1、骨科 吳俞萱 骨科圍手術(shù)期患者的護(hù)理管理1圍手術(shù)期管理的意義 一骨科護(hù)理現(xiàn)狀二 骨科患者常見護(hù)理問(wèn)題三 圍手術(shù)期的護(hù)理四Contents主要內(nèi)容2骨科脊柱關(guān)節(jié)下肢創(chuàng)傷上肢創(chuàng)傷腫瘤運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué): 3骨科護(hù)理現(xiàn)狀一、病種分類（亞專業(yè)細(xì)分化）關(guān)節(jié)、脊柱、上肢創(chuàng)傷、下肢創(chuàng)傷、腫瘤、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)二、老年患者增多老年骨創(chuàng)傷、頸椎病、腰椎退行性改變、關(guān)節(jié)炎患者增多4三、診療技術(shù)發(fā)展迅速微創(chuàng)椎體成形術(shù)、脊柱顯微內(nèi)鏡的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟四、患者需求不斷提高盡可能縮短住院時(shí)間、盡可能少的住院費(fèi)用、治療期間“無(wú)痛”“無(wú)血”、最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)、最佳最快的恢復(fù)功能5怎樣維持平衡？需求護(hù)理6手術(shù)是治療骨科疾病的

2、重要手段，但能否取得預(yù)期效果，不僅取決于醫(yī)生正確的診斷、合理的治療，妥善細(xì)致的術(shù)前術(shù)后護(hù)理更是保證手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié)。7增加患者的手術(shù)耐受性預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)早日康復(fù)圍術(shù)期圍手術(shù)期管理的意義8骨科患者常見護(hù)理問(wèn)題一、疼痛 與創(chuàng)傷、術(shù)后切口及強(qiáng)迫體位有關(guān)二、自理缺陷 與疾病、體位限制有關(guān)三、軀體移動(dòng)障礙 與肢體功能障礙及治療限制活動(dòng)有關(guān)四、知識(shí)缺乏 患者缺乏疾病、照護(hù)及康復(fù)鍛煉知識(shí)9骨科患者常見護(hù)理問(wèn)題五、焦慮恐懼 與意外受傷、肢體功能障礙、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)六、腹脹、便秘 與長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)七、低效型呼吸形態(tài) 與創(chuàng)傷、脊髓損傷、疼痛、長(zhǎng)期臥床有關(guān)八、潛在并發(fā)癥 壓瘡、肺部感染、深靜脈

3、血栓、肢體廢用綜合征10護(hù)理目標(biāo)一、解除患者焦慮恐懼心理。二、使患者身心處于最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。三、患者疼痛減輕或緩解。四、減少因長(zhǎng)期制動(dòng)和臥床引起的不良生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。五、患者及家屬能掌握自我照護(hù)的方法，能堅(jiān)持進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。六、減少病損程度，早日康復(fù)，良好回歸社會(huì)。11 圍手術(shù)期的護(hù)理12術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理13一、心理護(hù)理目標(biāo)：為患者提供良好的心理環(huán)境，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，提高適應(yīng)能力。方法：（一）建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高信任度和依從性。 （二）了解和分析患者需求，滿足合理需要。 （三）提高患者對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)。 14二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前檢查（尤其特殊檢查做好宣

4、教并記錄）（二）營(yíng)養(yǎng)支持合理膳食：高蛋白、高熱量、粗纖維、易消化（三）睡眠支持評(píng)估睡眠質(zhì)量，有針對(duì)性解決影響睡眠的因素（四）功能訓(xùn)練體位練習(xí)、氣管推移訓(xùn)練、綜合性肺功能訓(xùn)練、肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、床上大小便、康復(fù)器材和支具的使用、術(shù)后體位轉(zhuǎn)移配合練習(xí)。15氣管推移訓(xùn)練左16（五）術(shù)前一日術(shù)前宣教（特殊藥物的服用、停用，月經(jīng)期、體溫監(jiān)測(cè)）藥物過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)中用藥的準(zhǔn)備、備血、術(shù)前訪視（六）手術(shù)當(dāng)日術(shù)前輸液（建議術(shù)前24小時(shí)開始勻速補(bǔ)液）、皮膚準(zhǔn)備、保留導(dǎo)尿、查對(duì)與交接（身份信息、手術(shù)部位、皮試結(jié)果、病歷、影像學(xué)資料、術(shù)中帶藥）、觀察與記錄17術(shù)中帶藥18一般護(hù)理?？谱o(hù)理 疼痛管理康復(fù)護(hù)理深靜脈

5、血栓術(shù)后護(hù)理19一、一般護(hù)理Title呼吸監(jiān)測(cè)術(shù)后交接循環(huán)監(jiān)測(cè)肌力監(jiān)測(cè)體位與安全血常規(guī)、水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)20傷口患肢管道二、?？谱o(hù)理滲血情況、滲出液的顏色、性狀、量、氣味；切口周圍有無(wú)紅、腫、熱、痛等 體位、皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹情況、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)標(biāo)識(shí)、妥善固定，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，知曉拔管時(shí)機(jī)21三、疼痛管理1995年 美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell 提出將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到患者有陳述疼痛、表達(dá)疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上

6、支持的權(quán)利。22 疼痛的危害呼吸系統(tǒng) 肺部感染、肺不張心血管系統(tǒng) 血壓、心率增高神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 多種激素分泌異常，能量消耗，影響傷口愈合消化系統(tǒng) 惡心、嘔吐、食欲不振血液系統(tǒng) 不敢活動(dòng)，高凝狀態(tài)，深靜脈血栓精神心理 焦慮、煩躁、寢食難安23 疼痛有效管理的障礙傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥術(shù)后疼痛有效管理的障礙患者擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問(wèn)題要解決鎮(zhèn)痛不完善的問(wèn)題，關(guān)鍵在于：建立有效的疼痛管理體系，而非鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。 24合理評(píng)估疼痛宣教 個(gè)體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理 優(yōu)化疼痛管理的五要素25疼

7、痛宣傳26華西骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案疼痛評(píng)分3即輕度疼痛疼痛評(píng)分46即中度疼痛疼痛評(píng)分7 即重度疼痛NSAIDs(西樂(lè)葆，特耐)非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等NSAIDs (西樂(lè)葆，特耐)+弱阿片類藥物非藥物治療等NSAIDs (西樂(lè)葆，特耐)+強(qiáng)阿片類藥物 /+-輔助藥物非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量疼痛評(píng)估運(yùn)動(dòng)痛處理：定點(diǎn)評(píng)估，若患者運(yùn)動(dòng)痛大于6分在功能鍛煉前半小時(shí)給予NSAIDS治療超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前三天使用塞來(lái)昔布（200mg BID）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后1-3天特耐40mg BID（肌注或靜注），序貫塞來(lái)昔布1-2周（200mg BID）

8、 27骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛理想目標(biāo)減輕術(shù)后疼痛提高患者生活質(zhì)量1234提高患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)功能鍛煉降低術(shù)后并發(fā)癥骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目標(biāo)提早恢復(fù)與早期運(yùn)動(dòng)需要有效控制運(yùn)動(dòng)痛！28深靜脈血栓的預(yù)防29 2005年12月，北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管研究所研究員熊卓為，因“長(zhǎng)期伏案工作，感覺(jué)腰疼“到醫(yī)院檢查后診斷為腰椎輕度滑脫，在北大第一醫(yī)院進(jìn)行了骨科手術(shù)。 2006年1月6日，手術(shù)后第七天，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓為因發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞搶救無(wú)效死亡。此事經(jīng)央視報(bào)道后，引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注（賠償70萬(wàn)）。案 例130 患者補(bǔ)約阿呷，男、38歲，因“高處墜落致左上肢疼痛流血麻木

9、活動(dòng)障礙10+小時(shí)”于2013年10月30日入住華西醫(yī)院骨科，急診行血管彩超示：左肱動(dòng)脈上段損傷伴血栓形成，急診在全麻下行左上肢清創(chuàng)，肱動(dòng)脈探查血栓取出術(shù)。2013年11月5日復(fù)查血管彩超示：左側(cè)肱動(dòng)脈上段及右側(cè)頭靜脈前臂段血栓形成 案 例 231 深靜脈血栓(DVT)指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位在下肢。 肺血栓栓塞征(PTE)指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，通稱肺栓塞。32靜脈血栓栓塞征（Venous thromboemlolism VTE） VTE是DVT和PTE在不同部位和不同階段的兩重要臨床表現(xiàn)形式。33“罕見”

10、“多發(fā)少見”！1、誤診和漏診率高 60%被漏診；誤診疾病中排名第一2、死亡率高：肺源性猝死！ 2/3的死亡病例發(fā)生在半小時(shí)內(nèi)！ 急性肺栓塞的死亡率居腫瘤和心肌梗死之后！3、醫(yī)療糾紛中急性肺栓塞占：10% 被忽略的醫(yī)療糾紛隱患34心肌梗塞腦梗塞肺梗塞三大栓塞癥肺栓塞深靜脈血栓冰山一角（沉默的殺手）352008年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中心將膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的DVT/PTE列為“醫(yī)院獲得性疾病”，除非有可被接受的理由，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)10類院內(nèi)獲得性疾病不予理賠。36國(guó)家對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE的防治管理已予充分重視2011年12月衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估大型手術(shù)，高危手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)建立VTE（靜

11、脈血栓栓塞癥）預(yù)防常規(guī)措施降低PTE、DVT發(fā)生率、病死率37 DVT血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)血栓三角物理預(yù)防血液瘀滯38 危害多數(shù) 自行消融局限于發(fā)生部位大多數(shù) 擴(kuò)散至整個(gè)肢體靜脈主干 不及時(shí)診斷和處理 血栓后遺癥 （影響生活和工作質(zhì)量）少數(shù) 并發(fā)肺栓塞（后果嚴(yán)重，甚至死亡）39 血栓何時(shí)形成骨科手術(shù)中，大多數(shù)深靜脈血栓（DVT）在術(shù)中開始形成?！?0%的深靜脈血栓（DVT）開始于術(shù)中，在術(shù)中和術(shù)后第一天發(fā)生率最高；75%的DVT形成于術(shù)后最初的48小時(shí)?！?在術(shù)中開始，在術(shù)后維持DVT預(yù)防措施是重要的。 40深靜脈血栓的預(yù)防1、及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估，對(duì)高危患者（評(píng)分4分）的患者重點(diǎn)干預(yù)。2、遵醫(yī)囑使

12、用抗凝藥；觀察皮膚顏色的改變；常規(guī)做患肢的彩超；各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的變化。3、及時(shí)抬高患肢高于心臟水平。4、早期做患肢的肌肉舒縮鍛煉。41深靜脈血栓的預(yù)防5、早期開始?xì)鈮喊茨χ委煛?、避免患肢受壓、下肢穿刺，避免膝下墊枕。7、術(shù)晨輸液擴(kuò)容。8、打造無(wú)煙病房。42氣壓治療43骨科的康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理關(guān)節(jié)與肌肉鍛煉 健康教育快速康復(fù)流程體位護(hù)理肺功能訓(xùn)煉康復(fù)前移工作模式轉(zhuǎn)變44 什么是康復(fù)前移？ 康復(fù)前移，顧名思義，就是將功能鍛煉前移，提前至治療之初并貫穿于全過(guò)程中，鼓勵(lì)患者及早鍛煉、及早自理，減少并發(fā)癥，降低致殘率。45工作模式（思維）的轉(zhuǎn)變 患者 醫(yī)生 護(hù)士傳統(tǒng)模式：46現(xiàn)今模式：主管醫(yī)生患者責(zé)任護(hù)士

13、康復(fù)護(hù)士康復(fù)醫(yī)生47目的：維持肢體功能位，減少關(guān)節(jié)攣縮、變形、肢體失用的發(fā)生。肩關(guān)節(jié)：外展45，前屈30，外旋15肘關(guān)節(jié)：屈曲90左右腕關(guān)節(jié)：背屈2030髖關(guān)節(jié)：前屈6570，外展1020，外旋510膝關(guān)節(jié)：前屈5或伸直180踝關(guān)節(jié)：屈510體位護(hù)理48肩關(guān)節(jié)：外展45，前屈30，外旋15肘關(guān)節(jié)：屈曲90左右49腕關(guān)節(jié)：背屈2030膝關(guān)節(jié)：前屈5或伸直18050外展中立位髖關(guān)節(jié)：前屈6570，外展1020，外旋510踝關(guān)節(jié)：屈51051肺功能訓(xùn)練訓(xùn)練對(duì)象：肺功能低弱、大手術(shù)患者訓(xùn)練意義：1、增強(qiáng)肺的通氣、換氣功能，提高血氧飽和度，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受，有效對(duì)抗術(shù)中感染，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2、呼吸肌

14、肌力增強(qiáng)，肺的順應(yīng)性增加。3、防止肺泡萎縮，改善氣腔通氣。4、清除氣道分泌物，預(yù)防肺部墜積性肺炎、滲出和感染，降低術(shù)后并發(fā)癥。52入院/術(shù)前/麻醉清醒后即開始：綜合性呼吸訓(xùn)練1、縮唇呼吸訓(xùn)練 2、腹式呼吸訓(xùn)練3、吹氣球與吸氣練習(xí)4、正確咳嗽心肺準(zhǔn)備（臥床一周，心肺效能 2030%！）臥床病人是“禁忌”休息的53縮唇腹式呼吸1、減少呼吸作功，改善肺內(nèi)氣體交換。2、最大限度擴(kuò)展胸廓，擴(kuò)大肺活量，改善心肺功能。54只有吸氣時(shí)，負(fù)責(zé)吸氣的主要骨骼肌膈肌向下運(yùn)動(dòng)并拉至最長(zhǎng)；吸氣訓(xùn)練時(shí)，膈肌的屈伸活動(dòng)度可達(dá)到最大，訓(xùn)練效果最好。只有進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，才能鍛煉和增強(qiáng)胸廓的擴(kuò)張能力，有利于肺的膨脹，預(yù)防肺不張，提高肺泡攝氧能力。肺功能訓(xùn)練，主要是吸氣，而不是呼氣！55呼吸訓(xùn)練器56一、維持、增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌肉萎縮二、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連三、改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)康復(fù)關(guān)節(jié)與肌肉鍛煉57訓(xùn)練原則循序漸進(jìn)個(gè)體化原則持續(xù)性原則綜合治療適度疲勞早期治療58肌力訓(xùn)練方法的選擇0級(jí)：電刺激療法、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和傳遞神經(jīng)沖動(dòng)訓(xùn)練（二者結(jié)合）1級(jí)2級(jí)：電刺激療法、配合助力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3級(jí)4級(jí)：徒手抗阻訓(xùn)練、機(jī)械抗阻訓(xùn)練59肩關(guān)節(jié)處骨折康復(fù)術(shù)后35天注意：術(shù)后當(dāng)天開始握拳、伸指、分合手指、腕屈伸環(huán)繞、前臂旋轉(zhuǎn)、適當(dāng)?shù)刂馇?/p>