1、血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展1血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR前言連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來急救醫(yī)學(xué) 領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施2血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR提 要?dú)v史回顧C(jī)BP的優(yōu)勢臨床應(yīng)用（ADQI指南介紹）新技術(shù)及研究熱點(diǎn)小結(jié)3血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR腎臟替代治療的發(fā)展 間歇性血液透析治療：1960-1990年 連續(xù)性腎臟替代治療：1990-2000年 血液凈化聯(lián)合治療： 2000-今后 4血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRKramer首次描述的CAVH (1977)

2、肝素泵超濾液動脈靜脈5血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR血液凈化的理論發(fā)展A CAVHUFRV IHDCAVHI.CDH6血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR連續(xù)性血液凈化命名連續(xù)性動靜脈血液濾過 CAVH連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 連續(xù)性血液凈化 CBP 7血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCBP的技術(shù)發(fā)展史1984 CVVHD （連續(xù)性動靜脈血液透析）1986 CVVHDF （連續(xù)性動靜脈血液透析濾過）1995 CHFD （連續(xù)性高流量血液透析）1997 CPFA （連續(xù)性血漿濾過吸附）1998 HVHF （高容量血液濾過）2002 ADQI （急性透析治療指南）8血液凈化治療的臨床應(yīng)用及

3、發(fā)展CRRCBP的技術(shù)發(fā)展史1995年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議在圣地 亞哥召開（命名）1998年，Critical Care Nephrology (Kidney Int)1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int)2000年，Renal support （第五屆國際會議）2001年, Evidence-based medicine Guideline2002年，Peak concentration hypothesis9血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR提 要?dú)v史回顧C(jī)BP的優(yōu)勢臨床應(yīng)用（ADQI指南介紹）新技術(shù)及研究熱點(diǎn)小結(jié)10血液凈化治療的臨床應(yīng)

4、用及發(fā)展CRR血液凈化技術(shù)的基本原理11血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR 血液透析的概念 工作原理：利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過彌 散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃 度平衡。 特點(diǎn)：治療時間3-4小時，間歇性治療，血液 透析機(jī)器，普通的透析膜，清除小分子 物質(zhì)較好（ MW5000Dal）。13血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR 透析液 廢液置換液超濾液14血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR血漿置換吸附：碳罐、樹脂、A蛋白柱等 炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、 特殊藥物和毒物等 其他血液凈化技術(shù)15血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR彌散對流吸附500 D5000 D50000D 血液凈化的基本原

5、理16血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 D尿素 urea 60肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168糖葡萄 Glucose 180 血液凈化的基本原理17血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRLPS 100000 TNF-a 17400 Il-1b 17000 IL-6 22000-29000IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000C3a 2500 C5a 2800 緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000類脂A相關(guān)片斷 2000-4000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000 血液凈化

6、的基本原理18血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCBP技術(shù)的特點(diǎn)采用連續(xù)性進(jìn)行的操作方法使用高通透性、生物相容性好的濾器輸入大量的常溫的置換液配置高度精確的液體平衡系統(tǒng)等滲性脫水機(jī)制19血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR血流動力學(xué)穩(wěn)定紊亂代謝糾正理想緩慢清除過多的體液保證營養(yǎng)支持治療能部分清除和吸附致病的炎癥因子有利于急性腎臟損傷后的恢復(fù)不需要特殊的條件和培訓(xùn)CBP臨床的優(yōu)勢血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR血液動力學(xué)不穩(wěn)定溶質(zhì)清除不充分營養(yǎng)不能充分補(bǔ)充清除細(xì)胞因子不滿意對急性腎臟損傷后的恢復(fù)不利需要特殊的條件及培訓(xùn)傳統(tǒng)血透技術(shù)的缺點(diǎn)血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR臨床應(yīng)用CBP的基本理念

7、通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除循環(huán)中 （部分組織中）存在的一些致病性介質(zhì)， 解除對生命的威脅，同時又有效的維護(hù) “內(nèi)環(huán)境平衡”包括血流動力學(xué)、酸堿、 水電解質(zhì)、免疫功能、細(xì)胞功能，從而 為后續(xù)的病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間。22血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR提 要?dú)v史回顧C(jī)BP的優(yōu)勢臨床應(yīng)用（ADQI指南介紹）新技術(shù)及研究熱點(diǎn)小結(jié)23血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRSIRS24血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR 內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 創(chuàng)傷胰腺炎感染 燒傷炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng) SIRS

8、微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì)MODSBone RC.Ann Intern Med 199625血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRSIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫38.0或90次/min呼吸頻率20次/min或PaCO212109/L或0.1026血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR感染（A）后促炎癥介質(zhì)（B）與抗炎癥介質(zhì)（C）的反應(yīng)平衡，機(jī)體恢復(fù)。感染（A）后促炎癥介質(zhì)（B）的反應(yīng)明顯強(qiáng)于抗炎癥介質(zhì)（C）發(fā)展至SIRSBALANCE RESPONSESIRS-DOMINANT RESPONSEINTENSITY OF RESPONSECBACBAINTENSITY OF RESPONSETIMET

9、IME27血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR感染（A）后抗炎癥介質(zhì)（C）的反應(yīng)強(qiáng)于促炎癥介質(zhì)（B），形成CARS感染（A）持續(xù)存在，促炎癥介質(zhì)（B）與抗炎癥介質(zhì)( C )呈交織狀態(tài)，形成MARSCARS-DOMINANT RESPONSECBACBAINTENSITY OF RESPONSEINTENSITY OF RESPONSETIMETIMEMARS28血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRSIRS菌血癥其它創(chuàng)傷燒傷胰腺炎病毒SIRS、全身性感染和感染的關(guān)系全身性感染真菌支原體其它感染29血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR機(jī)體感染后病理生理改變細(xì)菌成分細(xì)胞活化應(yīng)答促炎癥介質(zhì)TNF、PAF、C

10、3a、C5a抗炎癥介質(zhì)IL-10、IL-1ra、sTNF R、血管床器官低血壓MODS分解代謝免疫系統(tǒng)麻痹30血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRSepsis/SIRS體液系統(tǒng)細(xì)胞系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)緩激肽-激肽系統(tǒng)凝血-纖溶系統(tǒng)白細(xì)胞, 肥大細(xì)胞單核細(xì)胞, 巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞XIIa凝血酶C3a, C5aC5b-9TXA2, PGLT, PAFPLA2細(xì)胞因子NO內(nèi)皮素ICAM-1ELAMGMP140選擇素整合素氧自由基蛋白酶血管收縮/血管擴(kuò)張蛋白溶解、破壞組織缺氧毛細(xì)血管滲漏全身性感染和SIRS炎癥介質(zhì)的病理作用31血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRMODS的診斷誘發(fā)因素 創(chuàng)傷、感染、休克、手術(shù)、SA

11、PSIRS/Sepsis存在兩個以上器官功能障礙32血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCBP治療SIRS和MODS依據(jù) 防治G-菌膿毒血癥和休克的關(guān)鍵因素G-細(xì)菌產(chǎn)物（LPS或內(nèi)毒素）宿主炎癥介質(zhì)（促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)）33血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCBP治療SIRS和MODS依據(jù)抗菌素和支持療法的進(jìn)展并未明顯降低膿毒血癥的死亡率（60%）針對細(xì)菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)的藥物干預(yù)試驗（抗內(nèi)毒素、抗細(xì)胞因子）效果不理想連續(xù)性血液凈化（HVHF, CPFA）34血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRSEPSIS與CRRT（Peak Concentration Hypothesis） CRRT CRR

12、TSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS35血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRADQI（急性透析治療指南）36血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCBP臨床應(yīng)用的指征（一）急性腎功能衰竭 合并腦水腫、頑固性心衰、肺水腫的ARF 伴有MODS的ARF 伴有高分解代謝內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重的ARF 伴有膿毒血癥的AR

13、F 優(yōu)于37血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRADQI急性腎衰的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)RIFLE38血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR腎病綜合癥難于糾正的水腫藥物控制不良的充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝硬化合并重度水腫急性肺水腫ARDS心臟旁路手術(shù)后改善水負(fù)荷CBP臨床應(yīng)用的指征（二）39血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR CBP臨床應(yīng)用的指征（三）嚴(yán)重的低鈉或高鈉血癥嚴(yán)重的代謝性酸中毒高熱中暑40血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR CBP臨床應(yīng)用的指征（四）SIRS （系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥）SEPSIS （膿毒血癥）急性壞死性胰腺炎感染性休克MODS （多臟器功能衰竭）41血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCB

14、P臨床應(yīng)用的指征（五）藥物中毒急性溶血羊水栓塞魚膽中毒，毒菇中毒急性肝衰竭肝移植圍手術(shù)期治療42血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCVVH治療急性胰腺炎（動物實驗，Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）生存時間（分）生存率()43血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR 結(jié)果CVVH治療顯著延長動物生存時間CVVH開始越早，生存時間越長CVVH可顯著降低TNF、磷酯酶、激肽水平TNF、磷酯酶水平與其篩選系數(shù)呈負(fù)相關(guān)CVVH治療急性胰腺炎（動物實驗，Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）44血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCVVH能減輕Sepsis相關(guān)的病理改

15、變高流量CVVH的保護(hù)作用更強(qiáng)濾膜以及充足的血流量能增加CVVH的效率早期（預(yù)防性）使用CVVH能更好地預(yù)防或 改善MODSImpact of different modalities of continous venovenous hemofiltrationon sepsis-induced alteration in experimental pancreatitis Yekebas E F, et al Kidney International.200245血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCBP的基本構(gòu)成46血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR47血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR48

16、血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR置換液配方Port配方(分組輸入)A NS 1000ml+10%CaCl2 10mlB NS 1000ml+50%MgSO4 1.6mlC NS 1000mlD 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml改良配方(同步輸入)1. A+B+C+5%GS 1000ml2. 5%NaHCO3 250ml49血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR 置換液的常用配方生理鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氫鈉250ml+5%氯化鈣20ml+25%硫酸鎂3.0ml（終濃度鈉143.2mmol/L、碳酸氫根35.1mmol/L、糖65.5mmol/L、鈣

17、2.10mmol/L、鎂1.40mmol/L)生理鹽水2000ml+注射用水700+5%葡萄糖100ml+5%碳酸氫鈉180ml+5%氯化鈣15ml+25%硫酸鎂2.5ml（終濃度鈉138.7mmol/L、碳酸氫根36mmol/L、糖9.2mmol/L、鈣2.25mmol/L、鎂1.67mmol/L)生理鹽水2500ml+注射用水500+5%葡萄糖100ml+5%氯化鈣15ml+25%硫酸鎂2.5ml+10%KCL5-10ml（終濃度鈉102.7mmol/L、糖9.2mmol/L、鈣2.25mmol/L、鎂1.67mmol/L) 5%碳酸氫鈉150ml-250ml/h從管路另外補(bǔ)給50血液凈化

18、治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR理想抗凝劑的要求小劑量 ，維持體外循環(huán)有效時間長不影響或改善濾器膜的生物相容性抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱藥物作用時間短抗凝作用局限在濾器內(nèi)監(jiān)測方法簡單、方便、最適合床邊進(jìn)行過量時有拮抗劑長期使用無嚴(yán)重副作用51血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR抗凝技術(shù) 全身肝素抗凝法 局部肝素化法低分子肝素法無肝素抗凝法前列腺素抗凝法枸櫞酸抗凝法52血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR提 要?dú)v史回顧C(jī)BP的優(yōu)勢臨床應(yīng)用（ADQI指南介紹）新技術(shù)及研究熱點(diǎn)小結(jié)53血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCBP新技術(shù)continuous plasma filtrationadsorption(CP

19、FA)continuous high flux dialysis(CHFD)high volume hemofiltration(HVHF)54血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR血液入口血漿濾過器血液透析濾過器血液出口吸附劑透析液透析液出口入口血漿濾過吸附（CPFA）示意圖 全血經(jīng)血漿過濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。Tetta C et al. Kidney Int 199855血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCPFA(Tetta et al.Kidney Int,1999)清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除 全部 IL-1ra、IL-1、IL-8 40

20、%80% TNF清除內(nèi)毒素減少低血壓發(fā)生率降低死亡率56血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR高通量透析的示意圖57血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCHFD利用超濾和返超濾(彌散和對流)清除小、中、大分子物質(zhì)尿素清除率 60L/d菊粉(大分子物質(zhì))清除率 36L/d58血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRHVHF與CVVH相比，顯著改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少增加炎癥介質(zhì)的清除量在SIRS及MODS的治療中有很大的潛力59血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRCBP治療重癥胰腺炎60血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR61血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRRACCURA - CRRT治療的先鋒 最新上市的CRRT設(shè)備 最適合高容量CRRT治療的設(shè)備 功能全面，適合多種治療模式 操作簡單，自動化程度高62血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR廣東省人民醫(yī)院CBP模式(n=8324)2000-1-2004-12PECPFA63血液凈化治療的臨床應(yīng)用及發(fā)展CRR廣東省人民醫(yī)院CBP資料(CVVH 8h/人次