1、1心臟病人剖宮產(chǎn)風(fēng)險評估以及麻醉管理2目前整個醫(yī)療狀況分析中國近年來的剖宮產(chǎn)率驟升37-60%心臟病的孕產(chǎn)婦機率增加心臟病孕產(chǎn)婦風(fēng)險、死亡率7-10社會醫(yī)療環(huán)境惡劣人們觀點與理念扭曲：選時辰，麻醉醫(yī)生的風(fēng)險與無奈：手術(shù)很簡單，拿出孩子很快的，而主要麻醉危險，3麻醉醫(yī)生之困惑與無奈安全質(zhì)量效益4心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關(guān)系？此類病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險評估？此類病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關(guān)系圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握5孕婦患有心臟疾病種類產(chǎn)婦死亡的三大原因 妊娠合并心臟病 妊娠高血壓綜合征

2、 產(chǎn)后出血合并風(fēng)濕性心臟病最常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，在中國孕產(chǎn)婦死亡占第二位6孕婦患有心臟疾病種類風(fēng)濕性心臟病：主要二尖瓣病變?yōu)槎嘁娤忍煨孕呐K?。悍俊⑹胰?、PDA等心肌病：主要是心肌炎、特發(fā)、肥厚心肌病等妊娠期綜合征伴發(fā)高血壓等：先兆子癇7各類心臟病的共同點心臟瓣膜病變：通過瓣膜的血流發(fā)生異常引起心腔的（容量和/或壓力）負荷異常；進一步發(fā)展而導(dǎo)致心輸出量下降先天類：心臟血液流出通道口異常及后期導(dǎo)致肺高壓、心肌收縮力降低心肌?。盒募∈湛s力和心臟起搏點異常缺血性心臟?。貉豕┬枋Ш?機體（麻醉醫(yī)生）：通過各種代償機制盡量維持有效的心輸出量8妊娠不同時期孕婦生理病理變化與自身特點9

3、妊娠不同時期孕婦自身特點CO:10-12W升高; 20-24W達高峰，增加30-40%;產(chǎn)后2W恢復(fù)心跳速度:10次/min血容量:6-10W增加，32-34W達高峰，增長30-50%, RBC增長18%，血漿量增長50%左右,形成“生理性貧血”氧消耗量增加20%；子宮增大致橫隔抬高-RV壓力增加加重心臟負擔(dān)10妊娠不同時期孕婦自身特點循環(huán)血量增加體循環(huán)阻力增加肺阻力增加心臟做功增加心臟能量及氧消耗增加 每次宮縮300-500m1血液進人血循環(huán)，每次宮縮增加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累積增加40%-60% 11妊娠不同時期孕婦自身特點宮縮疼痛刺激下！12妊娠不同時期孕

4、婦心肌缺血13妊娠不同時期孕婦心臟AF14妊娠不同時期孕婦心律失常15風(fēng)險評估16風(fēng)險評估了解病史：休息、活動病情發(fā)展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)檢查：超聲、胸片、聽診、造影等目前孕婦身體狀態(tài)需要進一步檢查評估目前孕婦綜合耐受與危險性 心功能、ASA分級、METs值17Five risk factors252 completed pregnancies in patients with cardiac diseasePrior cardiac events:heart failure, transient ischaemic attack or stroke Prior arrhythmias :sym

5、ptomatic brady- or tachy-arrhythmia requiring therapyNew York functional class II or the presence of cyanosis. Valvular or outflow tract obstruction (aortic valve area of less than 1.5 cm2 or mitral valve area of less than 2 cm2. Left ventricular outflow tract pressure gradient of more than 30mmHgEF

6、 40%18Five risk indexpredictive of poor maternal and fetal outcome:Prior cardiac event Poor NYHA functional class or cyanosis Left heart obstruction Systemic ventricular dysfunction lower APGAR scores and lower birth weightSubhamay Ghosh.Anesthetic Management for Cesarean Delivery in a Patientwith S

7、evere Aortic Stenosis and Severe Obesity. OBES SURG (2011)19Classification of valvular heart lesions according to maternal, fetal and neonatal risk Low maternal and fetal risk High maternal and fetal risk High maternal risk High neonatal risk 主動脈瓣狹窄 (50 mmHg)左室功能正常嚴(yán)重主動脈狹窄和/或全身病變LVEF40%) 母親年齡 35 yr 主

8、動脈瓣返流 NYHA class I or II ；左室功能正常 主動脈瓣返流 NYHA class III or IV 既往有心衰 整個妊娠期間抗凝治療 二尖瓣返流 NYHA class I or II ；左室功能正常 二尖瓣返流 NYHA class III or IV symptoms 既往有暈厥；心衰；卒中 妊娠期吸煙史二尖瓣輕中度狹窄 1.5 cm2, gradient 75% of systemic pressures 輕中度肺動脈瓣狹窄主動脈瓣、二尖瓣等導(dǎo)致, (EF 40%) 母體紫紺； (NYHA class III or IV) Table 1: Modified from

9、 Reimold and Rutherford1120表1 體能狀態(tài)評估1MET能在室內(nèi)活動，生活自理，每小時3.24.8km速度走12街區(qū)4MET*能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3.24.8km4METS能上一樓或上小山坡，以每小時6.4 km速度平地行走或每小時走6.4km.能短距離跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能參加中等度體育活動（打高爾夫、保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。10METS參加較強的運動（游泳、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足球、或滑雪等）*心臟患者施行非心臟手術(shù)4MET，則患者耐受力差，手術(shù)危險性較大，4METS，則臨床危險性較少21安靜、坐位時能量消耗為基礎(chǔ)，表達各

10、種活動時對能量代謝水平1MET=VO2 5METS-65歲以下的患者預(yù)后不良 5METS-日?；顒邮芟蓿毙孕墓；謴?fù) 10METS-正常健康水平 13METS-即使運動試驗陽性，預(yù)后仍然良好 18METS-有氧運動員 22METS-高水平運動員 代謝當(dāng)量的判斷意義22代謝當(dāng)量的判斷意義 MET量化心衰病人的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)心功能-代謝當(dāng)量級：- 7級：- 5， 7級：- 2， 5級：- 2 Elkayam U, et al. Cardiac evaluation during pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N (eds). Cardiac Problems

11、 in Pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998:pp 39-5323二尖瓣口面積：正常成人二尖瓣口面積 4 - 6 cm2輕度狹窄 1.5 - 2.0 cm2中度狹窄 1.0 - 1.5 cm2重度狹窄 1.0 cm2左房容量負荷增加左室容量負荷不足二尖瓣狹窄的主要問題24二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度分級及對妊娠的耐受情況見表25二尖瓣狹窄的主要問題26二尖瓣關(guān)閉不全27二尖瓣狹窄病理生理改變28二尖瓣狹窄病理生理改變左房容量負荷增加和左房壓力增加肺循環(huán)回流受阻LAP18 mmHg 肺瘀血LAP25 - 30 mmHg 肺水腫肺循環(huán)高壓肺靜脈高壓被動性

12、肺動脈壓升高肺小動脈痙攣、內(nèi)膜增生和肌層肥厚慢性肺動脈高壓右室肥厚擴大29心功能疲勞胸痛心悸聲嘶 喉返神經(jīng)受壓所致擴大的左房增粗的肺動脈凝血功能凝血功能亢進左房血栓患者多見凝血功能下降右心衰致肝瘀血二尖瓣狹窄病理生理改變30術(shù)前評估術(shù)前用藥情況強心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑31A.維持充足的血容量B.避免心動過速C.避免加重肺循環(huán)高壓麻醉管理32 瓣膜/先天性心臟病圍術(shù)期麻醉管理的原則避免加重已經(jīng)異常的容量和/或壓力負荷利用和保護機體的各種代償機制，盡量維持有效的前向心輸出量盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生33心肌病圍術(shù)期麻醉管理的原則維持有效起搏點保證一定的心排量備好異常心率處理方案維護氧供需

13、平衡34缺血性心臟病圍術(shù)期麻醉管理的原則了解心臟供血實情維持氧供需平衡確保氧供，減少氧耗備好提供心肌氧供方案35原則：心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況術(shù)前控制心室率、最大限度維持有效心排量； 術(shù)中：維持循環(huán)穩(wěn)定、滿足臟器氧供 術(shù)畢：結(jié)合產(chǎn)科分娩后的生理病理特點進行調(diào)整與處理； 關(guān)鍵：圍術(shù)期急性心衰、肺水腫、低氧血癥、胎兒窒息、 多學(xué)科協(xié)助：麻醉、產(chǎn)科、心臟、新生兒科醫(yī)師共同配合 麻醉方法與選擇36麻醉方法的選擇首選連續(xù)硬膜外麻醉(L1-2)硬膜外麻醉的益處：(1) 有效控制術(shù)中室率(2) 降低左心室后負荷增加CO，降低 LAP,減輕肺淤血，改善氧合(3) 避免全身麻醉對心肌的抑制(4) 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低

14、術(shù)后心衰危險37麻醉方法與選擇690例妊娠合并心臟病，482例陰道分娩，8例臨產(chǎn)時或產(chǎn)后發(fā)生心衰導(dǎo)致死亡，剖宮產(chǎn)205例無死亡 首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點： 鎮(zhèn)痛效果好 肌肉松弛 不影響子宮胎盤的血流量 不加重心臟前后負荷：擴張部分內(nèi)臟及下肢血管，使回心血量減少，避免心衰 38首推連續(xù)硬膜外麻醉缺點： 端坐呼吸體位 全身水腫超體重穿刺成功率低 妊娠特點致麻醉平面難以控制 血壓與氧合掌控 操作過程病情變化 坐位優(yōu)于側(cè)臥位 39麻醉方法與選擇全身麻醉靜脈麻醉：先天性心臟病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心臟功能差和肺血流少的發(fā)紺型先天性心臟病病人常用的藥物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、嗎啡、依托咪酯吸入

15、麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病嚴(yán)重的病人，不應(yīng)使用吸入麻醉麻醉誘導(dǎo)肌松藥：一般不透過胎盤，考慮起效、持續(xù)時間及代謝、肝腎功能、低蛋白血癥、貧血等因素司考林、順式阿曲庫銨等40全身麻醉的步驟1.誘導(dǎo)前1h口服抗酸藥，西咪替丁2.產(chǎn)婦左側(cè)傾斜303.誘導(dǎo)前充分給氧（流量大于6L/min）4.手術(shù)各項準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后才開始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時間5.靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫溴銨)最好不要用麻醉性鎮(zhèn)痛藥6.避免過度通氣7.胎兒取出后，立即加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥 吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮 41妊娠合并急性左心衰

16、竭病人的麻醉左心衰竭的原因：風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病、擴張性心肌病、先天性心臟病等 麻醉方式的選擇需要考慮三方面： 1.手術(shù)目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及 胎兒是否足月 2.選擇全身麻醉是否對胎兒有影響，是否對孕婦 的心功能有抑制作用 3.有無硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉， 能否減輕病人心衰癥狀42心衰患者低血壓處理如術(shù)前容量控制導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當(dāng)補液如硬膜外麻醉：局麻藥中加入適當(dāng)血管活性藥物術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩吸氧，并準(zhǔn)備插管靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，支持心肌收縮力；滴定苯腎上腺素直至血壓達到理想水平MS等腹部沙袋、下肢止血帶43術(shù)中管理穩(wěn)定血液動力學(xué)避免有下列作用的藥物引起心動過速增加肺血管阻力降低前負荷