝創(chuàng)面出血和空氣栓塞 2.殘肝無缺血再灌注損傷 3.保持全身血液循環(huán)穩(wěn)定，不影響其他臟器的血液循環(huán) 4.操作簡單、安全、易學總的原則是以術(shù)中失血最少、對肝功能、全身和附近相關(guān)器官功能影響最小為目標五、無血切肝技術(shù)的發(fā)展 肝血流阻斷技術(shù)的發(fā)展和應用優(yōu)點：1、操作簡單，容易掌握和應用2、阻斷肝門入肝血流，能有效控制和減少術(shù)中出血缺點：1、全肝處于缺血缺氧狀態(tài)2、出

8、肝血流沒有阻斷持續(xù)阻斷時間：無肝硬化30分鐘， 輕、中度肝硬化 20分內(nèi)，重度 肝硬化不用。再次阻斷間隔 5-10分1、肝門阻斷Pringle法（全肝入肝血流阻斷）2、 全肝血流阻斷（total hepatic vascular exclusion, THVE）優(yōu)點： 控制出血效果顯著，切肝時基本無出血缺點： 1、有全肝入肝血流阻斷的不足 2、胃腸道、腎臟淤血，全身血液動力學易被干擾，易引起心、肺、腎功能障礙 3、手術(shù)操作有一定難度適用于：中央型肝癌、巨大肝腫瘤、 手術(shù)或外傷、肝靜脈下腔靜脈破裂 目前已為改良全肝血流阻斷代替阻斷時間：30分鐘內(nèi) 阻斷入肝血流，并在在肝外阻斷肝靜脈（肝右、中靜脈

9、或左靜脈）達到全肝血流阻斷的效果，保持下腔靜脈血流通暢，避免血流動力學紊亂，最符合生理肝靜脈（肝右、中或左靜脈）的分離存在一定風險 Fu SY, Lai EC, Li AJ,et al. Ann Surg,2009,249(4)3、選擇性全肝血流阻斷技術(shù)（selective hepatic vascular exclusion, SHVE）改良全肝血流阻斷4、半肝入肝血流阻斷法（hemihepatic vascular control）優(yōu)點：（1）不影響殘肝血供（2）保證胃腸道血流的通暢（3）半肝分界清晰，術(shù)中出血少（4）對其他臟器干擾小，術(shù)后肝功恢復好，并發(fā)癥少，特別適用于肝硬化較重病例缺點

10、： （1）解剖肝門所需時間較長，可能因肝硬化致出血較多（2）殘肝側(cè)肝切面的的出血得不到控制（3）肝靜脈系統(tǒng)出血、氣栓問題仍存在 Makuuchi M, Mori T, Gunvn P,et al. Surg Gynecol Obstet, 1987,164(2） Wu CC, Yeh DC, Ho WM,et al. Arch Surg, 2002,137(12) Liang G, Wen T, Yan L,et al. Hepato-gastroenterology, 2009,56(91-92) 5、半肝入肝血流+同側(cè)肝靜脈血流阻斷優(yōu)點：1、不影響殘肝血供，避免了缺血再灌注損傷，肝門阻斷時

11、間無嚴格限制2、保證了胃腸道血流通暢3、避免了肝靜脈出血和氣栓4、半肝分界清晰缺點：1、未阻斷肝短靜脈2、殘肝側(cè)肝切面的的出血仍得不到控制3、肝外分離顯露肝靜脈有較大難度和風險6、半肝血流完全阻斷阻斷患側(cè)入肝血流、肝靜脈和肝短靜脈，并用阻斷帶阻斷肝斷面交通血管，從而達到半肝血流完全隔離的目的斷肝時基本無出血 ，并可防止術(shù)中空氣栓塞和擠壓所致醫(yī)源性腫瘤播散阻斷帶還可作為解剖結(jié)構(gòu)的標志，以防止誤傷下腔靜脈及對側(cè)的肝靜脈較理想的血流阻斷方法7、三肝阻斷法及肝段阻斷法三肝阻斷法：肝左支、右前支、右后支Glisson鞘阻斷缺血分界線明顯，對肝功能及其它臟器影響小適用于肝葉、肝段切除8、選擇性肝門阻斷-保

12、留肝動脈的（全或半肝）入肝血流阻斷優(yōu)點：阻斷門靜脈主干（肝臟75%血供），患側(cè)肝動脈按需要阻斷，保證肝動脈50%供氧減少切肝過程中肝斷面出血，使肝臟免受缺血再灌注損傷，阻斷時間不受嚴格限制可延長至90-120分鐘） 缺點：止血不徹底（仍有肝動脈出血)適用于肝硬化嚴重的病例六、肝蒂橫斷肝切除術(shù)的興起Glisson蒂橫斷式肝切除阻斷的優(yōu)點1、符合惡性腫瘤治療原則，預防術(shù)中經(jīng)門靜脈播散2、不需解剖肝門部三聯(lián)機構(gòu)，縮減手術(shù)時間，避免肝門部膽管及血管損傷3、切除分界線清晰4、不影響殘肝血供，無殘肝功能損傷5、無血流動力學的改變及內(nèi)臟淤血發(fā)生6、尤其適用于小肝癌合并肝病的肝段及亞肝段切除7、可以肝前入路，

13、減少術(shù)中對肝臟過多的翻轉(zhuǎn)和擠壓以減少腫瘤播散8、阻斷時限不受限制肝實質(zhì)離斷技術(shù)粉碎技術(shù)熱凝技術(shù)刀背電凝手指超聲鉗夾射頻CUSA微波七、肝實質(zhì)離斷技術(shù)的發(fā)展肝實質(zhì)離斷方法及斷肝器械的應用指切法、鉗切法：無需特殊設備、簡單方便Ligasure血管閉合系統(tǒng)：縮短斷肝時間，減少手術(shù)出血量微波刀：可用于斷肝前肝組織預凝固氬氣刀：可對肝臟斷面進行止血超聲吸引刀（CUSA）、水刀：具有解剖功能，可最大限度地保留正常肝組織，斷肝速度較慢聚焦超聲止血器：具有解剖功能， 能切斷結(jié)締組織和封閉直徑3mm的血管彭氏多功能解剖器：具有解剖功能，分離、離斷肝實質(zhì)有一定優(yōu)勢外科工作站：集成系統(tǒng)八、精準肝切除術(shù)（precis

14、ion liver resection）的興起精準肝切除（precision liver resection）是一種全新的外科理念和技術(shù)體系一系列現(xiàn)代科學理論和技術(shù)整合應用與集成創(chuàng)新追求以最小創(chuàng)傷侵襲（minimal invasiveness）、最大肝臟保護（maximal liver saving）、獲取最佳康復效果（maximal recovery） 董家鴻,黃志強. 中華外科雜志,2009, 47（21） 精準肝切除的理論依據(jù)生理學基礎：肝臟強大的代償和再生潛能解剖學基礎：肝臟功能性分段、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)區(qū)段性分布、變異特點 病理學基礎：肝細胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌沿肝段門靜脈分支在荷瘤肝段內(nèi)播散的

15、特征，肝膽管結(jié)石沿病變膽管樹在肝內(nèi)區(qū)段性分布的特征臨床學基礎：影像學診斷技術(shù)的進步、肝臟血流阻斷技術(shù)的發(fā)展、斷肝技術(shù)的改進精準肝切除原則“精準肝切除”是“精準外科”的組成部份，是理念與技術(shù)的融合統(tǒng)一1、精確的術(shù)前評估和術(shù)前準備2、精密的手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)方案選擇3、精工的手術(shù)操作4、精良的術(shù)后管理：最少的手術(shù)并發(fā)癥、最快的手術(shù)康復精準的術(shù)前評估 預測術(shù)后肝功能恢復可能性明確病灶部位、范圍及其與重要血管、膽管的關(guān)系確定手術(shù)切除可行性及手術(shù)方案Child-pugh肝功分級慢性肝功能不全評分引哚青綠滯留率(ICGR15)測定肝病晚期Meld分級肝臟體積計算肝儲備功能評估影像學評估B超CTMRIDSASP

16、ET/CT三維重建確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)及圍手術(shù)期處理要點 精密手術(shù)規(guī)劃根據(jù)目標病灶和脈管關(guān)系擬定肝切除范圍和手術(shù)方式評估預留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和功能設定肝實質(zhì)離斷平面 預見切除/重建脈管結(jié)構(gòu)評估手術(shù)風險并制定對策 利用病人影像學圖像信息構(gòu)建虛擬三維可視化肝臟動態(tài)顯示肝臟及其內(nèi)部管道、腫瘤三維結(jié)構(gòu)模型，為優(yōu)化治療方案提供客觀、準確、直觀的信息實現(xiàn)診療需要的各種功能 虛擬肝技術(shù)虛擬肝手術(shù)不可能完全符合真實情況需善加利用合理選擇應用血流阻斷方法，降低中心靜脈壓（5cmH2O以下），減少術(shù)中出血根據(jù)具體情況顯露和解剖一、二、三肝門和一、二、三級肝門，防止重要血管損傷離斷肝實質(zhì)過程中精確解剖處理肝斷面的脈

17、管結(jié)構(gòu) Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G, et al.World J Surg, 2005,29(11)精工手術(shù)操作 根據(jù)肝切除后肝再生規(guī)律制定術(shù)后管理方案正常肝組織增生較早較強（三個連續(xù)的階段） 2周內(nèi)肝再生速度最快 術(shù)后1-2月，肝體積反而輕度變小 術(shù)后3月完全恢復原來體積硬化肝組織始終表現(xiàn)為一種緩慢的增生過程（3-5月） 精良術(shù)后管理 加強營養(yǎng)支持治療 早期腸內(nèi)營養(yǎng)，加速創(chuàng)傷愈合，減輕創(chuàng)傷反應，加快康復有效保護肝功能 針對誘發(fā)肝功能衰竭危險因素（包括原有肝實質(zhì)病變、術(shù)前肝儲備功能低下、剩余肝臟功能性體積接近安全限量、肝臟長時間血流阻

18、斷、術(shù)中大出血、腹腔感染、膿毒癥等），高度重視圍手術(shù)期管理并制定完善的處理方案，以促進肝臟功能恢復促進肝細胞再生 肝再生期應用胰島素、肝細胞生長因子、生長激素等肝細胞生長因子可促進肝再生 精良術(shù)后管理 右肝巨塊型肝癌切除 男性65歲，右肝蒂橫斷、右肝靜脈阻斷，鉗切法+電凝斷肝，失血量 ，手術(shù)總時間左肝巨大肝癌切除男性80歲術(shù)中應用半肝血流阻斷、肝蒂橫斷技術(shù)切肝時降低中心靜脈壓、鉗切法離斷肝實質(zhì)術(shù)后恢復良好精準解剖性肝段切除術(shù)右前葉( , 或稱肝中段)切除結(jié)扎切斷右前支Glisson鞘，左支及右后支分別預置阻斷帶，肝右前葉界線顯現(xiàn)董家鴻 精準解剖性肝段切除術(shù)1、復雜肝切除的定義（沒有共識） （1

19、）腫瘤體積巨大或位置特殊，術(shù)中顯露困難 （2）腫瘤緊鄰或已侵犯肝臟主要的脈管結(jié)構(gòu) （3）腫瘤擠壓致使正常肝臟結(jié)構(gòu)位置變化，或肝臟脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)本身變異 在這些情況下實施肝臟手術(shù)就有可能導致重要血管或膽管的損傷，引起致命的大出血或術(shù)后肝功能衰竭，手術(shù)操作難度加大九、復雜肝切除技術(shù)改進和實踐2、復雜肝切除的一般范圍（1）腫瘤巨大（直徑10cm）需行右半肝切除；或行左或右三葉肝切除術(shù)（2）肝4、5、8段聯(lián)合切除術(shù)（中肝葉切除術(shù)）（3）腫瘤侵犯第一、二肝門或下腔靜脈時施行的肝切除術(shù)（4）肝癌合并膽道或門靜脈或腔靜脈癌栓的肝切除術(shù)（5）特殊部位的肝切除術(shù)，如肝1、8段切除術(shù)中肝葉肝癌肝S1段(尾狀葉)肝癌

20、巨大腫瘤，緊鄰第一、二肝門3、復雜性肝切除的技術(shù)進步（1）改良無血切肝技術(shù)：綜合應用各種肝血流阻斷技術(shù)可以保障手術(shù)安全（2）肝蒂橫斷肝切除術(shù)（3）前入路肝切除術(shù)（原位肝切除術(shù)） 繞帶提拉法肝切除術(shù)（4）二期肝切除左半肝及尾狀葉巨大肝癌切除綜合利用半肝血流阻斷、肝蒂橫斷、前入路肝切除技術(shù)失血量少約300ml、術(shù)后恢復良好右肝巨塊型肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 男性45歲，右肝蒂橫斷+肝門阻斷、右肝靜脈阻斷，鉗切法+電凝斷肝，術(shù)中總失血量約150ml，手術(shù)總時間肝右三葉切除術(shù) 男性68歲，右肝蒂橫斷+肝門阻斷、右肝靜脈和中肝靜脈阻斷，鉗切法+電凝斷肝，術(shù)中總失血量約300ml，手術(shù)總時間肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)治

21、療肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)治療肝癌合并膽管癌栓常出現(xiàn)阻塞性黃疸，仍有手術(shù)治療的機會切除肝內(nèi)瘤灶、侵入膽管部位和清除膽管瘤栓、通暢膽汁引流，可達到較為理想的效果手術(shù)方式 半肝切除 肝癌切除、門靜脈切開取出癌栓 腫瘤切除、肝切緣端門脈支取癌栓 門靜脈切除吻合術(shù) 門靜脈切開取栓術(shù)臨床效果較差，但可延長 生存期肝動脈栓塞化療（TACE） 有一定作用肝癌合并門靜脈癌栓的手術(shù)治療十、二期肝切除的技術(shù)改進1、術(shù)前門靜脈栓塞(PVE) 2、TACE和射頻消融3、術(shù)前減黃：目前主要用于肝門部膽管癌需合并行肝切除者 陳孝平,張志偉.肝膽外科雜志,2005,13(6) Goere D, Deshaies I, de

22、Baere T, et al. Ann Surg,2010,251(4)十一、精準肝切除術(shù)在肝膽外科的應用各種肝癌的手術(shù)切除肝門部膽管癌根治術(shù)嚴重肝外傷的清創(chuàng)性肝切除肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療巨大肝血管瘤的治療全肝血液轉(zhuǎn)流及冷灌注切除肝臟及肝段腔靜脈體外對肝臟病灶進行精確切除大血管部分切除，修復和重建自體余肝原位植入十二、離體肝切除術(shù)（extracorporeal liver surgery） 半離體肝切除術(shù) 保留第一肝門結(jié)構(gòu)完整 將肝臟翻出切口外 切除肝臟深部癌灶 縮短了手術(shù)時程 避免了切斷和重建第一肝門結(jié)構(gòu)十三、門奇斷流術(shù)的進展 選擇性門奇斷流術(shù)門奇靜脈斷流術(shù)本質(zhì)：阻斷門-奇靜脈反常血流。賁門周圍血管離斷術(shù)為目前國內(nèi)主要斷流術(shù)式斷流的標準：徹底離斷食道賁門區(qū)的異常血管（特別是高位和異位食道支），解剖標志是顯露膈肌食道裂孔選擇性門奇斷流術(shù)主張精準門奇斷流術(shù)：僅離斷食管賁門區(qū)漿膜外的穿支血管，維持其主干血管完整，達到斷流徹底、保持自發(fā)性分流的目的附加大網(wǎng)膜腹膜后固定術(shù)腹腔鏡肝切除術(shù)腹腔鏡輔助下肝切除術(shù)腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)腹腔鏡肝囊腫