1、第一講緒論藥物流行病學(xué)緒論一、流行病學(xué)定義 流行病學(xué)是研究疾病、健康及衛(wèi)生事件在人群中的分布及其確定因素、制定合理的預(yù)防和控制疾病、促進(jìn)健康的對策與措施并評價(jià)其效果的一門科學(xué)。藥物流行病學(xué)緒論1、宏觀的思維方式 流行病學(xué)定義中“群體”與“分布”是其宏觀思維方式的體現(xiàn)。 流行病學(xué)服務(wù)于衛(wèi)生決策時的全方位思考，是宏觀思維的另一方面。 同樣，對一個制藥商或藥物銷售商，在制定生產(chǎn)什么藥物、制定銷售方案等均要應(yīng)用到流行病學(xué)的宏觀思維 方式。二、流行病學(xué)思維方式藥物流行病學(xué)緒論2、對比的思維方式 有比較才有鑒別，比較是科學(xué)的精髓，也是流行病學(xué)分析的核心。流行病學(xué)研究是通過比較分析這一嚴(yán)密的邏輯思維推論過程

2、來判斷因果關(guān)系的。 流行病學(xué)研究中通常應(yīng)用到的歸納、推理方法均是建立在比較基礎(chǔ)上的。 流行病學(xué)中所強(qiáng)調(diào)的比較不是簡單的比較， 而是非常重視比較組之間的均衡性和可比性，任何不具可比性的比較所得出的結(jié)論都是站不住腳的。藥物流行病學(xué)緒論由于衛(wèi)生事件的發(fā)生可以是由多種因素造成的，因此往往一組觀察結(jié)果可以推出幾種結(jié)論，其推論則是不確定的，這意味著對衛(wèi)生事件的發(fā)生從必然性的認(rèn)識進(jìn)入到或然性的認(rèn)識。 對疾病發(fā)生的認(rèn)識是要了解包括確定性，或然性，模糊性在內(nèi)的全部客觀規(guī)律、從病因推論的確定性到不確定性，形成了解決或然性關(guān)系和模糊性關(guān)系的概率統(tǒng)計(jì)思維方式。 概率計(jì)算是以頻率解釋為基礎(chǔ)， 是表示未來個別事件的一種預(yù)

3、見或者假定等等。概率統(tǒng)計(jì)的思維方式藥物流行病學(xué)緒論 概率統(tǒng)計(jì)思維方式的重要性：為研究人群中疾病現(xiàn)象的復(fù)雜性和發(fā)展趨勢提供了嚴(yán)密的科學(xué)方法。在研究疾病發(fā)生的或然關(guān)系時，用統(tǒng)計(jì)的方法來描述事物的整體趨勢，掌握大數(shù)現(xiàn)象的變化規(guī)律，從而深化對疾病在人群中發(fā)生的本質(zhì)屬性的認(rèn)識。 概率統(tǒng)計(jì)的思維方式的另一表現(xiàn)形式就是定性思維和定量思維的統(tǒng)一。人類總是從認(rèn)識事物的性質(zhì)開始，再進(jìn)到認(rèn)識數(shù)物的空間形式和數(shù)量關(guān)系，要考察數(shù)物的量，就必須應(yīng)用數(shù)學(xué)方法。 藥物流行病學(xué)緒論 藥物流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)的原理與方法研究人群中藥物的利用及其效應(yīng)的應(yīng)用科學(xué)。 研究內(nèi)容：人群中藥物利用情況和藥物效應(yīng)分布；研究的最終目標(biāo)是給醫(yī)療

4、單位、預(yù)防保健部門、藥政管理部門及社會大眾提供有關(guān)人群中藥物利用及藥品安全性、有效性的信息，為合理用藥提出有利的意見和建議，從而使藥品的開發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營、管理及使用更趨于合理。 工作重點(diǎn)：是藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)監(jiān)測在深度和廣度上獲得發(fā)展和提高。三、 藥物流行病學(xué)的定義與范疇藥物流行病學(xué)緒論 1 藥物作用的兩重性 有益作用（治療效果）（beneficial) 不良作用(adverse) 這兩種作用在不同的使用目的中是可以轉(zhuǎn)化的。 不存在無不良作用的藥物，“沒有不良作用的藥物”是不會存在對人群有價(jià)值的治療與預(yù)防作用的。 認(rèn)識藥物作用的兩重性是正確評價(jià)藥

5、物和合理用藥的理論基礎(chǔ)。四、藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生背景藥物流行病學(xué)緒論2、藥源性危害 ADR以及不合理用藥所致的藥物毒性反應(yīng)，輕則引起不適，重則可以致命， 統(tǒng)稱為藥源性危害（drug misadventure)或藥害。 兩千多年前我國醫(yī)藥文獻(xiàn)中就有藥毒同源的記載。真正注意到藥品的安全性只是近幾十年的事。醫(yī)學(xué)史中也記載著多次由藥物造成致病、致殘、致死的事件，給人們留下了沉痛教訓(xùn) 藥物流行病學(xué)緒論WHO（1970）指出：全球死亡的患者中有三分之一不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥。由于以前沒有健全的藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，有些常用藥（汞、銀等制劑）的嚴(yán)重毒性在人群中使用一兩代人、歷時數(shù)十年才被發(fā)現(xiàn)

6、。說明加強(qiáng)藥物流行病學(xué)研究，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)察工作的必要性和緊迫性。藥物流行病學(xué)緒論1. 震驚世界的“反應(yīng)停事件”60年代初期，德國，加拿大，日本，歐洲，澳洲南美洲等17國的妊娠婦女用沙立度胺（Thalidomide）即反應(yīng)停治療妊娠嘔吐造成畸形嬰兒，全部長骨缺損，如無臂和腿，形同海豹“海豹肢畸形”共10000余例，其中德6000例，日1000例藥物流行病學(xué)緒論2. 30年代美國磺胺酏（yi)劑引起腎功能衰竭致107人死亡。 1937年美國田納西Massengill公司用二甘醇（Diethyleneglycol）代替乙醇和糖制備磺胺酏劑，服藥后致107例死亡，尸檢表明腎臟嚴(yán)重?fù)p害，死于尿毒癥

7、，主要是二甘醇在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎損害所致。藥物流行病學(xué)緒論3. 60年代末，日本的氯碘羥喹（Clioquinol）致11000多人亞急性脊髓視神經(jīng)?。⊿MON）。早在1933年，日本利用氯碘羥喹治療阿米巴藥上市，后又發(fā)現(xiàn)本品可治療與預(yù)防旅行者腹瀉。60年代末70年代初出現(xiàn)許多亞急性脊髓視神經(jīng)病，嚴(yán)重者失明。1967年日政府成立專門委員會（藥理學(xué)，神經(jīng)藥理學(xué)，神經(jīng)病學(xué)，流行病學(xué)，統(tǒng)計(jì)學(xué)等專家64人）進(jìn)行流行病等調(diào)查，弄清氯碘羥喹與SMON因果關(guān)系。前后11000人受害、死亡數(shù)百人，最后制藥企業(yè)賠償1195億日元。藥物流行病學(xué)緒論4. 50年代初孕激素（黃體酮、安宮黃體酮）與女嬰外生殖器男

8、性化藥害。 1950年美霍普金斯大學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科和內(nèi)分泌（兒科）發(fā)現(xiàn)不少女嬰、女童外生殖器男性化，醫(yī)生以為是陰陽人。直到青春期時女性特征明顯，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌系統(tǒng)為女性。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，600多名畸形女嬰的母親在妊娠期均使用過孕激素保胎有關(guān)。藥物流行病學(xué)緒論70年代80年代溫州市用四咪唑（Tetramizole）引發(fā)遲發(fā)性腦病此病在溫州市流行20多年，原因不明“腦炎”數(shù)百例，全國其他11個省市也報(bào)告了四咪唑和左旋米唑引起“腦炎”300多例，經(jīng)調(diào)查引起遲發(fā)性腦炎發(fā)病率（4.58/百萬）雖不算高，但可致殘致死，1982年國家衛(wèi)生部宣布淘汰四咪唑后“腦炎”發(fā)病率急劇下降藥物流行病學(xué)緒論個世紀(jì)9

9、0年代統(tǒng)計(jì)，我國由于藥物致聾、致啞兒童達(dá)180余萬人 藥物致耳聾占60，約100萬人并每年以24萬遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基甙素（包括慶大霉素，卡那霉素等）占80。新霉素滴耳，沖洗傷口也可致耳聾，紅霉素，萬古霉素，多粘菌素B，阿斯匹林等均可發(fā)生耳毒性。 藥物流行病學(xué)緒論 藥物不良反應(yīng)的發(fā)生以及被發(fā)現(xiàn)和采取措施之間有一滯后期，滯后現(xiàn)象的原因： 1）管理上的松弛，導(dǎo)致應(yīng)能較早發(fā)現(xiàn)與處理的問題得不到及時的處理。 2）藥害的出現(xiàn)有較長的潛伏期，如保胎藥乙烯雌酚， 使宮內(nèi)受到藥物作用的女性胎兒在出生后1322年才發(fā)生陰道癌。 目前，我國約有殘疾人50008000萬，其中三分之一為聽力殘疾，其致聾原

10、因60%80%與使用過某些抗生素有關(guān)。藥物流行病學(xué)緒論3、用藥人群的多樣性、復(fù)雜性對藥物效應(yīng)的影響 藥物上市前的臨床實(shí)驗(yàn)往往只是局限在某些人群，且實(shí)驗(yàn)條件嚴(yán)格，而上市后在廣大人群中廣泛使用，用藥人群的特征和用藥條件發(fā)生了很大的變化，（例如性別、年齡、不同的職業(yè)環(huán)境、多種疾病與多種藥物的干擾、不同的嗜好與飲食習(xí)慣、不同的地理環(huán)境等），因此有些在臨床實(shí)驗(yàn)中觀察不到的不良反應(yīng)時有發(fā)生，因此應(yīng)該加強(qiáng)藥物上市后的不良反應(yīng)的監(jiān)察。藥物流行病學(xué)緒論（1）種族與遺傳因素 種族差異對藥效有明顯的影響。 如：乙?；撬幬镌隗w內(nèi)代謝的重要方式之一，而乙?；乃俾视忻黠@的種族差異，如愛斯基摩人及日本人多為快乙?；?，

11、地中海猶太人多為慢乙?；停虼艘恍┬枰阴；x的藥物如長期使用或用藥不當(dāng)對慢乙?；偷娜巳菀自斐审w內(nèi)積蓄而出現(xiàn)毒性反應(yīng)（如異煙肼，對慢乙?；偷娜巳菀自斐筛螕p害）。 由于遺傳因素造成的藥物代謝和藥效以及藥害的人群差異及個體差異，在臨床上是十分常見的。（如，G-6-PT缺乏者，使用奎寧類藥物容易造成溶血）。藥物流行病學(xué)緒論（2）合并用藥與藥物相互作用 合并用藥時由于藥物之間的理化與藥理性質(zhì)存在著相互作用，可產(chǎn)生療效和毒性上的協(xié)同、相加或者拮抗。藥物相互作用往往是潛在的， 即在一定的條件下才發(fā)生， 因此從藥效學(xué)方面判斷有時十分不容易， 這給藥物流行病學(xué)研究與臨床觀察帶來困難。 觀察結(jié)果表明并用

12、品種數(shù)與藥物相互作用或ADR發(fā)生率呈正相關(guān)。 因此應(yīng)嚴(yán)格遵守藥物配伍禁忌原則和慎用原則。盡可能合理用藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物流行病學(xué)緒論（3）病理因素 病理因素會改變藥物的正常體內(nèi)過程與作用，可導(dǎo)致藥效與毒性的改變。 例如：乙肝病毒感染常引起肝功能減退，使藥物的代謝減少和藥物的效應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致藥源性肝損害。（4）生理、心理差異及社會因素 在正常人群中，生理和心理狀況的差異，生活和工作條件的懸殊、以及經(jīng)濟(jì)和文化背景的不同，都會對藥物作用產(chǎn)生明顯影響。正常人或者病人，不管是否用藥， 都會有某些不適，如失眠、不安、等，有些人在用藥情況下由于心理作用可能會感到更加明顯。藥物流行病學(xué)緒論五、藥物流行病

13、學(xué)的任務(wù)與作用 藥物流行病學(xué)的任務(wù)涉及了解與分析人群中與用藥有關(guān)的各種表現(xiàn)：主要包括： 1 藥物流行病學(xué)的方法學(xué)研究 2 在眾多藥品中為人群挑選和推薦經(jīng)過科學(xué)評 價(jià)的藥品，保障合理用藥 3 使藥品上市后監(jiān)測方法規(guī)范化與實(shí)用化，尤 其是計(jì)算機(jī)的應(yīng)用與用藥人群數(shù)據(jù)庫的建立 4 研制實(shí)用的藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷程序 圖或邏輯推理流程圖 藥物流行病學(xué)緒論 5 研究處方者的決策因素， 改善其處方行， 提高處方質(zhì)量 6 通過廣大用藥人群，對常見病、多發(fā)病 的用藥進(jìn)行重點(diǎn)研究，推動合理用藥 7 以社會人群為基礎(chǔ)對抗菌藥的合理應(yīng)用 與控制病原體耐藥性的研究與成果進(jìn)行 系統(tǒng)、深入、有效的推動與實(shí)踐。藥物流行病

14、學(xué)緒論六、藥物流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系 1 與流行病學(xué)的關(guān)系 藥物流行病學(xué)是將流行病學(xué)的研究方法與臨床藥理學(xué)、藥物治療學(xué)等相結(jié)合而產(chǎn)生的，主要研究藥物在人群中的利用情況與效應(yīng)的分布。 藥物作為引起及干預(yù)人體病理生理過程的因子，用藥者作為宿主， 藥物的正?；虍惓Ｊ褂谩⑺幤芳ぴ?、人口激增、商業(yè)競爭等作為主要的環(huán)境因子，三者相互作用。這種復(fù)雜的關(guān)系只能用流行病學(xué)的方法才能分析與闡述。藥物流行病學(xué)緒論 2 與臨床藥理學(xué)的關(guān)系 臨床藥理學(xué)是研究人體尤其是患者為對象，研究藥物與人體的相互作用，以指導(dǎo)藥物研究、開發(fā)、使用與評價(jià)。藥物不良反應(yīng)監(jiān)察是臨床藥理學(xué)主要職能之一。 而藥物流行病學(xué)是從宏觀的角度去研究廣

15、大用藥人群中的不良反應(yīng)，以獲得正確的評價(jià)，并指導(dǎo)人群合理用藥，為藥品生產(chǎn)提供依據(jù)。 藥物流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的問題（如藥源性疾?。挚梢酝ㄟ^臨床藥理學(xué)分析其發(fā)病機(jī)制，尋找防治的方法，在較小的臨床樣本中進(jìn)行深入研究。藥物流行病學(xué)緒論 3 與醫(yī)藥信息學(xué)的關(guān)系 醫(yī)藥信息學(xué)是研究以計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為基礎(chǔ) 的信息處理技術(shù)在醫(yī)藥領(lǐng)域開發(fā)應(yīng)用的學(xué)科。藥物流行病學(xué)是要借助醫(yī)藥信息學(xué)開發(fā)大規(guī)模的藥物流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫與網(wǎng)絡(luò)。 藥物流行病學(xué)緒論4 與藥事管理學(xué)的關(guān)系 藥事管理尤其是藥政管理對促成藥物流行病學(xué)的誕生與發(fā)展取了很大的作用，進(jìn)行藥物流行病學(xué)研究與發(fā)展所需要的人力、物力應(yīng)由藥政部門大力支持， 藥物流行病學(xué)的研究成果

16、也優(yōu)先服務(wù)于藥政決策， 以便通過取得人群用藥效應(yīng)的可靠數(shù)據(jù)， 決定對藥品研究、開發(fā)、產(chǎn)銷、使用的管理， 從宏觀調(diào)控的角度，趨利避害，使人群用藥效益得到法律保障。藥物流行病學(xué)緒論 5 與社會科學(xué)的關(guān)系 對藥物追求， 是人類社會與動物界的主要區(qū)別之一， 人類社會構(gòu)成有著復(fù)雜的背景，權(quán)益分配的差異和矛盾， 決定了能夠影響生命質(zhì)量與生存期限以至種族繁衍的藥物，其研究生產(chǎn)、銷售、使用和評價(jià)狀態(tài)。這些問題既是科技問題也是社會問題。 藥物的使用與心理學(xué)也有很大的關(guān)系，心理狀態(tài)明顯地影響藥物的療效，有些藥物由于有深遠(yuǎn)的歷史根源和強(qiáng)大的影響力， 從而對用藥者有明顯的心理治療效果， 雖然其實(shí)際的藥理作用可疑，但能在藥品市場上久盛不衰。 藥物流行病學(xué)緒論 合理用藥、科學(xué)地評價(jià)藥物及推廣藥物流行病學(xué)的研究成果，要注意用藥的心理學(xué)、社會與文化氛圍、人們的物質(zhì)與經(jīng)濟(jì)利益，單純從醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)角度看問題而不考慮社會科學(xué)因素， 藥物流行病學(xué)的任務(wù)將難于完成，只有重視人的社會性以及社會因素對用藥的影響， 善于與社會科學(xué)相結(jié)合，才能完成藥物流行病學(xué)推動最佳藥物利用策略付諸實(shí)施的任務(wù)。藥物流行病學(xué)緒論本課結(jié)束藥物流行病學(xué)緒論Roses in bloom, painted by tom yendell藥物流行病學(xué)緒論