1、壓瘡的評估成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 彭菊花您見過嗎？主要內(nèi)容：壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡的描述壓力因素的評估壓力因素表的使用壓瘡上報流程一、壓瘡的定義：由于局部組織長時間受壓血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡流行病學英國-10.2%荷蘭-5-25%中國-？文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，住院的高齡患者可增加到20%-30%；70歲或以上年齡患者、髖關節(jié)骨折患者壓瘡發(fā)生率10%。壓瘡病人的護理量增加50%壓瘡所帶來的社會經(jīng)濟的影響使住院時間加倍。醫(yī)療費用增加。增加死亡率，加重病患的生理不適：難愈性壓瘡已成為截癱病人的直接死亡原因之一，約占所有截癱

2、病人的7%-8%（2002.US)身體和精神的負擔增加。人力、時間的增加。壓瘡是一個難以回避的臨床問題！壓瘡發(fā)生的原因一：外源性因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕壓瘡發(fā)生的原因二：內(nèi)源性因素：感覺、血液動力學、營養(yǎng)、年齡、體重、體溫、精神心理因素二、壓瘡的分期：四個分期2個特殊階段壓瘡的分期：I期真皮完整無損，皮膚出現(xiàn)以指壓不會變白的紅斑印。II期水泡和表皮破損入真皮，傷口底部呈潮濕粉紅狀，很痛，沒有壞死組織。III期破損入皮下組織，皮下脂肪可以看見，組織脫落的深度不太明顯，有可能形成隧道。IV期破損入肌肉、可見骨骼等、組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位。不可分期完全組織厚度的缺失，潰瘍底部是由脫

3、落的組織覆蓋，看不到潰瘍的深度。懷疑深部組織損傷軟組織受到壓力或剪切力而令皮下充血形成水泡，看不清皮層的受損有多深。 期壓瘡:皮膚仍保持完整,但由于壓力的作用,出現(xiàn)了以下一種或一種以上皮膚的改變。深色的皮膚可能沒有明顯的蒼白變化，但它的顏色可能與周圍皮膚不同。皮膚溫度改變(過冷或過熱)皮膚組織質地改變(發(fā)硬或潮濕)感覺改變(疼痛發(fā)癢)II期壓瘡: 以部分皮層喪失為特征,涉及表皮層和真皮層,表現(xiàn)為擦傷水皰水皰破潰后形成淺的潰瘍表完整的水皰分離的表皮層表皮真皮表皮的分離與破裂 水泡破裂完整的水泡這是II期壓瘡嗎？II期壓瘡:進一步描述：表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷，這個階段不

4、能描述為皮膚撕裂、韌帶損傷、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落。青腫表示可疑的深部組織損傷III期壓瘡: 全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。三期壓力性潰瘍的深度依解剖部位而異，如鼻子、耳朵、枕部、腳踝部因為沒有皮下組織故此部位的三期壓瘡很表淺；相反，脂肪肥厚的區(qū)域產(chǎn)生壓瘡時往往發(fā)展為很深的潰瘍。表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。IV期壓瘡： 全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎?？梢钥匆娀蛑?/p>

5、接觸摸到外露的骨或肌腱。IV期壓瘡: 失去全皮層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)面部位的某些部分。通常包括皮下剝離和隧道?？梢傻纳畈拷M織損傷. 潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或導致充血的水泡。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。可疑的深部組織損傷 進一步描述：深部組織損傷可能在膚色較深的個體病人較難以發(fā)現(xiàn)。此期也包括在灰色創(chuàng)面的形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即使接受最佳的治療也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰。.不可分期階段 失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被

6、傷口的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。不可分期階段進一步描述： 只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥的，粘附牢固的，完整且無紅斑或波動的）可以作為身體自然的（或生物學的）屏障，不應移除。入院后發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡我們該怎么辦？壓瘡的評估局部評估1、壓瘡的大小、潛行2、分期3、形狀4、部位5、滲出液的顏色、性狀、量6、感染？7、疼痛？壓瘡的描述范圍和大?。?點3點12點6點腳潛行空間頭用尺量度長*寬*深長=從頭部到腳的方向最大距離寬=從左到右最大距離深=傷口最深距離壓瘡的描述鐘表式描述壓瘡的描述一般性描述與記錄

7、傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，如：骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍5cm*7cm*4cm壓瘡的拍攝要求：同一照相機同一部位同一體位同一角度同一距離同一光亮度同一時間點：上午、下午拍攝部位周圍干凈整潔壓瘡上報流程了解上個科室是否知情，告知患者家屬并在已患壓瘡報表上簽字如果患者沒有壓瘡怎么辦？如何有效預防壓瘡？國內(nèi)臨床上在皮膚和壓瘡管理方面有不少研究，比如在壓瘡危險因素的評估方面，引進國際上通用評分表來進行壓瘡危險因素的評估并采取相應措施；實施壓瘡上報、集中會診的方式進行。壓瘡危險因素評估表在臨床應用的意義1、量化評估病人發(fā)生壓瘡的危險性比臨床經(jīng)驗判斷更科學可靠。2、對壓瘡發(fā)生不同危

8、險程度的病人，可以有針對性采取預防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動性，合理分配護理資源，提供預防壓瘡的有效性。3、壓瘡危險因素評估表可作為定義難免性壓瘡的依據(jù)之一。4、專業(yè)護士對入院、轉院、轉科、手術、病重等病人應用壓瘡危險因素評估表進行全面評估，該表可作為一種有效的法律依據(jù)，作為保護護理人員自身權益的一種工具。壓瘡危險因素評估表在臨床應用的意義如果確定是高危人群，護士采取了適當?shù)母深A措施則護士無過錯；反之則護士存在過錯；護理不當確能發(fā)生壓瘡，但是不能把所有的壓瘡都歸咎于護理不當。積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步。要求對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析。常用的壓瘡評估工具No

9、rton Scale：諾頓評估表Braden Scale： Braden評估表Waterlow Scale： Waterlow 評估表Anderson Scale：安德森評估表Jackson Scale：杰克遜評估表Cubbin Scale：卡賓評估表如何應用評估工具判斷哪些病人是壓瘡的高危人群呢？1、首次評估：入院后、入科后，2h內(nèi)由管床護士評估記錄；2、再次評估：根據(jù)患者的評分確定，20分患者需填寫難免壓瘡申報表，48h再次評估并記錄，之后若評分小于20分，每周評估一次，病情變化需及時再次評估；3、評估后如果屬于高危人群時，應引入護理干預措施，應將結果及其風險性告知家屬。4、根據(jù)評分值確定

10、翻身頻度、活動計劃、減壓措施或各種保護皮膚敷料的使用等。Waterlow 評估表Waterlow 評估表-體型中等 0分（18.5%-24%）超過中等 1分（24%-28%）肥胖 2分（28）低于中等 3分（18.5%）體型的判斷=體重（Kg）/身高（） 例：體重50Kg，身高1.7m50/1.7=17.3%屬于低于中等=3分Waterlow 評估表-皮膚類型（危險部位）正常:0：皮膚顏色、濕度、彈性等正常菲薄1：皮膚緊張發(fā)亮，或由于皮下脂肪減少、肌肉萎縮，皮膚變薄。干燥1：無汗時皮膚異常干燥，見于維生素八缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病、尿毒癥和脫水等。(診斷學第6版90)水腫1：皮下組織的細胞內(nèi)

11、及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。凹陷性水腫局部受壓.后可出現(xiàn)凹陷，粘液性水腫及橡皮腫(絲蟲病)盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重可分為輕、中、重三度(診斷學)。水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了承重部位的壓力。潮濕1：病理情況下出汗增多或大小便失禁，皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激。顏色異常2：病理因素或其他原因導致皮膚顏色改變（淤血，色素沉著等）。Waterlow 評估表-組織營養(yǎng)惡液質（8分）：極度消瘦者稱為惡病質(診斷學85)心衰（5分）：是指伴有臨床癥狀的心功能不全。通常伴有肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，故亦稱為充血性心力衰竭。外周血管病PVD）（5分）：是指心臟以外的血管病

12、變：動靜脈閉塞癥、動脈瘤、靜脈血栓等。貧血（2分）：是指外周血液血紅蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于12g/d1，女性低于11g/dl，孕婦低于10g/dl。(實用內(nèi)科學1880)抽煙（1分）：定義為每天吸煙一支且持續(xù)一年或以上。(中國慢性病預防與控制1999年第3期第7卷) 心衰、外周血管病以醫(yī)生病程上診斷為準Waterlow 評估表-控便能力正常/留置尿管（0分）：指大小便完全自控，或小便失禁但已留置尿管者偶失禁（1分）：指大小便基本自控，偶爾有尿或(和)大便失禁腹瀉/尿/大便失禁（2分）：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹瀉。 腹瀉指排便次數(shù)增多，糞質稀薄，或帶有粘液、膿血或未經(jīng)消化的食

13、物。如解液狀便，每日三次以上，或每天糞便總量大于200g，其中糞便含水量大于80%(診斷學第6版46)大小使失禁（3分）：二便均失禁，未能留里尿管者Waterlow 評估表-運動能力正常（0分）：意識清楚，身體活動自如，不受限制，自主體位躁動（1分）：患者意識模糊，煩躁不安，不自主活動增多冷漠的（2分）：意識淡漠，活動減少活動受限（3分）：患者不能隨意調(diào)整或變換體位活動遲緩/牽引（4分）：存在感覺/運動功能障礙，自主變換體位能力減弱或醫(yī)療限制(牽引)。固定體位（5分）：見于強迫體位和被動體位等不會自主變換體位或者要求變換體位等。強迫體位和被動體位強迫體位:患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位

14、強迫仰臥位見于急性腹膜炎等，強迫俯臥位見于脊柱疾病，強迫側臥位見于一側胸膜炎和大量胸腔積液的患者。被動體位:患者不能自己調(diào)整或變換身休的位置，見于極度衰竭或意識喪失者Waterlow 評估表-食欲正常0：消化功能正常，進餐次數(shù)、用餐時間長短、進食方式、攝入食物種類、量等正常，飲食種類可有普食、軟食或半流。差1：食欲差，攝入食物種類、量等減少。鼻飼2：鼻飼法是將導管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質食物、營養(yǎng)液、水分和藥物的方法。流質2：食物呈流體，易吞咽，易消化，無刺激性。禁食3：長期禁食（2日以上，術后為1日以上)厭食3：無食欲或其他原因，患者者不愿(拒絕)進食。Waterlow 評估表-營養(yǎng)缺

15、乏糖尿病/截癱（46分）： 評分標準： 患者肢體麻木感，疼痛不明顯，日常生活自理（4） 感覺異常，有燒灼感，蟻走感，觸覺過敏，刺激后感覺減弱，需協(xié)助生活自理（5） 肢體疼痛加劇，全身乏力，肌肉萎縮（6）腰以下/脊椎創(chuàng)傷或手術：評估有效時間為術后24小時內(nèi)手術時間2小時：評估有效時間為術后24小時內(nèi) Waterlow 評估表-藥物大劑量類固醇：包括糖皮質激素、鹽皮質激素、性激素。長期應用超生理劑量的糖皮質激素，引起水、鹽、糖、蛋白質和脂肪代謝紊亂，出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、皮膚變薄、浮腫、易感染等類庫欣綜合癥的表現(xiàn)。（如：氫化潑尼松、地塞米松 、地高辛等）細胞毒性藥：指在細胞分裂時能夠選擇性地殺死

16、細胞的藥物，如環(huán)磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等藥。大劑量消藥案例：患者：男、76歲、1.7M、80Kg、保留導尿、心衰、呼衰、右下肢靜脈栓塞、雙下肢水腫、HB 78 g/L,動則心累氣緊、流質飲食、大便正常、有糖尿病史、使用3聯(lián)抗生素。請問他的評分值是多少？1+4+1+0+1+5+2+3+4+4=25評分后做什么呢？1、將評估分值記錄于護表32、將分值告知管床護士及醫(yī)生，由管床護士據(jù)情況制定護理計劃，醫(yī)生決定是否需要予加強營養(yǎng)支持等治療。3、高度危險者上報質控護士及組長，及時調(diào)整護理計劃。4、極高危險者上報護士長及質控護士，采取相應的護理措施，并告知家屬其風險程度。有壓瘡在壓瘡欄打鉤，沒有就在分值欄填寫分值新入院病人全面護理評估患者皮膚情況全身皮膚完好有壓瘡記錄護理記錄單上記錄患者壓瘡部位、面積、分期局部照相留電子資料簽告知同意書填寫已患壓瘡報告表報告責任護士及質控護士、護士長，由責任組長、質控護士指導進行壓瘡處理換藥，不能處理者可申請傷口會診處理積極采取措施進行壓瘡正確換藥班班交接，及時、客觀、準確、記錄壓瘡的情況，并根據(jù)當時局部壓瘡情況采取有效的換藥方法評估ICU壓力因素評估分值記錄于護理表單3評分后采取的護理措施：10+分（危險)15+分（高度危險）20+分（非常危險）1、保持皮膚清潔干燥2、防止局部皮膚受