1、子宮內(nèi)膜癌 Carcinoma of Endometrium2021/7/91概述 子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一。 在過去的20年,內(nèi)膜癌發(fā)病率直線上升,成為世界性趨勢,它可能成為未來非常多見的婦科癌瘤。 內(nèi)膜癌和宮頸癌發(fā)病比例已由50年代的1:5-10變?yōu)?:3或1:1,甚至有發(fā)生1.5:1的“倒置”現(xiàn)象。2021/7/92為什么出現(xiàn)此種倒置現(xiàn)象呢？子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率上升主要有以下幾個因素： 1.經(jīng)濟生活的改善與發(fā)展，人的壽命明顯延長，更多的婦女到了內(nèi)膜癌的發(fā)病的危險年齡 2.更多醫(yī)療保健、醫(yī)療檢查，使患者得到發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)。 3.內(nèi)外環(huán)境因素，最

2、突出的是外源性雌激素的應(yīng)用。 2021/7/93病 因( Etiology )1 確切病因仍不清楚，可能與下列因素有關(guān)： 1. 長期持續(xù)雌激素刺激 1) 內(nèi)源性激素：內(nèi)膜癌常與無排卵性功血，pcos、功能性卵巢瘤、等合并存在。 絕經(jīng)后雌激素則主要來源于腎上腺， 雄烯二酮經(jīng)芳香化而產(chǎn)生雌酮 。 2）外源性激素HRT 主要指激素替代方法時使用雌激素。隨著使用雌激素劑量的增加和使用時間延長,危險性逐漸增加612倍。2021/7/94病 因( Etiology ) 22.體質(zhì)因素（ Constitutional Factors）: 內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、少孕或患有功能性卵巢瘤的婦女

3、，這些因素是內(nèi)膜癌的危險因素，稱為“宮體癌綜合征Corpus Cancer Syndrome ）。 絕經(jīng)后延與晚絕經(jīng)：危險性增加4倍。3. 遺傳因素(genetic factor)： 約20%內(nèi)膜癌患者有一定家族史2021/7/95病 理 (Pathology) 11.Gross Appearance 病變多見于宮底部，尤其兩角更多見，其次是子宮后壁，根據(jù)病變形態(tài)及范圍分兩種。彌漫型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，病變區(qū)域增厚，呈不規(guī)則菜花狀突出于宮腔，如晚期侵犯肌壁或累及宮頸管一旦阻塞宮頸管將導(dǎo)致宮腔積膿。局灶型：癌灶局限于宮腔小部分，多見宮底部，腫瘤局部的斑塊、息肉、結(jié)節(jié)呈小菜花狀，局灶

4、型易侵犯肌層，有時病灶很小，但肌層已受累了。2021/7/962021/7/972021/7/98病 理(Pathology) 22.鏡下特點（Microscopic Appearance）：(1)內(nèi)膜樣腺癌 8090% 內(nèi)膜腺體高度異常增生.上皮復(fù)層. (2)腺癌伴鱗狀上皮分化 癌組織中含有鱗狀上皮. 鱗狀上皮為良性者腺角化癌; 鱗狀上皮為惡性者鱗腺癌. 二者之間腺癌伴鱗狀上皮不典型增生.2021/7/99(3)漿液性腺癌(serous adenocarcinoma) 10% 常見于年老的晚期患者.惡性程度很高,常易轉(zhuǎn)移.復(fù)雜的乳頭樣結(jié)構(gòu).裂隙樣腺體.細(xì)胞復(fù)層.核異型性大.(4)透明細(xì)胞癌(

5、clear cell carcinoma) 4% 惡性程度覺高.易早期轉(zhuǎn)移.癌細(xì)胞胞漿豐富.透亮.2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:55:28 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 20221

6、3、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/7/911病 理 (P

7、athology) 3病理分級： 為了進(jìn)一步判斷其惡性程度以利臨床預(yù)后判斷及選擇合理的治療方案。 3 級： I 級:高分化癌。 級:中度分化，有腺體，部分為實性。 級:低分化或未分化，無腺體實性癌塊為主。2021/7/9122021/7/913轉(zhuǎn)移途徑（ Tumor Spread） 內(nèi)膜癌生長較緩慢，局限于內(nèi)膜的時間較長，但也有發(fā)生較快，途徑有三種： 1. Direct extension 癌灶可沿子宮內(nèi)膜蔓延，向下至宮頸管及陰道，向上經(jīng)宮角至輸卵管，也可侵犯肌層至漿膜，并廣泛種植在盆腔、腹腔。 2021/7/914轉(zhuǎn)移途徑(Tumor Spread)2.Lymphatic metastasi

8、s 內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑.它與癌灶生長的部位有關(guān)：宮底部闊韌帶、骨盆漏斗韌帶卵巢，向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)。宮角圓韌帶腹股溝淋巴結(jié)。子宮下段、宮頸主韌帶宮旁、髂內(nèi)、外、總淋巴結(jié)。3.Blood vessel metastasis 少見，主要為晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。2021/7/915臨床分期 Clinical Classification 對于子宮內(nèi)膜癌的臨床分期多年來眾說紛紜,各執(zhí)己見,以1968年國際抗癌協(xié)會和1970年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的兩種分期法應(yīng)用較為普遍, 且有不少相似之處，也各有其長短。2021/7/916臨床分期 Clinical Classification (FIGO.1971)分 期

9、腫 瘤 范 圍 0期腺瘤樣增生或原位癌期癌局限于宮體 a期 b期宮腔長度8宮腔長度8期癌侵犯宮頸期癌擴散至子宮以外盆腔內(nèi)，但未超出真骨盆期超出真骨盆或侵犯膀胱直腸粘膜或有盆腔以外的轉(zhuǎn)移 a期 b期癌侵犯臨近器官癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2021/7/917手術(shù)-病理分期(FIGO,2000)分 期腫 瘤 范 圍期癌局限于宮體ABC癌局限于子宮內(nèi)膜侵犯肌層1/2侵犯肌層1/2期癌擴散到宮頸,但未超越子宮AB僅累及宮頸管腺體浸潤宮頸間質(zhì)期癌局部或(和)區(qū)域轉(zhuǎn)移ABC癌浸潤至漿膜和(或附件),或腹水含癌細(xì)胞,或腹腔沖洗液陽性癌擴散至陰道癌轉(zhuǎn)移至盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)AB癌浸潤膀胱粘膜和(或)直腸粘膜遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

10、(不包括陰道、盆腔粘膜、附件以及腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但包括腹腔內(nèi)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)2021/7/918臨床表現(xiàn) Clinical Finding內(nèi)膜癌雖可發(fā)生于任何年齡。但基本上是一種老年婦女的腫瘤。也就是絕經(jīng)后婦女多見，平均年齡在55歲上下。內(nèi)膜癌好發(fā)年齡比子宮頸癌推遲10年。2021/7/919臨床表現(xiàn) Clinical Finding那么早期無癥狀，一旦出現(xiàn)則表現(xiàn)為：1、陰道流血： 特點是絕經(jīng)后出血，至于尚未絕經(jīng)者則表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，量一般不多，有的僅表現(xiàn)經(jīng)期延長。 2、陰道排液： 陰道分泌物多，早期漿液性水樣，有時有味，但遠(yuǎn)不及宮頸癌臭，或血性白帶。分泌物異常為瘤體滲出或繼發(fā)感染之結(jié)

11、果。2021/7/920臨床表現(xiàn) Clinical Finding3、疼痛：疼痛在內(nèi)膜癌病人并不多見。4、全身癥狀：貧血、消瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等。2021/7/921臨床表現(xiàn) Clinical Finding體征： 內(nèi)膜癌陽性體征不多，約半數(shù)以上有子宮增大，但這種增大多屬輕度，宮體一般稍軟而均勻。2021/7/922診 斷( Diagnosis) 除了臨床表現(xiàn)及病史外，最后確診須根據(jù)分段診刮病理結(jié)果。1、子宮內(nèi)膜檢查：確診的最后依據(jù),最常用的方法。為了弄清病變是否累及頸管,刮宮時分別從頸管和宮腔獲得組織,即分段診刮(Fractional Curettage)。 2021/7/923診

12、斷(Diagnosis)操作要點：小刮匙先刮宮頸管，然后再探宮腔，最后進(jìn)行宮底以及宮體的刮宮。刮出組織應(yīng)注明部位。注意的問題：如刮出豆渣樣組織，高度懷疑癌時，不要再勉強刮，以足夠送病理為宜，防穿孔及出血。注意宮角。2021/7/924診 斷(Diagnosis)2、宮腔鏡檢查（Hysteroscopy） 可直視宮腔，若見病灶生長，能直接觀察大小、部位、形態(tài)，并取活檢，臨床 常見。3、B超 (Pelvic Ultrasound) 早期：雖然子宮大小正常，但宮腔線紊亂中斷。 典型：宮腔內(nèi)見實質(zhì)不均的回升區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失,有時見肌層不 規(guī)則回聲紊亂區(qū)，說明浸潤肌層。2021/7/92520

13、21/7/926診 斷(Diagnosis)4、細(xì)胞學(xué)檢查（Cytology） 從穹隆處及宮口處取材，涂片尋找瘤細(xì)胞陽性率不高。用吸管或?qū)m腔刷放入宮腔吸取分泌物涂片陽性率可達(dá)90。最后確珍仍須根據(jù)病理結(jié)果。5、CT、MRI 主要用于觀察宮腔、頸部病變，特別是肌層的浸潤的深度，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，但小于2cm直徑的淋巴結(jié)難以確認(rèn)。2021/7/927鑒別診斷 Differential diagnosis1. 圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血 Perimenopausal dysfunctional bleeding 尤其是與未絕經(jīng)者相鑒別，不規(guī)則流血，分段診刮。2. 老年性陰道炎 Senile Vagi

14、nitis: 血性白帶 前者陰道壁充血，粘膜下散在出血點；后者陰道壁正常，二者并存。3. 粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉 submucous myoma or endometrial polyp 月經(jīng)過多、經(jīng)期長、診刮、宮腔鏡、B超。2021/7/928鑒別診斷 Differential diagnosis4.原發(fā)性輸卵管癌 Primary cancer of oviducts 陰道排液、流血及下腹痛，診刮陰性，B超鑒別。5.老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 Senile endometritis Complicated with pyometra 排液多，漿液性、膿性、或膿血性，刮宮后診刮即可診斷。6.宮

15、頸管癌及子宮肉瘤 Cervical Carcinoma and Sarcoma of uterus不規(guī)則流血及排液。頸管癌位于頸管內(nèi)，活檢，肉瘤診刮，B超。2021/7/929治 療( Treatment)原則： 應(yīng)根據(jù)其子宮大小、肌層是否被癌浸潤、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況而定，以手術(shù)、放療、藥物治療，首選的治療方法為手術(shù)。2021/7/9302021/7/931治 療( Treatment)1. Surgery I 期：擴大子宮全切及雙側(cè)附件。 II期：子宮根治術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。2. Surger + Radiation Ia Ib II 3. Radiation

16、 腺癌雖不敏感，老年人有合并癥不能勝任手術(shù)者。2021/7/932治 療(Treatment)4. Hormone therapyProgesterone 對晚期、發(fā)展癌不能手術(shù)，或年輕者需保留生育功能者，機理：直接作用于癌細(xì)胞,延緩DNA和RNA復(fù)制,抑制癌細(xì)胞的生長。5. Antiestrogen therapy or Antitumor chemotherapy 有促使孕激素受體水平升高的作用，再用孕激素可望提高療效。5-Fu, CTX總的來說激素及抗腫瘤藥物的應(yīng)用尚缺乏成熟的經(jīng)驗。2021/7/933預(yù) 防(prevention)病因不清，切實可行的預(yù)防措施很難找出。1. 增強防癌意識

17、，定期進(jìn)行普查。2. 注意肥胖、高血壓、糖尿病、不孕患者高危因素。3. 合理應(yīng)用雌激素，正確掌握指征，爭取可得“替代療法”之益，又可避免引起內(nèi)膜癌之弊。4. 積極檢查更年期月經(jīng)紊亂及絕經(jīng)后出血,早期診斷,早期治療。2021/7/934隨訪(follow-up) 術(shù)后2年內(nèi)，每36個月1次;術(shù)后35年，每6月1年1次.盆腔檢查陰道細(xì)胞學(xué)涂片胸片CA125CT隨訪時間 隨訪內(nèi)容 治療后應(yīng)定期隨訪.了解有無復(fù)發(fā).2021/7/935本課重點臨床特點和分期診斷方法治療原則2021/7/9369、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/11/2022 10:55:28 PM11、人總