1、 ICS11.020CO4團 體 標 準T/CADERM30032019胡蜂蜇傷早期處置規(guī)范Specificationforearlydisposalofwaspstings2019-09-06發(fā)布2019-09-20實施 T/CADERM30032019目次前言.3引言.41范圍.52規(guī)范性引用文件.53術(shù)語和定義.54總則.65臨床表現(xiàn)與嚴重程度分級.76診斷和鑒別診斷.87處置.97.1早期處置原則.97.2流程圖 .97.3急診評估方法.107.4早期規(guī)范處置.117.5早期規(guī)范化轉(zhuǎn)診.127.6局部傷口處理的技術(shù)規(guī)范.12參考文獻.142 T/CADERM30032019前 言本標準

2、按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準由中國醫(yī)學救援協(xié)會動物傷害救治分會和中國醫(yī)學救援協(xié)會標準化工作委員會提出并歸口。3 T/CADERM30032019引 言胡蜂是膜翅目(Hymenoptera)昆蟲細腰亞目(Apocrita)中胡蜂總科的統(tǒng)稱，世界上已知胡蜂種類有5000多種，中國記載的有200余種，其中包括胡蜂亞科的劇毒殺人胡蜂黑胸胡蜂、金環(huán)胡蜂和基胡蜂等。胡蜂螫傷指胡蜂的尾針刺破人的皮膚后，能釋放毒素，毒液侵入人體引起的中毒，其實質(zhì)為生物毒素中毒。被其螫傷后會可發(fā)生過敏反應(yīng)及直接毒性作用致病，前者與中毒劑量無關(guān)，后者存在明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系。臨床上主要表現(xiàn)為過敏性休克和多器

3、官功能損害。致死率和致殘率很高，對人類的生命有很大的威脅。為了進一步規(guī)范我國胡蜂蜇傷早期規(guī)范處理，特制定胡蜂蜇傷早期處置規(guī)范，以防治過敏性休克，減少多器官功能障礙綜合征的發(fā)生發(fā)展，降低致死率和致殘率。4 T/CADERM30032019胡蜂蜇傷早期處置規(guī)范1范圍本標準規(guī)定了胡蜂蜇傷的術(shù)語和定義、臨床表現(xiàn)、病情評估與診斷、早期規(guī)范處理、早期規(guī)范化轉(zhuǎn)診及局部傷口處理。本標準適用于各級醫(yī)務(wù)人員對胡蜂蜇傷傷員的早期處置（含現(xiàn)場處置）2規(guī)范性引用文件凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件

4、3.1胡蜂wasp胡蜂是膜翅目(Hymenoptera)昆蟲細腰亞目(Apocrita)中胡蜂總科的統(tǒng)稱胡蜂是膜翅目(Hymenoptera)昆蟲細腰亞目(Apocrita)中胡蜂總科的統(tǒng)稱，胡蜂科，是此亞目內(nèi)除蜜蜂類及螞蟻類之外的能蜇刺的昆蟲。分布廣泛、種類繁多、飛翔迅速，常用浸軟的似紙漿般的木漿造巢，食取動物性或植物性食物。黃蜂體大身長毒性也大，雌蜂身上有一根有力的長蜇針，在遇到攻擊或不友善干擾時，會群起攻擊，可以致人出現(xiàn)過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)。3.2胡蜂蜇傷中毒waspstings胡蜂的尾針刺破人的皮膚后，能釋放毒素，毒液侵入人體引起的中毒，其實質(zhì)為生物毒素中毒。被其蜇傷后可發(fā)生過敏反應(yīng)及直

5、接毒性作用致病，前者與中毒劑量無關(guān)，后者存在明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系。臨床上主要表現(xiàn)為過敏性休克和多器官功能損害。5 T/CADERM300320193.3過敏反應(yīng)anaphylaxis一種急性的、全身性的、嚴重到甚至危及生命的變態(tài)反應(yīng)，是在患者以前被某種變應(yīng)原致敏后再次接觸同一變應(yīng)原時發(fā)生的。當變應(yīng)原再次進入機體，與肥大細胞及嗜堿粒細胞表面的相應(yīng)特異性IgE抗體結(jié)合，觸發(fā)這些細胞快速脫顆粒釋放大量炎癥介質(zhì)，引起急性迅猛的血管舒張、通透性增加，內(nèi)臟和支氣管平滑肌收縮，嚴重時引起呼吸道痙攣，甚至窒息直至呼吸衰竭而死亡。3.4橫紋肌溶解癥rhabdomyolysis一系列影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能

6、量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，細胞內(nèi)容物（如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等）漏出，多伴有急性腎功能衰竭及代謝紊亂。3.5血管內(nèi)溶血intravascularhemolysis紅細胞在血管內(nèi)破壞的稱血管內(nèi)溶血，血管內(nèi)溶血是指紅細胞受損傷較重，直接在血循環(huán)中破裂，紅細胞的內(nèi)容(血紅蛋白)被釋放入血漿，血漿內(nèi)游離血紅蛋白增多而引起的一系列變化。血管內(nèi)溶血多比較嚴重，常有全身癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰背酸痛、血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。3.6多器官功能障礙綜合征multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS機體在遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科

7、大手術(shù)等急性疾病過程中，有兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙，以至不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。4總則6 T/CADERM300320194.1通過對胡蜂蜇傷臨床表現(xiàn)的描述，確定胡蜂蜇傷的分期及嚴重程度的分級。4.2以急診醫(yī)學的角度從病情的評估開始，流程化的早期規(guī)范處置，包括評估的順序、處置的順序和方法、局部傷口處理和早期規(guī)范化轉(zhuǎn)診。5臨床表現(xiàn)與嚴重程度分級5.1臨床表現(xiàn)5.1.1全身過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)為蜂蜇傷后最常見，最早出現(xiàn)甚至是最常見的致死原因。根據(jù)過敏反應(yīng)的癥狀可劃分為4個等級(見表1)，需根據(jù)不同的等級選擇相應(yīng)的急救及治療措施。表1全身嚴重過敏反應(yīng)分級分級I皮膚系統(tǒng)消化

8、系統(tǒng)無呼吸系統(tǒng)無心血管系統(tǒng)無瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫II瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫惡心、腹部絞痛流涕、聲嘶、呼吸困難心動過速（每分鐘增加20次以上）、低血壓（收縮壓減少20mmHg以上）、心律失常休克III瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫嘔吐、腹瀉喉水腫、支氣管痙攣、紫紺IV瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫嘔吐、腹瀉呼吸停止心博驟停注:評估時符合上面分級標準任意條，即診斷相應(yīng)級別。5.1.2局部反應(yīng)局部皮膚紅腫、疼痛、瘙癢，蜂刺部位可發(fā)生中心性壞死、化膿，可持續(xù)數(shù)天，鄰近氣道及面部的蜂蜇傷傷口更容易導(dǎo)致氣道狹窄；蜇傷眼部可能導(dǎo)致眼部紅腫、畏光流淚、視物下降、彌漫性角膜炎、

9、虹膜睫狀體炎及繼發(fā)青光眼，甚至是白內(nèi)障、眼球萎縮等并發(fā)癥。5.1.3系統(tǒng)性器官損害神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、譫妄等表現(xiàn)，可誘發(fā)腦炎，腦血管意外等。呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為氣促、喘息、呼吸困難等?？烧T發(fā)呼吸衰竭等。7 T/CADERM300320循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等癥狀，且可能因過敏反應(yīng)導(dǎo)致冠脈痙攣、低血壓休克導(dǎo)致冠脈灌注不足，可誘發(fā)心律失常等。消化系統(tǒng)：輕者常表現(xiàn)為惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉。可誘發(fā)消化道出血。血液系統(tǒng)：非蜇傷部位的皮下出血點、瘀斑、嘔血、便血和血尿等?？烧T發(fā)凝血功能異常、間接膽紅素升高，甚至類白血病反應(yīng)。

10、泌尿系統(tǒng)：早期會出現(xiàn)尿液顏色及尿量的改變。一般早期因出現(xiàn)血尿及蛋白尿而表現(xiàn)為尿液顏色的異常，如茶色，醬油樣，洗肉水樣。可誘發(fā)DIC。橫紋肌溶解（RM）和多器官功能障礙綜合征（MODS）也較常見。5.2嚴重程度分級5.2.1輕度：蜇傷皮損數(shù)一般小于10處，僅出現(xiàn)局部過敏反應(yīng)，無器官受累表現(xiàn)；5.2.2中度：蜇傷皮損數(shù)一般在10-30之間；過敏反應(yīng)分級1-2級，僅有1個系統(tǒng)器官受累，SOFA評分2（見表2）；早期出現(xiàn)肉眼醬油色或茶色尿；5.2.3重度：蜇傷皮損數(shù)一般大于30處，或過敏反應(yīng)分級3-4級或至少2個系統(tǒng)器官受累，每個系統(tǒng)器官SOFA評分均2（見表2）。表2SO

11、FA評分標準6診斷及鑒別診斷6.1根據(jù)病史、體征及臨床癥狀，蜂蜇傷診斷不困難，需要與其它昆蟲類咬傷相鑒別。6.2夏秋季節(jié)戶外活動出現(xiàn)不明原因的過敏反應(yīng)時表現(xiàn)需警惕蜂蜇傷可能，有時不一定會看8 T/CADERM30032019到蜇人胡蜂。6.3蜜蜂與胡蜂蜇傷鑒別（見表3）。6.4可根據(jù)目擊蜇人蜂大小，形態(tài)，顏色及蜇傷處有無毒刺殘留等綜合判斷。表3蜜蜂與胡蜂蜇傷的主要鑒別點不同點蜜蜂直胡蜂蜇針彎曲度鉤狀針彎重疊小且隱藏于腹部傾斜進針并列大而橫向突出垂直進針直線型蜇入方向蜇入路徑蜇針拔出蜇傷次數(shù)弧形困難容易1次反復(fù)多次7早期處置7.1早期處置原則：處置原則應(yīng)遵守胡蜂蜇傷規(guī)范化診治中國專家共識。7.2

12、流程圖圖1評估流程確診為蜂蜇傷12345評估生命體征，是否需要CPR是否有過敏反應(yīng)及過敏反應(yīng)分級既往史，蜂蜇傷后第一時間診治情況有無器官功能受累表現(xiàn)，如尿量、尿液顏色變化蜇傷針數(shù)嚴重程度分級輕度：蜇傷皮損數(shù)一般小于10處，僅出現(xiàn)局部過敏反應(yīng)，無器官受累表現(xiàn)中度：蜇傷皮損數(shù)一般在10-30之間；過敏反應(yīng)分級1-2級，僅有1個系統(tǒng)器官受累，SOFA評分2；早期出現(xiàn)肉眼醬油色或茶色尿9重度：蜇傷皮損數(shù)一般大于30處，或過敏反應(yīng)分級3-4級或至少2個系統(tǒng)器官受累，每個系統(tǒng)器官SOFA評分均2 T/CADERM30032019圖2處置流程急救期數(shù)分鐘至24h，尤其是6h內(nèi)四個兩兩早：早評估、早處理兩化：

13、水化和堿化兩抗：抗休克、抗過敏兩素：腎上腺素和糖皮質(zhì)激素早處理:過敏反應(yīng)分級治療：II級以上的過敏反應(yīng)需要注射腎上腺素。對兒童蜂蜇傷早期應(yīng)用腎上腺素甚至可避免氣管插管早期可靜脈給予氫化可的松可給予5001000mL等滲晶體液30min靜脈輸后，立即靜脈推注呋塞米20mg保證每小時尿量100200mL以上，邊補邊利，保證液體勻速輸注，做到床旁滴定式治療(1)生命體征的評估及CPR(1)級過敏反應(yīng)：口服抗組胺藥物，短期留院觀察(2)嚴重過敏反應(yīng)和休克的早期處理(2)級過敏反應(yīng)：可使用糖皮質(zhì)激素及其他抗過敏劑，留院觀察(3)傷口的處理(3)級過敏反應(yīng)：護送至監(jiān)護，室，嚴密監(jiān)測生命體征200400mg

14、，或地塞米松520mg，或甲潑尼龍40160mg等(4)安全轉(zhuǎn)診及器官功能狀況(4)級過敏反應(yīng)：立即啟動CPR7.3急診評估方法a)迅速評估患者氣道、呼吸、循環(huán)及意識狀況，是否需要立即進行心肺復(fù)蘇b)評估有無全身過敏反應(yīng)表現(xiàn)及分級10 T/CADERM30032019c)評估有無臟器受累表現(xiàn)，如尿量尿色改變d)獲取詳細病史包括既往過敏史、特殊病史、服用藥物及蜂蜇傷后第一時間診治情況如早期是否使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、靜脈輸液等。7.4胡蜂蜇傷早期規(guī)范處置方法7.4.1早期的定義：蜇傷后24小時內(nèi)為早期，越早處置越好，尤其是6小時內(nèi)，又稱“黃金6h”。7.4.2早評估和早處理早評估指一經(jīng)診斷，需

15、要即刻做出評估，蜇傷的皮損總數(shù)（間接反應(yīng)蜇傷的胡蜂數(shù)量及毒液量），有無出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)及分級，有無基礎(chǔ)疾病及過敏史，是否需要立即進行心肺復(fù)蘇，是否出現(xiàn)器官功能損害的早期表現(xiàn)如無尿和醬油色尿。應(yīng)動態(tài)評估。早處理包括傷口的處理，生命體征的評估及心肺復(fù)蘇，嚴重過敏反應(yīng)和休克的早期處理，安全的轉(zhuǎn)診。7.4.3抗休克和抗過敏胡蜂蜇傷早期容易出現(xiàn)過敏性休克，少數(shù)為全身蜇傷劇烈疼痛引起神經(jīng)源性休克，甚至繼發(fā)急性冠脈綜合征引起心源性休克可能。重點在過敏反應(yīng)的識別及分級處理。過敏分級處置方法I級過敏反應(yīng)：可給予口服抗組胺類藥物，酌情使用糖皮質(zhì)激素及其他抗過敏劑，短期留院觀察；II級過敏反應(yīng)：吸氧，腎上腺素肌肉注

16、射，注射抗組胺類藥物，可使用糖皮質(zhì)激素及其他抗過敏劑，留院觀察；III級過敏反應(yīng)：使患者平臥，適當抬高下肢；吸氧，保持氣道通暢，必要時氣管插管或氣管切開；腎上腺素皮下或肌肉注射；注射抗組胺類藥物；注射糖皮質(zhì)激素及其他抗過敏劑；建立靜脈通道，充分補液；護送至監(jiān)護室，嚴密監(jiān)測生命體征及器官功能狀況；IV級過敏反應(yīng)：立即啟動心肺復(fù)蘇。11 T/CADERM300320197.4.4腎上腺素和糖皮質(zhì)激素II級以上的過敏反應(yīng)需要注射腎上腺素。對兒童蜂蜇傷早期應(yīng)用腎上腺素甚至可避免氣管插管。如無效或已出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)靜脈給藥。對頭面部胡蜂蜇傷、有過敏性疾病史、早期出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)者常規(guī)使用小劑量腎上腺素，

17、每日數(shù)次，連續(xù)3d-5d。注意監(jiān)測生命體征，及時補充血容量。糖皮質(zhì)激素可抗炎、抗休克、抗過敏、抗溶血及提高機體應(yīng)激能力。早期可靜脈分層次給予。為便于基層醫(yī)療單位應(yīng)用，每蜇傷一處簡單計算甲強龍使用劑量10mg，至少連用3天，注意保護胃粘膜和控制血糖。注：地塞米松0.75mg相當于強的松5mg相當于甲強龍4mg相當于氫化考的松20mg。7.4.5水化和堿化胡蜂蜇傷后發(fā)生過敏反應(yīng)時，由于全身血管通透性增加，可在10min內(nèi)致約50%的血管內(nèi)液體流至血管外，引起有效循環(huán)血容量不足，故對于胡蜂蜇傷嚴重全身過敏反應(yīng)者，應(yīng)積極進行液體復(fù)蘇治療，適當給予靜脈水化，保證組織灌注及尿量增加，有助于促進毒素和代謝產(chǎn)

18、物排出。同時，給予碳酸氫鈉堿化也有助于防治蜂毒所致橫紋肌溶解癥及溶血導(dǎo)致的急性腎損傷（AKI）。7.5早期規(guī)范轉(zhuǎn)診若蜇傷部位超過10處以上，6h-24h內(nèi)即出現(xiàn)溶血或橫紋肌溶解表現(xiàn)(醬油樣尿)，基礎(chǔ)疾病較多，建議初步處理后盡快轉(zhuǎn)往能進行高級生命支持和血液凈化治療的醫(yī)療單位。轉(zhuǎn)診前務(wù)必做好病情評估和病情交接。7.6局部傷口處理的技術(shù)規(guī)范7.6.1因胡蜂毒刺蜇傷后無毒腺殘留，傷口局部無毒刺可拔，局部首選以清水或生理鹽水進行沖洗，或選擇弱酸性液體如食醋等。7.6.2選用地塞米松+利多卡因+生理鹽水混合后持續(xù)外敷于蜇傷處可取得較好的效果，既可快速減輕局部炎癥反應(yīng)止痛，又不影響對傷口的觀察。12 T/C

19、ADERM300320197.6.3冷敷：24h48h內(nèi)給予局部冰敷。7.6.4疼痛明顯者建議靜脈使用鎮(zhèn)痛藥。7.6.5正確預(yù)防破傷風，酌情選擇抗菌藥物預(yù)防感染。13 T/CADERM30032019參考文獻1中國毒理學會中毒與救治專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會湖北省急診醫(yī)學分會，湖北省中毒與職業(yè)病聯(lián)盟.胡蜂蜇傷規(guī)范化診治中國專家共識J.中華危重病急救醫(yī)學，2018，30（9）:819-823.2凌瑞杰，楊賢義，肖敏.胡蜂蜇傷的規(guī)范化診治J.中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2018，31（5）:323.3SunY,YangJ,SunY,etal.Interleukin-6GenePolymorphismandthe

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