1、關(guān)于阿片類藥物的選擇和滴定第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一般情況：女，56歲，3年前因無痛性右鎖上淋巴結(jié)腫大就診，病理確診“轉(zhuǎn)移性低分化癌” ，系統(tǒng)放化療后病情緩解，后病情反復(fù)進(jìn)展癥狀逐漸加重，2014年7月31日病情快速進(jìn)展，出現(xiàn)左側(cè)肢體腫脹及左頸部疼痛再次就診，開始給予鎮(zhèn)痛及化療。入院時NRS評分9分第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛史及既往用藥情況癌痛史及相關(guān)治療情況：此次入院前近2周開始出現(xiàn)左頸部脹痛，伴有左肩背部及左上肢放射，嚴(yán)重影響睡眠，自行口服復(fù)方可待因及去痛片治療，無明顯緩解。第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月入院/就診前24小時疼痛

2、治療入院/就診前24小時疼痛治療：復(fù)方可待因片 2片q4h.po.第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何止痛？第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO癌痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)NCCN癌痛治療原則口服給藥60分鐘內(nèi)有效鎮(zhèn)痛24小時內(nèi)VAS評分低于4分隨時監(jiān)控，定時評估，調(diào)整劑量WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet. Geneva, 2000第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月目標(biāo)制定患者疼痛評分3分2

3、4小時疼痛頻率3次24小時內(nèi)需要解救藥物3次盡可能在24小時之內(nèi) 控制疼痛目 標(biāo)1234遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物滴定第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月時間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發(fā)現(xiàn)最低有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛

4、程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月注意阿片是否耐受！第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片耐受定義每日服用嗎啡60mg或羥考酮30mg以上持續(xù)至少1周。第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月未使用過阿片類藥物的患者第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物劑量滴定的方法疼痛評分4（建疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護人員進(jìn)行靜脈推注鎮(zhèn)痛作用時間15分鐘達(dá)峰或患者自控疼痛靜脈給予2

5、5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服515mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，給予總量的10%20%如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%20%第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月羥考酮緩釋片是背景用藥首選奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達(dá)峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速奧施康定10mg其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡4.86.4mg，符合國際指南規(guī)定的515mg起始劑量要

6、求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月初始劑量選擇根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量中度疼痛(評分4-6分) ：10-20mg Q12h重度疼痛(評分7-10分)：20-40mg Q12h第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月滴定過程9:009分奧施康定20mg10:005分11:004分嗎啡片15mg12:003分無21:003分奧施康定20mg23:505分嗎啡片15mg17嗎啡片15mg第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2

7、022年6月滴定過程0:503分無9:003分奧施康定40mg21:003分奧施康定40mg18第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛處理方案疼痛治療中重度癌痛首選奧施康定 20mg q12h起始爆發(fā)痛處理選擇鹽酸嗎啡片 5-15mg起始頭24h用量：奧施康定20mg22（轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2）+嗎啡片15+15+15mg=嗎啡125mg （轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2） =奧施康定62.5-80mg第2天起始奧施康定40mg q12h.第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡片：注射劑 = 3:1嗎啡片：羥考酮 = 1.52:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 = 4.2

8、mg q72h ：30mg q12h ：20mg q12h第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月快速滴定法第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月快速滴定方法疼痛治療中重度癌痛首選奧施康定 20mg q12h起始爆發(fā)痛處理選擇鹽酸嗎啡片 5-15mg起始頭12h用量：奧施康定20mg2（轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2）+嗎啡片15+15mg=嗎啡70mg （轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2） 奧施康定35-47mg第1天第2次起始奧施康定40mg q12h.第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療中適時滴定、調(diào)整劑量8月6日9:003分奧施康定50mg8月5日10:207分嗎啡

9、針10mgih10:502分無21:003分奧施康定40mg23第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物劑量滴定的方法疼痛評分4（建疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護人員進(jìn)行靜脈推注鎮(zhèn)痛作用時間15分鐘達(dá)峰或患者自控疼痛靜脈給予25mg硫酸嗎啡或等效藥物口服515mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，給予總量的10%20%如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%20%第二十四張，P

10、PT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛處理方案疼痛治療爆發(fā)痛解救劑量為前24h總量的10-20%前24h共用奧施康定40mg2=80mg=嗎啡片160mg解救劑量為160mg 10-20%=16-32mg（轉(zhuǎn)換系數(shù)3:1）嗎啡針5-10mg所以使用嗎啡針10mg ih.解救換算成奧施康定為15-20mg次日奧施康定改為 50mg q12h.第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月羥考酮緩釋片滴定的TIME原則TitrateElevateManageIncrease小劑量起始，24-36小時劑量滴定一次如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當(dāng)于1/

11、4-1/3 Q12h劑量的即釋藥物每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過2次時,需要增加每次劑量第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)處理便秘的預(yù)處理：口服麻仁潤腸丸、囑患者多喝水適當(dāng)運動嘔吐及其他不良反應(yīng)的處理：胃復(fù)安、氯丙嗪等第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月其他常用癌痛鎮(zhèn)痛藥物選擇第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常用止痛藥鎮(zhèn)痛效果對比布桂嗪注射液=1/3嗎啡哌替啶注射液=1/101/8嗎啡可待因=1/7嗎啡羥考酮=2倍嗎啡芬太尼=60-80倍嗎啡曲馬多：非阿片藥，有極量限制，400mg/日第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

12、慎用NSAIDs類藥物第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAIDs類藥物常見毒副作用胃腸道損害肝功能損害腎功能損害心血管事件風(fēng)險血小板功能異常第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月對乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制NCCN2013版指南推薦進(jìn)一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天 (之前為4克)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復(fù)方制劑 NCCN clinical practice guidelines in oncology:

13、adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月33中國藥典及CDR用藥手冊均對對乙酰氨基酚的最大日劑量和最大鎮(zhèn)痛療程做了嚴(yán)格限制：日劑量不宜超過2g,退熱療程一般不超過3日，鎮(zhèn)痛療程不宜超過10日，骨性關(guān)節(jié)炎日劑量不宜超過4g天花板效應(yīng)限制用量第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼透皮貼劑如何選擇？第三十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼貼劑只能用于阿片類藥物耐受的情況

14、，對不能口服者應(yīng)作為首選FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.1. 芬太尼透皮貼劑英文說明書 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼貼劑的定位第三十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 芬太尼貼劑不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼