1、百草枯中毒 護(hù)理查房威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院ICU 主要內(nèi)容一.查體二.病史匯報三.病理生理四.臨床表現(xiàn)五.治療措施六.血液凈化治療七.護(hù)理問題八.護(hù)理措施九.健康教育百草枯？百草枯是一種快速滅生性的除草劑，藍(lán)色液體，與水與乙醇混溶，對人畜毒性極大。PH:2.6致死量13gCompany Logo百草枯肺 百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)存在。病變主要發(fā)生于肺，稱為百草枯肺(paraquet lung)。Company Logo目前醫(yī)學(xué)界的困惑百草枯中毒尚無特效解毒劑，尋找特效解毒劑是救治此病的根本。百草枯中毒的救治尚處于摸索階段。病史匯報2016.02.22 17

2、:18 患者，女，21歲，入院前30+分鐘，被他人發(fā)現(xiàn)自服百草枯量約100ml，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為淡紅色胃內(nèi)容物，感肢軟乏力、四肢麻木，由“120”送入我科。 T：37.6 P：108次/分 R：22次/分 BP：99/62mmHg SPO2:95% 患者神志清楚，精神差。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。白細(xì)胞計數(shù)，中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯增高。處理：1.予床旁心電監(jiān)護(hù)，行病危、禁食、特級護(hù)理。留置針建立靜脈雙通道，安置尿管，尿液澄清淡黃。安置胃管并胃腸減壓，引流液成淡黃色。 2.予洗胃，至沖洗液澄清。 3.予持續(xù)C

3、RRT治療。 02.22 19:00患者躁動不安，行氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸，帶機(jī)順應(yīng)，予丙泊酚鎮(zhèn)靜，舒芬太尼鎮(zhèn)痛。 02.23 患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機(jī)支持，帶機(jī)順應(yīng)。T38，尿少，尿素氮21.5 肌酐583 鈉133 鉀4.75 血小板計數(shù)103.8 血紅蛋白濃度99.3 腎功能持續(xù)惡化，伴肝功損害，可能出現(xiàn)肺纖維化。予繼續(xù)CRRT治療。 02.24患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機(jī)支持，帶機(jī)順應(yīng)。無尿，雙肺呼吸音減弱，聞少量濕性啰音。為百草枯中毒后病情進(jìn)展表現(xiàn)。持續(xù)CRRT治療。 2016.02.25 胸片提示：雙肺下葉背段斑片狀磨玻璃密度影. 2016.02.26 患者目前呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機(jī)支持呼吸

4、，帶機(jī)順應(yīng)。持續(xù)胃腸減壓通暢，引流液成淡黃色。保留尿管通暢，尿液澄清淡黃。輸液通暢。丙泊酚以2ml/h泵入，舒芬太尼以2ml/h泵入。持續(xù)CRRT治療運(yùn)行正常。 心率：126次/分， 呼吸32次/分， 血壓146/79mmHg，氧飽和度：98% 百草枯中毒病理生理 百草枯中毒發(fā)病急，吸收快，致死率高，且無特異性解毒藥，百草枯的病理生理機(jī)制仍然不十分明確，可能主要通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、DNA和線粒體損傷導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、影響細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等途徑對機(jī)體造成不可逆的損傷。 1、百草枯的體內(nèi)代謝特點吸收： 主要經(jīng)口服，在胃腸刷狀緣通過載體介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)吸收，空腹口服2h血藥濃度即達(dá)峰值，主要在空腸吸收，經(jīng)

5、6-12h后，毒物大部分進(jìn)入血液并分布至全身，24h后血藥濃度明顯下降，進(jìn)入組織，其中以肺臟和腎臟濃度最高，肝臟次之，心臟最低，肺組織內(nèi)百草枯濃度可達(dá)血藥濃度的10-90倍。排泄 百草枯在體內(nèi)不被代謝，以原型經(jīng)腎臟排出，腎臟排出百草枯的效率較低，除腎小球濾過和腎小管主動分泌外，近曲小管可對百草枯重吸收，此外，口服未被吸收的百草枯可經(jīng)消化道與糞便一起排出，有學(xué)者在百草枯中毒死亡患者的膽汁中檢出少量百草枯，提示可能存在肝腸循環(huán)，但在百草枯排泄中起的作用有限。2、百草枯中毒的病理機(jī)制氧化應(yīng)激 百草枯進(jìn)入細(xì)胞后，參與了一系列氧化還原反應(yīng)。在這個過程中，百草枯消耗了細(xì)胞內(nèi)包括煙酰胺腺嘌呤二核苷磷酸(NA

6、DPH)及細(xì)胞色素P450還原酶在內(nèi)的多種酶，導(dǎo)致超氧陰離子和過氧化氫水平升高，并通過歧化過氧化氫生成羥自由基 ，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等一系列連鎖反應(yīng)，引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能改變 。炎癥反應(yīng)所致?lián)p傷 百草枯吸收人體后，以巨噬細(xì)胞為主的效應(yīng)細(xì)胞釋放大量炎性因子，包括TNF 、IL、IFN一 磷脂酶A2(PLA2)等。炎性介質(zhì)、趨化因子等使中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等在組織內(nèi)聚集、浸潤、活化，進(jìn)一步釋放氧自由基、蛋白水解酶等加重組織損傷。Company Logo臨床表現(xiàn) 波及多器官系統(tǒng)，除大量經(jīng)口誤服較快出現(xiàn)肺水腫和出血外，大多呈漸進(jìn)式發(fā)展。 1、消化系統(tǒng) 2、肺損害 3、泌尿系統(tǒng) 4、循環(huán)系統(tǒng) 5、神

7、經(jīng)系統(tǒng) 6、血液系統(tǒng)早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及血便，數(shù)天后出現(xiàn)黃疸、肝功能異常等肝損害表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)肝壞死。大量口服24h內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血，出現(xiàn)肺纖 維化，二者均呈進(jìn)行性呼吸困難，大多由呼吸衰竭致死。無明顯肺功能損害的，為緩慢發(fā)展的肺間質(zhì)浸潤或肺纖維化重，最終也可發(fā)展為呼吸衰竭而死亡。 全 身 癥 狀 多發(fā)生于中毒后23d出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，尿檢異常和尿量改變，甚至發(fā)生急性腎功能衰竭。中毒性心肌損害、血壓下降、心電圖S-T段和T波改變、心律失常等。 精神異常、嗜睡、手震顫、面癱、腦積水和出血等 貧血和血小板 減少急救處理一、皮表污染應(yīng)脫除污染衣物后用肥皂水徹底清洗后再用清水洗凈。眼

8、部污染用24碳酸氫鈉液沖洗15min后再用生理鹽水洗凈。二、經(jīng)口誤服在現(xiàn)場應(yīng)立即服肥皂水，既可引吐，又可促進(jìn)百草枯失活。洗胃動作宜輕柔，洗胃液選用25碳酸氫鈉液，每次交換液量200300ml，不宜用灌流式無壓力指示報警的自動洗胃機(jī)，這是因為百草枯有較大的腐蝕作用的緣故。洗胃后可再給30g活性炭懸液，并用鹽類瀉劑導(dǎo)瀉。 三、血中毒物以血液灌流清除較血液透析更好，越早使用越好。 治療方法（二） 藥物治療1、抗氧自由基治療：維生素E、維生素C、維生素B1、煙酸及超氧化物酶等可破壞氧自由基。2、肺纖維化的預(yù)防和治療及抗肺纖維蛋白溶解治療方法（三）肺移植 早期行肺移植成功機(jī)率很小，后期進(jìn)行肺移植成功幾率

9、大，但早期與后期并無明顯病程癥狀劃分，且肺移植需一定條件，技術(shù)力量及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國內(nèi)尚未見臨床報道。血液凈化治療通過血液濾過及血液灌流，起到對毒性物質(zhì)的吸附與濾過作用。百草枯中毒可以產(chǎn)生大量炎癥因子和炎癥介質(zhì)，CVVH具有對流，吸附和彌散功能。CVVH（連續(xù)性靜脈靜脈血濾）：1.利用泵驅(qū)動進(jìn)行體外循環(huán)2.靜脈雙通道導(dǎo)管3.具有液體控制裝置，利于控制出入平衡。4.高通量透析膜血液灌流（HP） 是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。主要護(hù)理問題低效型呼吸形態(tài)與肺功能下降有關(guān)有誤吸的危險與洗胃、頻繁嘔吐有關(guān)清理呼吸道無效與呼吸道

10、分泌物過多有關(guān)有肺纖維化的可能與百草枯中毒、服藥量大有關(guān)有急性腎衰的可能與百草枯中毒、服藥量大有關(guān)有消化道損傷的危險與百草枯藥物有腐蝕性有關(guān)有感染的危險與百草枯腐蝕黏膜、留置各導(dǎo)管有關(guān)體液不足與電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重嘔吐有關(guān)皮膚完整性受損與導(dǎo)瀉治療后頻繁腹瀉有關(guān)10.有墜床的危險與百草枯中毒后躁動不安有關(guān)11.有再次自殺的可能與患者心理有關(guān)12.潛在并發(fā)癥全身多器官功能障礙護(hù)理措施低效型呼吸形態(tài)與肺功能下降有關(guān)1.密切觀察患者頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色； 2.保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析，聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及其程度，及時處理肺部并發(fā)癥；3.遵醫(yī)囑按時使用抗感染

11、和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效；4.一般不予吸氧，只有在PO240mmHg并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時早期應(yīng)用機(jī)械通氣；5.保持病室內(nèi)安靜、空氣新鮮，鼓勵患者深呼吸，按時拍背，協(xié)助咳痰，避免咳嗽、用力屏氣，做好各項生活護(hù)理護(hù)理措施有誤吸的危險與洗胃、頻繁嘔吐有關(guān)1.立即平臥，頭偏向一側(cè)2.保持呼吸道通暢3.做好安全性防護(hù)4.保持出入液量平衡5.各項操作動作輕柔6.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑護(hù)理措施清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關(guān)1.適時吸痰，保持氣道通暢2.及時傾倒呼吸機(jī)冷凝水3.遵醫(yī)囑予霧化吸入4.定時翻身，遵醫(yī)囑予機(jī)械輔助排痰護(hù)理措施有肺纖維化的可能與百草枯中毒

12、、服藥量大有關(guān)1.密切觀察患者口唇及四肢末端有無發(fā)紺以及呼吸頻率是否改變，根據(jù)病情急拍X光片或CT2.詢問患者有無咳嗽、胸悶等不適，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度，進(jìn)行血氣分析，避免氧療，若動脈血氧分壓40mmHg科低流量（21%）吸氧或機(jī)械通氣治療護(hù)理措施有急性腎衰的可能與百草枯中毒、服藥量大有關(guān)1.密切觀察尿量、顏色、性質(zhì)2.根據(jù)病情急查尿常規(guī)、腎功3.準(zhǔn)確記錄出入液量護(hù)理措施有消化道損傷的危險與百草枯藥物有腐蝕性有關(guān)1 .保證洗胃時，插胃管動作輕柔，洗胃液正確，溫度適宜，洗液量充分2 .出入液量均衡，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量3.胃管內(nèi)注入思密達(dá)、20%甘露醇、33%硫酸鎂4.給予肥皂水灌腸，觀察大便

13、的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄護(hù)理措施有感染的危險與百草枯腐蝕黏膜、留置各導(dǎo)管有關(guān)1.嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)空氣消毒2.做好尿道口護(hù)理，尿袋低于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染3.做好深靜脈置管護(hù)理4.做好手衛(wèi)生，避免交叉感染護(hù)理措施體液不足與電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重嘔吐有關(guān)1.監(jiān)測血電解質(zhì)2.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液3.減輕惡心刺激4.記錄出入量，觀察皮膚彈性等護(hù)理措施皮膚完整性受損與導(dǎo)瀉治療后頻繁腹瀉有關(guān)1.患者大便后給予及時清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時更換臟尿墊， 保持床單位清潔平整；2.密切觀察肛周皮膚情況，若出現(xiàn)刺激癥狀，及時處理。3.按時翻身，按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。護(hù)理措施有墜床的危險與百草枯中

14、毒后躁動不安有關(guān)1.加強(qiáng)巡視，床檔保護(hù)（必要時約束帶）2.嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄3.記錄生命體征，觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化護(hù)理措施有再次自殺的可能與患者心理有關(guān)不安有關(guān)1.護(hù)理人員應(yīng)同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因給予心理護(hù)理，并滿足其合理要求；2.爭取家屬的支持和配合，關(guān)心體貼患者，使其鼓起對生活的信心；護(hù)理措施潛在并發(fā)癥全身多器官功能障礙1.密切觀察患者的生命體征和尿量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，及時準(zhǔn)確采集標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并及時處理；2.遵醫(yī)囑按時補(bǔ)液，并觀察藥物療效和副作用，避免使用對肝臟有損害的藥物，監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析等情況，并隨時調(diào)整治療方案