1、2014肺栓塞的預警和診斷與治療肺栓塞的預警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結AHA大面積肺栓塞急性肺栓塞伴低血壓（收縮壓90 mmHg持續(xù)至少15分鐘或需升壓藥物為維持，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩( 心率40 次/min 伴有休克) 等次大面積肺栓塞PE不伴體循環(huán)低血壓，有右心室功能障礙或心肌損傷右心室功能不全至少包括以下一項： 1.右心室擴張（超聲心尖四腔示右室內徑與左室內徑比值0.9 或右室收縮功能障礙; CT 示右室與左室內徑比值0.9 ; 心電圖新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導阻滯，胸前導聯(lián)ST 段抬高或

2、壓低、T 波倒置 2. N末端Pro-BNP 500 pg /ml 3. BNP 90 pg /ml心肌損傷具備以下至少一項 肌鈣蛋白I升高 （0.4ng/ml） 肌鈣蛋白T升高（0.1ng/ml） 肺栓塞的預警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結流行病學：死亡率美國年發(fā)病63萬人， 20萬人死亡，約70未能及時確診，10在發(fā)病1小時內猝死最新前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為30%。若及時診斷死亡率7，否則遠期死亡率為60高危PE的短期死亡率20，反復肺栓塞年死亡率高達45大面積肺栓塞死亡率ICOPER： 急性肺栓塞患者收縮壓90mmHg，9

3、0天內死亡率高達：52.4% 收縮壓正常的患者死亡率為：14.7%MAPPET： 急性肺栓塞住院患者死亡率： 血流動力學穩(wěn)定：8.1% 心源性休克為：25% CPR：65%肺栓塞的預警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結危險因素原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：分別占20%及80 %任何可以導致靜脈血、靜脈內皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素長時間臥床肥胖下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡性腫瘤激素替代治療及服用避孕藥年齡:80歲以上人群的PE發(fā)病率是50歲以下人群的8倍PE的危險因素同VTE,50%VTE伴有無癥狀PE, 70% PE有VTE 原發(fā)性肺栓塞抗凝血酶缺乏:蛋白

4、C、蛋白S低先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節(jié)因子（thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異因子缺乏吸煙高血壓或代謝綜合癥我院190例患者的科室分布情況肺栓塞的預警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結臨床癥狀表現(xiàn)多樣(癥狀多少、輕重不一)，缺乏特異性突發(fā)呼吸困難（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心絞痛樣疼痛（4%12%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55）咳嗽（20%37）咯血（11%30）暈厥（11%20%）心悸（10%18）呼吸急促（70）心動過速（

5、30%40）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43）頸靜脈充盈或異常搏動（78%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%51%）呼吸音減低胸腔積液的相應體征（24%30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音(23%)臨床體征 臨床表現(xiàn) 例數(shù)（n,%） 突發(fā)呼吸困難 114（84.4） 胸痛 45（33.3） 咯血 10（7.4） 咳嗽 60（44.4） 心悸 34（25.2） 暈厥 17（12.6） 發(fā)熱 17（12.6） 腹痛 7（5.2） 發(fā)紺 25（18.5） 頸靜脈充盈 86（70.1） P2亢進 25（18.5） 肺部啰音 34（25.2） 下肢水腫 43（31.9） 血壓下降或休克 7（

6、5.2）臨床表現(xiàn)根據(jù)預期的PE相關早期病死率進行危險分層血漿D - 二聚體（D-dimer）動脈血氣分析心電圖 排除價值胸部X線平片超聲心動圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影（PAA）磁共振成像（MRPA）確診方法特殊檢查CTA： 左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸伴有巨型T波肺栓塞肺栓塞的預警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結PE患者診療流程圖 PE救治綠色通道包括院前120、當?shù)蒯t(yī)院或中心醫(yī)院的急診內科、 CCU盡早再灌注治療:120 院前溶栓患者 院前救治120救護車不能開展 CTA 當?shù)蒯t(yī)院 急診內科能開展CTA三甲醫(yī)院急

7、診內科CTA室 C C U普 通 病 房診斷線索原因不明的突發(fā)性呼吸困難、紫紺，伴有頸靜脈怒張，胸痛或上腹痛，尤其在活動后突然發(fā)病且呈進行性加重者 原因不明的暈厥，伴有嚴重呼吸困難、頸靜脈怒張、大汗、血壓下降病因不明的進行性肺動脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進和三尖瓣區(qū)收縮期雜音、頸靜脈怒張等體循環(huán)瘀血征象等 心電圖呈SQT表現(xiàn)，或突然出現(xiàn)電軸右偏、胸前導聯(lián)QRS波呈順鐘向轉位，或右房右室肥大、右束支傳導阻滯表現(xiàn)者；胸前導聯(lián)巨大T波倒置 血氣分析有低氧血癥、低碳酸血癥者 超聲發(fā)現(xiàn)四肢深靜脈血栓形成者 不怕查不到，就怕沒想到!a A total point score for a given pa

8、tient is obtained by summing the patients age in years and the points for each predictor when present. The score corresponds with the following risk classes: 65 or less, class I; 66 to 85, class II; 86 to 105, class III; 106 to 125, class IV; and more than 125, class V. Patients in risk classes I an

9、d II are defined as being at low risk.b A total point score for a given patient is obtained by summing the points. The score corresponds with the following risk classes: 0, low risk; 1 or more, high risk. Empty cells indicate that the variable was not included.c The variables were combined into a si

10、ngle category of chronic cardiopulmonary disease.Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-1389可疑非高危PE的診斷流程圖可疑高危PE的診斷流程圖臨床鑒別診斷肺動脈高壓急性左心衰充血性全心衰心包炎心肌梗死嚴重肺部感染心肌病（全心性）哮喘氣胸胸內癌癥肋骨骨折肋軟骨炎肌肉骨骼痛焦慮肺栓塞的預警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結 治 療 原 則救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰盡早抗凝、溶栓 及時處理并發(fā)癥預防靜脈血栓形成和反復栓塞 急性PE的治療呼吸循環(huán)支持治療若PaO2

11、60mmHg，且心排量低時，應面罩或無創(chuàng)呼吸機，必要時氣管插管機械通氣，建議低潮氣量（6ml/kg）對低血壓或休克:使收縮壓維持90 mmHg血壓正常及心臟指數(shù)低的急性PE患者適當擴容可增加心臟指數(shù),大量擴容使右室過度牽張或反射性地抑制收縮會導致右室功能進一步降低 溶栓治療與單獨應用肝素治療比較有以下優(yōu)點：1.可迅速溶解血栓，恢復肺組織再灌注，使血流動力學參數(shù)迅速改善；2.有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的復發(fā)率；3.可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而降低肺動脈高壓的發(fā)生率 急性PE的治療溶栓PE溶栓治療適應癥(1) 2個肺葉以上的大塊肺栓塞這(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只

12、要血流動力學有改變者(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者(5)有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加、動脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者(7)溶栓時間窗：14天，30天溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥：活動性內出血、近期的自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥： 10天內大手術史或不能壓迫的血管穿刺史 2月內出現(xiàn)過缺血性中風 10天內出現(xiàn)過胃腸出血、15天內發(fā)生嚴重外傷 控制不好的重度高血壓（180/110mmHg） 近期心肺復蘇 血小板100 000/mm3 妊娠 感染性心內膜炎 糖尿病出血性視

13、網(wǎng)膜病變 嚴重肝腎疾病 出血性疾病 具體溶栓方法溶栓藥物及用法rtPA：50100mg持續(xù)靜滴2h 根據(jù)肺血管CTA酌情給予 50100mg持續(xù)靜滴28h，連續(xù)13天UK：4400IU/kg靜注10min，4400IU/kg/h持續(xù) 靜滴1224h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：25萬IU，靜注30min，10萬IU/h持續(xù) 靜滴1224h。 SK半年內不宜復用 溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結束期間監(jiān)測：CTA溶栓效果，出血，APTT急性PTE的治療溶栓 常用溶栓藥物比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應纖維蛋白原消耗半衰期(min)90min再通率(%)T

14、IMI 級血流(%)尿激酶150萬單位,60min否無明顯-未知未知鏈激酶150萬單位,3060min否有明顯-5032阿替普酶100mg，90min是無輕度3-58054瑞替普酶10MU2靜推,每次2min是無中度158060可滲透到血栓內部，滲透性溶栓去除糖基化結構，進一步延長半衰期切除后降低了肝細胞受體親和力，從而延長了半衰期（阿替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速，給藥更方便瑞通立與rt-PA的分子結構對比最新一代安全有效溶栓快速使用方便性價比高溶栓治療的首選用藥艾通立瑞通立的用法用量 1）首先用5-10ml注射用水或生理鹽水溶解1支（18mg/支）藥物 2）靜脈推注不少于2分鐘 3）30分

15、鐘后重復給藥一次 4）注射時應使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥；如為兩次靜推給藥，期間以生理鹽水或5葡萄糖維持管路通暢瑞通立給藥方法急性PTE的治療抗凝抗凝治療普通肝素用法：肝素750010000u iv，后10001500/hr，7-10d，APTT為正常對照1.52倍?；?0IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；依諾肝素：1 mg/kg IV 及IH，IH2次/日立邁青： 1 mg/kg IV 及IH，IH2次/日使用肝素的時機：疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，應與肝素共同使用 華法令：2.5-5mg/d，長療

16、程，保持INR 23MEDENOX研究顯示：依諾肝素 40 mg 顯著降低內科急重癥患者靜脈血栓事件發(fā)生率達63N Engl J Med 1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑 (n=288)依諾肝素 20 mg (n=287)依諾肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30 危險分層 療法 例數(shù) 好轉 死亡 低危組 抗凝 55 55（100） 0（0.0）中危組 抗凝 35 26（74.3） 9（25.7） 溶栓 38 36（94.7） 2（5.3）* 高危組 溶栓 7 7（100） 0（0.0）*注：與抗凝組相比，好轉率及死亡率P分別為0.01及0.015，有統(tǒng)計學意義不同治療方式的效果比較研究結果對于中危患者，單純抗凝治療與溶栓治療的效果相比有顯著性差異。 治療方法 例數(shù) 好轉 死亡 抗凝 35 26（74.3） 9（25.7） 溶栓 38 36（94.7） 2（5.3）注：溶栓組與抗凝組相比，好轉率P=0.01,死亡率P=0.015急診介入吸栓大面積肺動脈血栓栓塞急性肺心病、休克不能接受溶栓