1、 中國腦出血診療(zhnlio)指導規(guī)范2015-05-08 22:06來源：國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治(fngzh)工程委員會作者：腦卒中防治系列指導規(guī)范編審委員會一、概述(i sh)腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一，亞洲國家 ICH 占腦卒中患者的 25%-55%，而歐美國家 ICH 僅占腦卒中患者的 10%-15%。ICH1 個月死亡率髙達 35%-52%， 6 個月末仍有 80% 左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范 ICH 的診斷標準和治療技術，有利于降低其死亡率和致殘率。二、腦出血的分類腦

2、出血的危險因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。目前國際上尚無公認的分類，歐洲將 ICH 分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國有學者將 ICH 命名為非動脈瘤性、非 AVM 性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認可。繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占 ICH 的 15%-20

3、%。原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合并有髙血壓。在我國，雖未進行大樣本流行病學調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達 70%-80%，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫(yī)學文獻中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有 ICH 的 80%-85%。本指導規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷(zhndun)及治療。三、輔助(fzh)檢查1. 影像學檢查(jinch)影像學檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。1.1CT 掃描：使用廣泛，ICH

4、在 CT 上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學檢査方法。可根據(jù)多田公式粗略計算血腫體積：血腫體積 T（ml）=/6*L*S*Slice，式中 L 為血腫的長軸，S 為短軸，Slice 為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關軟件可根據(jù) CT 圖像精確計算血腫體積。1.2 多模式 CT 掃描：包括 CT 腦灌注成像（CTP）和增強 CT。CTP 能夠反映 ICH 后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強 CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴大風險高的重要證據(jù)。1.3 MRI 掃描：ICH 在 MRI 上的表現(xiàn)較復雜，根據(jù)血腫的時間長短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為

5、 T1 低信號，T2 高信號，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）：T1 等信號，T2 低信號；亞急性期（3 天 -3 周）：T1、T2 均呈高信號；慢性期（3 周）：T1 低信號、T2 高信號。MRI 在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于 CT。但 MRI 耗時較長、費用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學檢査。1.4 多模式 MRI 掃描：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權成像（SWI）等，它們能夠?qū)?ICH 提供更多附加信息。如 SWI 對早期 ICH 及微出血較敏感。2. 腦血管檢查腦血管檢査有助于了解

6、ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導制定治療方案。常用(chn yn)檢査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。2.1CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)外動脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結果不能完全排除(pich)繼發(fā)病變的存在。2.2 全腦血管造影(zoyng)（DSA）：能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標準。3. 實驗室檢查對疑似 ICH 患者都應進行常規(guī)的實驗室檢査排除相關系統(tǒng)

7、疾病，協(xié)助査找病因。最好同時完成各項手術前檢査，為一旦需要的緊急手術作好準備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部 X 線等檢査，部分患者還可選擇毒理學篩査、動脈血氣分析等檢査。四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結合 CT 等影像學檢査，ICH般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達到以下全部標準：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；（3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管??；（4）

8、早期（72 小時內(nèi)）或晚期（血腫消失 3 周后）增強 MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾??；（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。五、治療（一）內(nèi)科治療ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測（包括血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測）和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估，密切觀察病情及血腫變化(binhu)，定時復査頭部 CT，尤其是發(fā)病 3 小時內(nèi)行首次頭部 CT 患者，應于發(fā)病后 8 小時、最遲 24 小時內(nèi)再次復査頭部 CT。ICH 治療的首要原則是保持(boch)安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時加

9、強呼吸道管理及護理，預防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。1.控制血壓：急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度(fd)通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風險。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個 研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應事件，但對 3 個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術后應立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量

10、下降。如因 CUSHING反應或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；1.2 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，1 腎上腺素能受體阻滯劑等；2. 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：2.1 抬高床頭約 30 ，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流， 降低領內(nèi)壓。2.2 對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡、阿芬太尼等。2.3 藥物治療(zhlio)：若患者

11、具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學表現(xiàn)，和 / 或?qū)崪y ICP20mmHg，可應用脫水劑，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。3. 血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示 ICH 患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(jsh)糾正。因此應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。4. 止血藥：出血 8 小時內(nèi)可以適當應用止血藥預防血腫(xuzhng)擴大，使用一般不超過 48 小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。5

12、. 抗血管痙攣治療：對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。6. 激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。7. 呼吸道管理：若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。8. 神經(jīng)保護劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的，對臨床預后有改善作用。9. 體溫控制：一般

13、控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10. 預防應激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍。11. 維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂。12. 抗癲癇治療(zhlio)：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應進行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術后患者進行預防癲癇治療。13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防：ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬髙；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置(zhungzh)預防下肢深靜脈血栓及相關栓塞

14、事件。（二）外科(wik)治療外科治療 ICH 在國際上尚無公認的結論，我國目前外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。1. 基底節(jié)區(qū)出血1.1 外科手術指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術：1.1.1 顳葉鉤回疝；1.1.2 CT、MRI 等影像學檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結構移位超過 5mm；同側側腦室受壓閉塞超過 1/2；同側腦池、腦溝模糊或消失）；1.1.3 實際測量顱內(nèi)壓（ICP） 25mmHg。1.2 手術術式和方法1.2.1 骨瓣開顱血腫清除術一般作病變側顳瓣或額顳瓣開顱，經(jīng)顳中

15、回或側裂入路， 在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達血腫腔，抽吸證實為陳舊性血液或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開或分離約 0.5-1.0cm，用腦壓板邊探査邊分離進入血腫腔，根據(jù)出血時間和血腫硬度，用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫，個別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢査血腫腔，若有活動性動脈出血可用弱電凝準確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關顱結束手術。如果術中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫后顱壓下降不滿意，可適當擴大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血

16、腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用(chn yn)和經(jīng)典的手術入路。1.2.2 小骨窗開顱血腫(xuzhng)清除術：小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷(snshng)小，手術步驟相對簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。于患者顳骨上作平行于外側裂投影線的皮膚切口，長約 4-5cm，在顳骨上鉆孔 1-2 孔，用銑刀銑成直徑 3cm 左右游離骨瓣，硬腦膜十字切開。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口，切口長約 1cm，用小號腦壓板逐漸向深部分離進入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認腦壓不髙，腦搏動良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣

17、，逐層縫合頭皮。1.2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術相結合來清除血腫。在 CT 或 B 超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強求徹底清除，以免引起新的出血，達到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小動脈出血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。1.2.4 立體定向骨孔血腫抽吸術（改良椎顱術）根據(jù) CT 定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標尺定位，避開重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤麻醉，小直切口 （2cm）切開頭皮，鉆孔后切開硬腦膜，在直視下運用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫

18、量不作限制，應以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流 3-5d。1.3 手術要點無論采用何種入路和術式，都要避免或盡量減少手術對腦組織造成的新的損傷，應遵循以下注意事項：1.3.1 盡量顯微鏡下精細操作；1.3.2 要特別注意保護腦組織、側裂靜脈、大腦中動脈及其分支及未破裂出血的豆紋動脈；1 .3.3 腦皮質(zhì)切口一般不超過 2cm，保持無牽拉(qin l)或輕牽拉操作，牽拉力度保持在 40mmHg 以內(nèi)；1.3.4 輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周圍(zhuwi)的腦組織和血管。1.4 術后處理(chl)1.4.1 血壓控制：同內(nèi)科治療；1.4.2 感染控制：顱內(nèi)感

19、染多與侵襲性操作有關（手術、鉆孔、腰穿等）， 一般術后 3 天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細胞學檢査和細菌培養(yǎng)可以證實。治療可遵循以下原則：a）選擇有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；c）提高免疫力治療（主動或被動免疫治療）；d）控制體溫，預防繼發(fā)性損害。肺部感染：腦出血后意識不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應注意肺部感染控制與呼吸道管理：a）昏迷患者應考慮氣管插管或氣管切開；b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實驗，運用敏感有效抗生素治療；d）加強全身營養(yǎng)支持。e）重視呼吸道管理，有效排痰，

20、口腔護理，有呼吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機支持。1.4.3 體溫控制：體溫升高原因：a）顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；b）感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染；c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫(twn)中樞功能紊亂。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制(kngzh)正常范圍，盡量不低于 35，但不推薦長時間運用(ynyng)亞低溫治療。1.4.4 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機血糖 11.1mmol/L 以下。1.4.5 營養(yǎng)支持高血壓腦出血患者術后營養(yǎng)支持的適應證：a）術前營養(yǎng)不良患者術后需給予營養(yǎng)支持；

21、b）部分病人術后胃腸功能恢復緩慢，2-3 天內(nèi)不能恢復正常飲食者；c）手術創(chuàng)傷大，病人恢復較緩，短期內(nèi)不能恢復定常飲食者。但并不是每一個術后病人都需要進行營養(yǎng)支持，一周內(nèi)能恢復 60% 左右飲食的病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持。對于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術后給予營養(yǎng)支持。術后營養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選，也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)交替應用或同時應用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計算每日熱量 25-30 KCAL/kg，若合并感染高熱者應酌情增加能量供給量。1.4.6 術后再出血或腦梗塞：術后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應高度懷疑術后再出血或腦梗塞，需及時復査 CT。a）意識障礙加深；b）瞳孔變化不等大或雙側瞳孔散大，特別是手術側瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能；c）血壓升高或 cushing 反應；d）一