1、外科休克病人的護(hù)理喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院綜合ICU王 斐學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述休克的概念列舉休克的病因及分類理解：闡明休克的病理生理過(guò)程運(yùn)用：評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)和生理指標(biāo)參與配合休克病人的搶救結(jié)合實(shí)際病例，為休克病人制訂科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃第一節(jié) 概 述 定義 機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足；細(xì)胞代謝紊亂、受損；微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程 。機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素充足的血容量,有效的心排出量,良好的周圍血管張力分 類低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （septic shock） 心源性休克 （cardiog

2、enic shock）神經(jīng)源性休克（neurogenic shock） 過(guò)敏性休克 （anaphylactic shock） 病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足一、微循環(huán)變化 收縮期（缺血缺氧期、代償期）： 尿量減少、心跳加快、BP不變或略升、血液重新分配 擴(kuò)張期（淤血缺氧期、抑制期）： 大量乳酸堆積，微血管擴(kuò)張，血液滯留 血漿外滲，血液濃縮 心排出量BP，心腦灌注不足，休克加重。 衰竭期（DIC期、失代償期）：血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量細(xì)胞器受損，

3、釋放大量水解酶細(xì)胞自溶，組織損傷多器官功能受損。記??！ 二、代謝變化無(wú)氧代謝代酸能量代謝障礙腎血流量醛固酮 排鈉； 低血壓抗利尿激素 排水細(xì)胞代謝紊亂、受損 三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。 腎：腎血流量水鈉潴留,尿量,急性腎衰心：冠狀A(yù)血流缺血、酸中毒心肌受損腦：腦灌注壓、血流量腦缺氧肝及胃腸：合成、代謝功能受破壞。胃腸缺血。分期休克代償期 休克抑制期休克失代償期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量臨床表現(xiàn)與診斷分期休克代償期 休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼脈搏100次/分有力血壓舒壓高脈壓縮小周圍循環(huán)正常

4、尿量正常失血量800ml(20%)臨床表現(xiàn)與診斷分期休克代償期 休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷脈搏100次/分有力100-200次/分血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量800ml(20%)800-1600ml臨床表現(xiàn)與診斷分期休克代償期 休克抑制期休克失代償期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-

5、70mmHg脈壓小收壓20mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量800ml(1600ml (40%)臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)病因休克癥狀和體征：（體征）P細(xì)速100次/分、收縮壓 90 mmHg、脈壓20mmHg、尿量30ml/h、體溫過(guò)高或過(guò)低實(shí)驗(yàn)室檢查：了解血液濃度血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸-了解缺氧程度血小板計(jì)數(shù)5萬(wàn)7萬(wàn)以下、凝血酶原時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上、纖維蛋白原在1.6g/L以下，說(shuō)明進(jìn)入DIC可能。處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能和糾正代謝障礙。1、一般緊急措施：立即控制活動(dòng)性大

6、出血 急救：動(dòng)脈指壓法、止血帶止血法 靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢、給氧采取休克體位頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20。其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。2、補(bǔ)充血容量快速3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明強(qiáng)心劑 西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素的應(yīng)用8、控制感染輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1血、尿和糞常規(guī)檢查2血生化檢查3凝血機(jī)制4動(dòng)脈血?dú)夥治鲚o助檢查（二）影像學(xué)檢查（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1中心靜脈壓（CVP）2肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

7、3心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）輔助檢查（四）后穹隆穿刺育齡婦女有月經(jīng)過(guò)期史者，若抽得不凝血性液體疑為異位妊娠破裂出血盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝，防止MODS處理原則處理原則一般急救 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)包括：創(chuàng)傷處包扎、固定、制動(dòng)及控制大出血 處理原則一般急救 保持呼吸道通暢，間歇給氧68L/分，病情危害者，可考慮作氣管插管或氣管切開(kāi)體位：頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520保持病人安靜，盡量減少搬動(dòng)，適當(dāng)予鎮(zhèn)痛劑處理原則補(bǔ)充血容量 晶體液：主要是平衡鹽液、等滲鹽水，近年也有用3%7.5%的高滲鹽溶液膠體液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血漿、全血等處理原則

8、積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液，但在休克早期及輕度酸中毒無(wú)需應(yīng)用應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑：多用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑：主要有酚妥拉明、酚芐明、阿托品等強(qiáng)心藥：常用多巴胺、多巴酚丁胺處理原則DIC的治療多用藥物肝素，每公斤體重1.0mg/kg皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主張?jiān)缙凇⒋髣┝?、短程使用護(hù)理評(píng)估（一）健康史1創(chuàng)傷史2既往史（二）身體狀況1全身情況：意識(shí)和表情、生命體征、外周循環(huán)狀況、尿量2局部狀況3輔助檢查（三）心理-社會(huì)狀況 常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 1體液不足與大量失血、失液有關(guān)2氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3體溫異常與感染、組織灌注不良

9、有關(guān)4有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5有受傷害的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，肢體溫暖，尿量正常2病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍3病人體溫維持正常4病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理5病人未發(fā)生意外損傷護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡立即建立兩條以上靜脈路合理補(bǔ)液：掌握中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系密切觀察病情變化記錄出入量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原 因處理原則血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液N血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸、舒張血

10、管N容量血管過(guò)度收縮舒張血管N心功能不全/血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換體位護(hù)理抗休克褲的使用用藥護(hù)理低濃度、慢速度開(kāi)始監(jiān)測(cè)血壓及用藥反應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲撤藥速度要慢護(hù)理措施2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換維持有效的氣體交換改善缺氧：嚴(yán)重呼吸困難者予呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測(cè)呼吸功能，鼓勵(lì)深呼吸保持呼吸道通暢：霧化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量開(kāi)水稀釋 護(hù)理措施3.維持正常體溫體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫體溫過(guò)高：物理降溫及藥物降溫體溫監(jiān)測(cè)及庫(kù)存血的復(fù)溫 護(hù)理措施4.觀察和防治感染嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作避免勿吸所致肺部感染預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染傷口護(hù)理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素

11、護(hù)理措施6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷防壓瘡、意外損傷7.健康教育護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 體液平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍體溫維持正常發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制發(fā)生壓瘡或意外受傷低血容量性休克一、失血性休克由大血管破裂或臟器出血引起。 處理原則：迅速補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病、控制出血等補(bǔ)充血容量視病人血壓、脈率、CVP及血細(xì)胞比容等輸入平衡鹽液及血液制品等止血若病人存在活動(dòng)性出血，應(yīng)在快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，迅速控制出血一、失血性休克護(hù)理措施 加強(qiáng)補(bǔ)液護(hù)理，根據(jù)病人的血壓、脈率、CVP及血細(xì)胞比容等調(diào)整補(bǔ)液的種類、量和速度；出血未

12、控制時(shí)，將平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在5060mmHg即可二、創(chuàng)傷性休克由于各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生二、創(chuàng)傷性休克病理生理大量血液或血漿的喪失創(chuàng)傷處滲出大量炎性液體及血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張、通透性增高，進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量二、創(chuàng)傷性休克病理生理創(chuàng)傷引起的劇痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能有些部位的創(chuàng)傷可直接影響心血管，如胸部傷可直接累及心肺，顱腦外傷有時(shí)可致血壓下降等二、創(chuàng)傷性休克處理原則積極快速補(bǔ)充血容量適當(dāng)鎮(zhèn)痛妥善固定受傷部位優(yōu)先緊急處理危及生命的損傷早期使用抗生素預(yù)防感染盡量在血壓回升或穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)等處理 二、創(chuàng)傷性休克護(hù)理措施心理支持妥善

13、固定骨折部位，但不必強(qiáng)行將開(kāi)放性骨折的骨折端復(fù)位鎮(zhèn)痛護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖感染性休克感染性休克繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌感染，但以前者最為多見(jiàn)感染性休克病理生理革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合，可引起血管痙攣，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素促使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征感染性休克臨床表現(xiàn)低排高阻型休克又稱冷休克，是最常見(jiàn)的類型。表現(xiàn)為皮膚濕冷，面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓差減?。?0mmHg）；尿量減少（25ml/h）感染性休克臨床表現(xiàn)高排低阻型休克：又稱暖休克。表現(xiàn)為面色潮紅、手足溫暖干燥；神志清醒；疲乏

14、感；血壓下降、脈率慢而有力。但暖休克者病情加重時(shí)可轉(zhuǎn)為冷休克感染性休克處理原則糾正休克與控制感染并重：休克未糾正以前，以抗休克為主，同時(shí)抗感染；休克控制后，著重治療感染感染性休克處理原則補(bǔ)充血容量 控制感染 糾正酸堿失衡 應(yīng)用血管活性藥物 應(yīng)用皮質(zhì)類固醇其他感染性休克護(hù)理措施標(biāo)本采集給氧注意監(jiān)測(cè)病人的血氧飽和度、末梢血液循環(huán)情況等，維持血氧飽和度92%維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫q4h，但應(yīng)注意感染性休克者應(yīng)避免酒精擦浴等用藥效果監(jiān)測(cè)第二節(jié) 低血容量性休克一、失血性休克定義 由于急性大量出血所引起的休克。出血量超過(guò)總血量的20%即可發(fā)生休克。多見(jiàn)于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。處理原則 補(bǔ)充血容

15、量和止血。二、失液性休克定義由于體液大量丟失使有效血容量銳減引起的休克。多見(jiàn)于大量出汗、嘔吐、腹瀉、擠壓傷等。三、失血漿性休克：多見(jiàn)于大面積燒傷病人四、創(chuàng)傷性休克定義 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和體液同時(shí)丟失所引起的休克。處理原則 快速補(bǔ)充血容量，對(duì)癥處理，應(yīng)用抗生素。第三節(jié) 感染性休克 Septic shock 臨床表現(xiàn) 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，分為冷休克和暖休克。冷休克暖休克心排出量周圍血管阻力神志皮膚色澤溫度CAP充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量常見(jiàn)致病菌冷休克暖休克心排出量低周圍血管阻力高神志躁動(dòng)淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷CAP充盈時(shí)間延長(zhǎng)脈搏細(xì)速脈壓30mmHg尿量

16、25ml/h常見(jiàn)致病菌較多見(jiàn)，G冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動(dòng)淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷淡紅或潮紅，溫暖干燥CAP充盈時(shí)間延長(zhǎng)12秒脈搏細(xì)速慢，有力脈壓30mmHg尿量30ml/h常見(jiàn)致病菌較多見(jiàn)，G較少見(jiàn),G+處理原則： 休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染。 補(bǔ)充血容量 控制感染 糾正酸堿失衡 血管活性藥物的應(yīng)用 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用第 四 節(jié) 護(hù) 理護(hù) 理 評(píng) 估一、健康史： 了解引起休克的各種原因：有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等。 感染的誘因： 老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。二、

17、身體狀況： 臨床表現(xiàn) 通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。 輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（6-12cmH2O） 三、心理和社會(huì)支持狀況護(hù) 理 診 斷 體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。 護(hù)理措施 ：補(bǔ)充血容量改善組織灌流增強(qiáng)心肌功能 保持呼吸道通暢 預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外傷害 一、補(bǔ)充血容量： 恢復(fù)有效循環(huán)血量1 專人護(hù)理2 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3 合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)二 改善組織灌注：休克體位：頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善腦血流?？剐菘搜澋膽?yīng)用血管活