1、 ICS 11.060.01CCS C05中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CHSA 0052021口腔扁平苔蘚診療指南(修訂)Guideline for the diagnosis and treatment of oral lichen planus (Revised)2021-06-25發(fā)布2021-07-01實(shí)施 T/CHSA 0052021目次前言. II引言. III1234567范圍. 1規(guī)范性引用文件 . 1術(shù)語(yǔ)和定義 . 1病因及病史采集 . 1臨床表現(xiàn) . 1病理表現(xiàn) . 1診斷. 27.1臨床性診斷和確定性診斷 . 27.2組織病理學(xué)檢查的時(shí)機(jī) . 28鑒別診斷 . 2治療前檢查

2、 . 2910疾病管理 . 210.1治療原則 . 210.2去除局部刺激因素 . 310.3治療藥物 . 310.4物理療法 . 310.5治療方案 . 311預(yù)防. 5附錄A（資料性）口腔扁平苔蘚診斷流程圖解. 6附錄B（資料性）證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度說明. 7附錄C（資料性）非糜爛型口腔扁平苔蘚治療方案圖解. 8附錄D（資料性）糜爛型口腔扁平苔蘚治療方案圖解. 9參考文獻(xiàn) . 10I T/CHSA 0052021前言本文件按照GB/T 1.12020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則的規(guī)定起草。本文件代替2012年中華口腔醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的口腔扁平苔蘚診療指南(試行)。II T/

3、CHSA 0052021引言口腔扁平苔蘚(oral lichen planus, OLP)是臨床常見的口腔黏膜慢性炎性疾病，其患病率較高，大多數(shù)患者有疼痛、粗糙不適癥狀，部分病例還有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，WHO將其歸入口腔潛在惡性疾患的范疇，因此，對(duì)患者身心造成較大危害。由于我國(guó)各級(jí)口腔醫(yī)師對(duì)OLP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、循證規(guī)范化治療理念不夠成熟、治療藥物/方法的選擇差異較大等原因，使OLP診療水平參差不齊。因此，有必要制定OLP診療相關(guān)規(guī)范化指導(dǎo)性文件。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔粘膜病專業(yè)委員會(huì)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員于2012年聯(lián)合頒布了口腔扁平苔蘚診療指南(試行)，它為推廣OLP的規(guī)范診療作出了積極貢獻(xiàn)。但隨著對(duì)

4、OLP認(rèn)知水平的不斷提高以及對(duì)臨床實(shí)踐指南制定、報(bào)告的逐步規(guī)范，有必要對(duì)原指南進(jìn)行修訂更新。經(jīng)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、指南制定立項(xiàng)(CHSA立項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：2017-06)，口腔扁平苔蘚診療指南修訂小組以中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的“制訂/修訂的基本方法及程序”為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)國(guó)內(nèi)外OLP臨床診療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)全面地檢索和評(píng)價(jià)，完成了對(duì)原口腔扁平苔蘚診療指南的修訂。制定和實(shí)施符合我國(guó)國(guó)情的OLP診療指南，將有利于提升我國(guó)口腔醫(yī)師對(duì)OLP的整體診療水平，這對(duì)促進(jìn)口腔黏膜病學(xué)科的發(fā)展、進(jìn)一步解除患者病痛、防止OLP癌變均具有重要意義。III T/CHSA 0052021口腔扁平苔蘚診療指南(修訂) 1范圍本文

5、件給出了OLP的診斷、治療以及疾病管理的指南。本文件適合全國(guó)各級(jí)口腔臨床醫(yī)師使用。本文件推薦意見適用于通過臨床診斷或組織病理學(xué)檢查確診為OLP的患者。234規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義本文件沒有需要界定的術(shù)語(yǔ)和定義。病因及病史采集有關(guān)OLP的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。系列基礎(chǔ)和臨床研究結(jié)果顯示，OLP可能與多種致病因素有關(guān)，如免疫因素、精神因素、系統(tǒng)性疾病、藥物因素、遺傳因素、感染因素及口腔局部刺激因素等。其中，由細(xì)胞介導(dǎo)的局部免疫應(yīng)答紊亂在OLP的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。對(duì)應(yīng)以上致病因素，臨床醫(yī)師在病史采集時(shí)需注意詢問患者有無(wú)不良生活事件、過度勞累、系統(tǒng)疾病史、長(zhǎng)期用

6、藥史及其種類、精神疾病史以及OLP家族史等。5臨床表現(xiàn)口腔損害好發(fā)于頰、舌、牙齦等部位，多發(fā)或雙側(cè)對(duì)稱分布，呈稍高于黏膜表面的白色或灰白色線紋或網(wǎng)紋(網(wǎng)狀型)，也可表現(xiàn)為丘疹型、斑塊型、萎縮型、糜爛型和皰型等病損(但后五型病損不是獨(dú)立存在的，在其他部位需同時(shí)存在網(wǎng)狀型病損)；可同時(shí)或分別在皮膚、指(趾)甲等部位出現(xiàn)損害，皮膚損害為紫紅色多角形扁平丘疹，指(趾)甲損害為甲板萎縮變薄、無(wú)光澤，嚴(yán)重的有溝裂形成。6病理表現(xiàn)OLP的病理表現(xiàn)如下：a)b)c)d)e)f)g)上皮過角化，棘層增生或萎縮；上皮釘突不規(guī)則增生，形成鋸齒狀釘突；鱗狀上皮深層可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；基底細(xì)胞液化變性；固有層淺層可見以淋

7、巴細(xì)胞為主的帶狀或灶性浸潤(rùn)，且界限清晰；無(wú)上皮異常增生；無(wú)上皮疣狀增生改變。1 T/CHSA 00520217診斷7.1臨床性診斷和確定性診斷臨床性診斷：一般根據(jù)詳盡病史及口腔黏膜上多發(fā)或?qū)ΨQ分布的典型白色損害即可作出臨床性診斷，典型的皮膚或指(趾)甲損害可作為診斷依據(jù)之一。確定性診斷：需結(jié)合組織病理學(xué)檢查、必要時(shí)采用直接免疫熒光等免疫病理學(xué)檢查以確定診斷，這也有助于鑒別其他白色病變并排除上皮異常增生或惡性病變(OLP診斷流程圖解見附錄A)。7.2組織病理學(xué)檢查的時(shí)機(jī)除了確定診斷的目的，對(duì)于以下幾類病損也宜考慮進(jìn)行組織病理學(xué)檢查：a)臨床表現(xiàn)不典型者，同時(shí)存在經(jīng)久不愈的糜爛病損或發(fā)生在口腔危險(xiǎn)

8、區(qū)域者 (口底-舌腹的 U形區(qū)、口角內(nèi)側(cè)三角形區(qū)域、軟腭復(fù)合體)；久治不愈或病情突發(fā)加重者；懷疑有惡變傾向者；b)c)d)科學(xué)研究觀察前。8鑒別診斷在診斷OLP時(shí)需注意與口腔白斑病(oral leukoplakia)、盤狀紅斑狼瘡(discoid lupuserythematosus)、口腔白角化癥(oral hyperkeratosis)、口腔黏膜下纖維性變(oral submucousfibrosis)、口腔苔蘚樣接觸性超敏反應(yīng)(oral lichenoid contact hypersensitivity reactions)、口腔苔蘚樣藥物反應(yīng)(oral lichenoid drug

9、reaction)、扁平苔蘚樣類天皰瘡(lichen planuspemphigoides)、尋常型天皰瘡(pemphigus vulgaris)、副腫瘤天皰瘡(paraneoplastic pemphigus)、慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease)、慢性潰瘍性口炎(chronic ulcerativestomatitis)等疾病進(jìn)行鑒別診斷。9治療前檢查宜根據(jù)不同的治療目的和種類選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。建議在治療前檢查血常規(guī)、肝腎功能、空腹葡萄糖，并檢測(cè)口腔病損局部有無(wú)念珠菌感染。酌情進(jìn)行心理測(cè)評(píng)、免疫功能、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、甲狀腺自身抗體

10、、丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)、乙肝五項(xiàng)指標(biāo)(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)、腹部彩超、胸部CT等檢查。對(duì)于檢查結(jié)果異常者，應(yīng)建議至其他科室排查相關(guān)疾病。10疾病管理10.1治療原則建議在OLP治療過程中把握以下治療原則：a)b)宜根據(jù)OLP不同的癥狀、分型和病情輕重程度等給予個(gè)體化治療方案：損害局限且無(wú)癥狀者可不用藥，僅觀察隨訪；損害局限但有癥狀者以局部用藥為主；損害較嚴(yán)重者推薦采用局部和全身聯(lián)合用藥；積極消除局部刺激因素，做好口腔衛(wèi)生宣教；2 T/CHSA 0052021鼓勵(lì)患者積極治療系統(tǒng)性疾病，若懷疑OLP的發(fā)生與患者長(zhǎng)期服用某種藥物有關(guān)，可建議患者咨詢

11、?？漆t(yī)師酌情換用其他藥物；c)d)e)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解緊張焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量，必要時(shí)可建議患者進(jìn)行心理咨詢及治療；定期隨訪，特別對(duì)萎縮型和糜爛型OLP宜密切觀察，防止癌變。10.2去除局部刺激因素積極處置患者的銳利牙尖、殘冠/根、阻生牙、廢用牙、銀汞合金充填體、不良修復(fù)體及金屬冠等；必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療；患者需限制辛辣或過燙食物的攝入、避免使用有刺激性的牙膏、戒煙、限酒、不咀嚼檳榔。10.3治療藥物10.3.1糖皮質(zhì)激素全身用藥：醋酸潑尼松(2C)、倍他米松(2B)。局部用藥(1B)：0.1%曲安奈德口腔軟膏(1C)、醋酸地塞米松粘貼片(2D)、0.025%氟輕松軟膏(口腔制劑)

12、(2C)、0.05%氯倍他索凝膠(口腔制劑)(2C)。局部封閉藥：醋酸曲安奈德注射液(1C)、復(fù)方倍他米松注射液(2B)、醋酸潑尼松龍注射液(2C)。注：證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度說明見附錄B。10.3.2其他免疫抑制藥全身用藥：沙利度胺(2C)、昆明山海棠(2C)、雷公藤多苷(2C)。局部用藥：0.1%他克莫司軟膏(口腔制劑)(2D)、0.03%他克莫司軟膏(口腔制劑)(2D)。10.3.3免疫增強(qiáng)藥全身用藥：胸腺肽(2C)。10.3.4維A酸類藥局部用藥：復(fù)方維甲酸軟膏(口腔制劑)(2C)。10.3.5其他全身用藥：硫酸羥氯喹(2C)、磷酸氯喹(2C)、白芍總苷(2B)。局部用藥：維生素E(2A)

13、、維生素AD滴劑(2C)、抗真菌類藥物(1A)、消炎止痛防腐類藥物(2C)。10.3.6注意事項(xiàng)需嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物所致的不良反應(yīng)和毒副作用。10.4物理療法超聲霧化療法(2C)、弱激光療法(2B)、光動(dòng)力療法(2B)。10.5治療方案綜合考慮OLP的病損類型、病情輕重程度、患者全身情況等因素，制訂以下治療方案。推薦藥物以“10.3”治療藥物為主。10.5.1非糜爛型口腔扁平苔蘚3 T/CHSA 0052021對(duì)于無(wú)癥狀非糜爛型OLP：若病損局限，可不用藥，定期隨訪觀察。對(duì)于有癥狀非糜爛型OLP，以減輕不適癥狀、控制病情發(fā)展為治療目的(非糜爛型OLP治療方案圖解見附錄C)

14、。a)口腔損害伴充血、疼痛癥狀較明顯者：可將糖皮質(zhì)激素局部制劑作為一線用藥，必要時(shí)全身使用免疫抑制類藥物；b)口腔損害角化程度較高、粗糙緊繃癥狀較明顯者：必要時(shí)可選擇局部或全身使用維A酸類藥物；宜在病情緩解后逐漸減少用藥次數(shù)至停藥，以免停藥后反跳；唇部病損禁用；可酌情局部使用維生素E或維生素AD滴劑；c)d)e)伴念珠菌感染征象者：選用抗真菌局部制劑；中醫(yī)藥治療：可根據(jù)臨床情況考慮配合中醫(yī)藥治療。10.5.2糜爛型口腔扁平苔蘚以控制疼痛癥狀、促進(jìn)糜爛愈合、降低癌變潛在風(fēng)險(xiǎn)為目的(糜爛型OLP治療方案圖解見附錄D)。10.5.2.1輕中度糜爛輕中度糜爛的界定：?jiǎn)卧蠲訝€或多灶小面積糜爛(糜爛總面積

15、lcm)。2a)糖皮質(zhì)激素局部制劑是一線用藥；b)宜選用糖皮質(zhì)激素局部制劑，也可采用糖皮質(zhì)激素注射液行病損局灶封閉；c)完全緩解者觀察隨訪；部分緩解者繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素局部制劑維持療效；對(duì)無(wú)效者可參考重度糜爛的治療方案。10.5.2.2重度糜爛重度糜爛的界定：主要包括急性發(fā)作的大面積單灶或多灶糜爛(糜爛總面積lcm)或同時(shí)伴發(fā)廣泛2皮膚損害等情況。a)若無(wú)糖皮質(zhì)激素禁忌證者：可考慮全身使用糖皮質(zhì)激素(小劑量、短療程)，同時(shí)配合糖皮質(zhì)激素局部制劑。完全緩解者觀察隨訪；部分緩解者用糖皮質(zhì)激素局部制劑維持療效；無(wú)效者或有糖皮質(zhì)激素禁忌證者：可酌情全身或局部使用其他免疫抑制藥 (見 10.3.2和10

16、.3.5)。需密切觀察上述糖皮質(zhì)激素及免疫抑制類藥物的不良反應(yīng)及毒副作用。完全緩解者觀察隨訪；部分緩解者用糖皮質(zhì)激素局部制劑維持療效；無(wú)緩解者可參考遷延不愈者的治療方案。b)10.5.2.3對(duì)上述藥物抵抗、遷延不愈的糜爛免疫功能低下者(建議結(jié)合患者全身情況及實(shí)驗(yàn)室免疫檢測(cè)結(jié)果綜合判定)，可選用免疫增強(qiáng)藥。若仍無(wú)效者可酌情試用物理療法。10.5.2.4輔助治療上述三類糜爛型OLP治療方案的輔助治療：a)酌情配合超聲霧化療法；b)酌情補(bǔ)充維生素及微量元素制劑；c)酌情選用消毒防腐類局部制劑；d)伴念珠菌感染征象者選用抗真菌局部制劑；e)可根據(jù)臨床情況考慮配合中醫(yī)藥治療。10.5.2.5頑固或繼續(xù)發(fā)

17、展的病損4 T/CHSA 0052021可采用自體熒光等無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，必要時(shí)進(jìn)行活檢，定期隨訪，防止癌變。11預(yù)防建議積極采取以下措施預(yù)防OLP的復(fù)發(fā)或加重：a)b)c)d)定期進(jìn)行口腔檢查，消除局部刺激因素，保持口腔衛(wèi)生；建立健康的生活方式，勿過度勞累，積極預(yù)防和治療系統(tǒng)性疾??；注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及營(yíng)養(yǎng)搭配，控制煙、酒及辛辣熱燙食物；保持樂觀開朗的精神狀態(tài)，緩解緊張焦慮情緒。對(duì)于糜爛型OLP患者，一般需每隔2周1月復(fù)診觀察；對(duì)于非糜爛型OLP患者，一般每隔13月復(fù)診觀察；對(duì)于病情穩(wěn)定的OLP患者，一般每隔36月復(fù)查1次；如果持續(xù)穩(wěn)定，1年復(fù)查1次；如果復(fù)發(fā)加重，則需及時(shí)復(fù)診。5 T

18、/CHSA 0052021AA附錄 A（資料性）口腔扁平苔蘚診斷流程圖解6 T/CHSA 0052021BB附錄 B（資料性）證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度說明表B.1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與說明質(zhì)量等級(jí)高(A)具體含義非常確信真實(shí)效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值。中(B)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信心：真實(shí)效應(yīng)值有可能接近效應(yīng)估計(jì)值，但仍存在兩者大不相同的可能性。低(C)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)效應(yīng)值可能與效應(yīng)估計(jì)值大不相同。對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎無(wú)信心：真實(shí)效應(yīng)值很可能與效應(yīng)估計(jì)值大不相同。極低(D)注： GRADE：推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià) (Grading of Recommendations Asse

19、ssment，Development and Evaluation) 。表B.2 GRADE推薦強(qiáng)度分級(jí)與說明推薦強(qiáng)度具體含義強(qiáng)推薦(1)弱推薦(2)注：同表B.1注。支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的強(qiáng)推薦，干預(yù)措施明顯利大于弊支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦，干預(yù)措施可能利大于弊7 T/CHSA 0052021CC附錄 C（資料性）非糜爛型口腔扁平苔蘚治療方案圖解8 T/CHSA 0052021DD附錄 D（資料性）糜爛型口腔扁平苔蘚治療方案圖解9 T/CHSA 0052021參考文獻(xiàn)1中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔黏膜病專業(yè)委員會(huì)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會(huì).口腔扁平苔蘚診療指南(試行)J.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2012,

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