1、ACEI/ARB 在高血壓治療中的地位體現(xiàn)和選擇高血壓現(xiàn)狀全球高血壓流行病趨勢(shì)Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Patricia M. Kearney et al . Lancet 2005:365:217-223 我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì) 我國(guó)高血壓“三率”水平 我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人） 高血壓病不僅僅是血壓的升高靶器官損害: LVH 血管結(jié)構(gòu)損害 收縮期高血壓 LV功能障礙 腦小血管疾病 尿白蛋白尿 / GFR 藥物數(shù)量CVD 危險(xiǎn)高血壓病程進(jìn)展 ：10 50 yr

2、s心血管疾病: CHD / CHF 卒中 / TIA 癡呆 腎臟疾病 死亡高血壓: 脂質(zhì)代謝紊亂 糖代謝異常 血壓調(diào)節(jié)異常 無(wú)心血管疾病 高血壓前期高血壓 + 靶器官損害高血壓+ 臨床疾病Williams B. Lancet. 2006; 368: 6-8 80%高血壓患者合并多種危險(xiǎn)因素Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10STwo25%Three22% Four 8% None19%One26%男性合并癥:肥胖糖代謝異常高胰島素血癥低HDL-C高LDL-C高TGLVHTwo24% Four12%Three20%None17%One27%女性50%

3、并存2種及以上的合并癥血壓相關(guān)靶器官損傷死亡率與血壓升高顯著相關(guān) Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S中風(fēng)死亡冠心病死亡01464128256Stroke Mortality (Floating Absolute Risk* and 95% CI)Age at risk:232168120140160180Usual SBP, mmHg8089 years7079 years6069 years5059 years01464128256IHD Mortality (Floating Absolute Risk* and 95% CI) Age at

4、 risk:232168120140160180Usual SBP, mmHg8089 years7079 years6069 years5059 years4049 years(N=958,074)“應(yīng)高度重視高血壓患者的靶器官損害的預(yù)防和治療，全面降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)”“降壓治療的首要目的是降低高血壓患者的心血管事件發(fā)病率和死亡率”2007 ESC/ ESH 指南2009 ESH 指南更新版“高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度的降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這需要治療所有已明確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時(shí)，還要合理控制并存臨床情況?！敝袊?guó)高血壓

5、防治指南(第三版)中國(guó)高血壓防治指南(第三版)高血壓藥物治療的原則：小劑量開始合理聯(lián)合用藥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療中國(guó)高血壓防治指南(第三版)常用降壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥鈣拮抗劑 受體阻滯劑固定復(fù)方制劑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）RAAS 與高血壓血管緊張素原腎素血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶血管緊張素小動(dòng)脈平滑肌收縮交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)送醛固酮分 泌外周阻力鈉水潴留高血壓腎臟腎臟循環(huán)RAS短期作用組織RAS長(zhǎng)期作用醛固酮分泌水/鹽重吸收腎小球內(nèi)高壓血管肥厚血管收縮心臟心臟正性變時(shí)作用/致心律失常作用心肌肥厚肽鏈內(nèi)切酶血管舒張

6、抗增殖無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無(wú)活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARBACEI在高血壓聯(lián)合治療中的核心地位被權(quán)威指南所認(rèn)可噻嗪類利尿劑B受體阻滯劑AT1受體阻滯劑ACEICCBACEI適用于最廣泛的高血壓人群噻嗪類利尿劑ACEI-受體阻滯劑ARBCCB(二氫吡啶類)CCB(維拉帕米和地爾硫卓)袢利尿劑心力衰竭心肌梗死后心絞痛左心室功能失常糖尿

7、病腎病非糖尿病腎病左心室肥大頸動(dòng)脈粥樣硬化蛋白尿房顫代謝綜合征單純收縮期高血壓室上性心動(dòng)過(guò)速The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462-1536.ACEI具有最廣泛的強(qiáng)適應(yīng)證（JNC 7）利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病

8、預(yù)防再發(fā)中風(fēng)The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572Hypertension 2003, 42(6):1206-1252英國(guó)指南推薦：年輕高血壓患者應(yīng)首選ACEI年輕高血壓患者（小于55歲）年齡55歲或任何年齡的黑人患者A*C或DA*+C 或A*+DA*+C +D增加： 進(jìn)一步的利尿劑治療或 -受體阻滯劑或 -受體阻滯劑 考慮咨詢專家建議A=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑*或ACEI不耐受時(shí)使用ARBC=鈣通道阻滯劑D=噻嗪類利尿劑第一步第四步第三步第二步英國(guó)國(guó)立健康研究所和英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BSH/NICE)高血壓治療指南BHS/NICE guide

9、line 2006ARBs 干預(yù)心血管事件鏈臨床試驗(yàn)系統(tǒng)回顧事件鏈ARBs臨床循證ARB對(duì)照組高血壓及高危高血壓LIFE （2002）SCOPE（2003）VALUE（2004）ONTARGET (2008) / TRANSCEND (2008)氯沙坦坎地沙坦纈沙坦替米沙坦替米沙坦 阿替洛爾氨氯地平安慰劑雷米普利安慰劑心梗OPTIMAAL (2002)VALIANT （2003）氯沙坦(50mg)纈沙坦（320mg)卡托普利（150mg)卡托普利（150mg)心衰Elite II（2000） Val-HeFT（2001）CHARM（2003）HEAAL（2009）氯沙坦（50mg)纈沙坦（16

10、0mg)坎地沙坦（32mg)氯沙坦（150mg)卡托普利（150mg)安慰劑安慰劑氯沙坦（50mg)Dahlf B et al Lancet 2002;359:9951003.收縮壓舒張壓平均動(dòng)脈壓mmHg180160140120100408060423624301218604854阿替洛爾 (n=4588)氯沙坦 (n=4805)阿替洛爾 145.4 mm Hg*阿替洛爾 102.4 mm Hg*阿替洛爾 80.9 mm Hg*氯沙坦144.1 mm Hg*氯沙坦 102.2 mm Hg*氯沙坦 81.3 mm Hg*時(shí)間(月)LIFE（2002）：氯沙坦與阿替洛爾降壓療效相似平均隨訪年，共

11、有9193例患者納入最終分析，組間血壓無(wú)顯著性差異 VALUE（2004）: 與基線相比的血壓變化纈沙坦氨氯地平收縮壓舒張壓20151050mmHgJulius S et al. Lancet. June 2004;363.心血管高?；颊撸合醣降仄娇蒯屍?lián)合替米沙坦可更好地控制血壓(TALENT研究)Blood pressure control by the nifedipine GITStelmisartan combination in patients at high cardiovascular risk: the TALENT studyJournal of Hypertension

12、 2011,29(3):600-930TALENT: 研究目的在血壓控制不良的心血管高?；颊撸u(píng)價(jià)初始硝苯地平控釋片20mg/替米沙坦80mg聯(lián)合治療，與初始單藥再聯(lián)合的血壓控制療效測(cè)量診室血壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓在治療第 2, 8, 16 和 24后測(cè)量診室血壓在治療第8, 16 和24 周測(cè)量24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓主要療效參數(shù)為治療16周時(shí)的24小時(shí)平均SBP與基線相比的差異Mancia G. The TALENT Study. European Cardiology 2008:4;131405 例有高危因素的高血壓患者雙盲治療雙盲治療TALENT: 多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組試驗(yàn)硝苯地平控釋片2

13、0mg+ 替米沙坦80mg硝苯地平控釋片20mg替米沙坦80mg硝苯地平控釋片 20mg+ 替米沙坦80mg如果需要，可提高硝苯地平控釋片劑量，再聯(lián)合治療8周0 weeks8 weeks16 weeks24 weeksABCReproduced with permission from: Mancia G. The TALENT Study. European Cardiology 2008:4;132在心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的高血壓患者，硝苯地平控釋片/替米沙坦聯(lián)合可有效降壓基線Week 2Week 8Week 16Week 24組A (n=164)152.9/90.4138.7/83.2138.7

14、/83.1135.4/82.2135.2/81.9組 B (n=89)153.4/90.2142.7/85.1140.2/85.0133.8/81.8136.2/82.8組 C (n=74)153.5/91.5142.0/84.4139.2/84.3134.6/82.5134.3/81.2BP (mmHg)治療8周時(shí)，A組診室血壓降低Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th European Meeting on Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, NorwayA組 : 硝苯地平控釋片20mg + 替米沙

15、坦80mg B組: 起始硝苯地平控釋片 20mg 然后在8周時(shí)增加替米沙坦80mgC組: 起始替米沙坦80mg 然后在8周時(shí)增加硝苯地平控釋片 20mg33TALENT研究初步結(jié)果小結(jié)TALENT研究診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果表明，對(duì)于伴有心血管高危的高血壓患者，硝苯地平控釋片/替米沙坦聯(lián)合治療可有效降壓TALENT研究動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果證實(shí)，硝苯地平控釋片/替米沙坦聯(lián)合治療24小時(shí)持續(xù)控制血壓與初始單藥再聯(lián)合相比，硝苯地平控釋片/替米沙坦初始聯(lián)合治療更早達(dá)到目標(biāo)血壓最早在治療2周時(shí)即達(dá)到目標(biāo)血壓，并一直持續(xù)研究全程ARBs 干預(yù)心血管事件鏈臨床試驗(yàn)系統(tǒng)回顧事件鏈ARBs臨床循證ARB對(duì)照組高血壓及高危

16、高血壓LIFE （2002）SCOPE（2003）VALUE（2004）ONTARGET (2008) / TRANSCEND (2008)氯沙坦坎地沙坦纈沙坦替米沙坦替米沙坦 阿替洛爾氨氯地平安慰劑雷米普利安慰劑心梗后心衰OPTIMAAL (2002)VALIANT （2003）氯沙坦(50mg)纈沙坦（160mg)卡托普利（150mg)卡托普利（150mg)心衰Elite II（2000） Val-HeFT（2001）CHARM（2003）HEAAL（2009）氯沙坦（50mg)纈沙坦（160mg)坎地沙坦（32mg)氯沙坦（150mg)卡托普利（150mg)安慰劑安慰劑氯沙坦（50mg)

17、ARBs 干預(yù)心血管事件鏈臨床試驗(yàn)系統(tǒng)回顧事件鏈ARBs臨床循證ARB對(duì)照組高血壓及高危高血壓LIFE （2002）SCOPE（2003）VALUE（2004）ONTARGET (2008) / TRANSCEND (2008)氯沙坦坎地沙坦纈沙坦替米沙坦替米沙坦 阿替洛爾氨氯地平安慰劑雷米普利安慰劑心梗OPTIMAAL (2002)VALIANT （2003）氯沙坦(50mg)纈沙坦（160mg)卡托普利（150mg)卡托普利（150mg)心衰Elite II（2000） Val-HeFT（2001）CHARM（2003）HEAAL（2009）氯沙坦（50mg)纈沙坦（320mg)坎地沙坦（

18、32mg)氯沙坦（150mg)卡托普利（150mg)安慰劑安慰劑氯沙坦（50mg) ELITE II(2000)氯沙坦改善老年心衰患者的生存率與2倍劑量卡托普利相似，耐受性更好Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587.Val-HeFT (2000) 與安慰劑相比，纈沙坦降低心力衰竭住院27.5%；降低全因死亡率和發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%Cohn JN. Circulation.2000;102,2672-2676CHARM-Preserved Trail(2003) 在射血分?jǐn)?shù)40%的心衰患者中，應(yīng)用坎地沙坦可降低住院率，但對(duì)死亡率影響不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

19、。Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:77781HEEAL 研究顯示：氯沙坦150mg/d較50mg/d進(jìn)一步改善HF患者預(yù)后Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 184048 ARBs 干預(yù)心血管事件鏈臨床試驗(yàn)系統(tǒng)回顧事件鏈臨床循證ARB對(duì)照組腎臟保護(hù)RENAAL （2001）IRMA2（2001）MARVAL（2002）IDNT(2001)氯沙坦厄貝沙坦纈沙坦厄貝沙坦安慰劑安慰劑氨氯地平氨氯地平安慰劑預(yù)防新發(fā)糖尿病0612182430364248546066012345678時(shí)間 (月)首發(fā)事件患者比例 (%)校正后相對(duì)危險(xiǎn)LI

20、FE（2002）: 氯沙坦更有效減少新發(fā)房顫阿替洛爾 (n=4182)氯沙坦 (n=4298)Wachtell K et al Am J Coll Cardiol 2005; 45: 712-719-33%LIFE（2002）：氯沙坦具有降低尿酸的作用Hieggen A, et al. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study. Kidney International. 2004; 65 : 10411049.阿替洛爾氯沙坦血清尿酸水平(mol/L)時(shí)間(年)(p0.0001).氯沙坦

21、組自基線增加mol/L阿替洛爾則增加mol/L應(yīng)考慮使用ACEI和ARB用于高血壓、尤其是合并左室肥厚的患者，預(yù)防新發(fā)房顫（IIa/B）。2010年ESC房顫管理指南2010年AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南高血壓合并糖尿病患者應(yīng)接受ACEI或ARB治療（I/A）。中國(guó)高血壓防治指南(第三版)分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥血管緊張素II受體阻滯劑糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACEI ARB?ESC2011年會(huì)上 關(guān)于ARB的爭(zhēng)議歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)/ESC指南推薦ARB適用于抗高血壓起始和維持治療歐洲臨床

22、實(shí)踐中使用ARB治療高血壓較普遍ARB降低收縮壓和舒張壓療效強(qiáng)大部分ARB具有長(zhǎng)效性，可以1次/日處方ARB安全性較ACEI好與安慰劑相比，ARB可減小卒中、心衰和新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)接受ARB治療較持續(xù)接受其他抗高血壓藥物(包括ACEI)要好ESC2011年會(huì)上 關(guān)于ARB的爭(zhēng)議2.并無(wú)有力證據(jù)顯示ARB可減少心梗等事件發(fā)生 ProFESS研究發(fā)現(xiàn)，替米沙坦并未顯示出預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的作用 SCAST研究，坎地沙坦組較安慰劑組并無(wú)減少非致死性心梗的作用 NAVIGATOR研究(隨機(jī)設(shè)計(jì))并未證明纈沙坦較安慰劑可有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn) VALUE研究顯示，使用纈沙坦與心梗風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，有增加卒中風(fēng)險(xiǎn)

23、的趨勢(shì) ROADMAP研究(隨機(jī)設(shè)計(jì))顯示，使用奧美沙坦較安慰劑者，心血管死亡增加反對(duì)的觀點(diǎn)1.除降壓外，ACEI可有效降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。 HOPE研究(隨機(jī)設(shè)計(jì))顯示，在高?；颊咧?，ACEI可使心血管死亡、心?；蜃渲邢鄬?duì)風(fēng)險(xiǎn)減小28% EUROPA研究(隨機(jī)設(shè)計(jì))結(jié)果顯示，培哚普利可使心血管死亡、心?；蛐呐K驟停相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減小20%Elderly persons with diabetes mellitus, hypertension,and nephropathy should be treated initially with ACEIs or ARBs. ACCF/AHA 2011

24、 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響； 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益；可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用；對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用；可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）2010版中國(guó)高血壓指南（第三版降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚，心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病

25、，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益；可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用；禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠；注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB）2010版中國(guó)高血壓指南（第三版） 16周時(shí)血壓的變化(mm Hg)收縮壓舒張壓-18.6-13.70-5-10-15-20-25依那普利 20 mg/d (n = 71) 纈沙坦 160 mg/d (n = 73)* *Fogari R et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;59:863-868.纈沙坦降壓療效顯著優(yōu)于依那普利？03 36 69 912 1215 1518 1821 2

26、124血壓晨峰增加猝死和心肌缺血的危險(xiǎn)性010202001000Sudden cardiac deathMyocardial ischaemia300Time of dayDuration (minutes)Number of deathsWillich et al. Am J Cardiol 1992;70:6568Rocco et al. Circulation 1987;75:39540001:0005:0009:0013:0017:0021:00 Zannad F, et al. Am J. Hypertens 1996; 9: 633643, Vaur L et al Cardiov

27、asc Pharmacol 1995,26:127 Fogari R et al Curr Ther Res. 1999 60:165, Am J Cardiol 1999; 84: 7K-12K，K.U. Kirchgssler Clin Drug Invest 15(3):217-227, 19 98. H.G.Pouleur AJH 1997;10:318S-324SACEI 苯那普利 10-20mg 40ACEI 福辛普利 25-100mg 64ACEI 培哚普利 4-8mg 75-100ACEI 雷米普利 5-10mg 50-60ARB 氯沙坦 50mg 58-78ARB 纈沙坦 8

28、0mg 69-76ARB 厄貝沙坦150mg 70%ARB 美卡素80mg 100類別 降壓藥物 劑量 平均DBP谷峰比值 谷峰比值比較T/P:服用降壓藥物后最小和最大降壓效應(yīng)的比值.反映藥物作用維持時(shí)間和平穩(wěn)程度.高血壓合并糖尿病治療Diabetes Care 2004;27:S15-S35RAS抑制劑（ACEI或ARB）為高血壓伴糖尿病患者的首選降壓藥物。中國(guó)2型糖尿病指南（2007）RAS抑制劑(ACEI或ARB)是高血壓糖尿病和腎損害患者首選用藥。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（American Society of Hypertension, ASH）糖尿病診斷和治療指南（2008）在患有糖尿病的高

29、血壓人群中，RAS抑制劑（ACEI或ARB）可用作首選治療和聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）糖尿病診斷和指南（2010）高血壓合并伴糖尿病腎病ADA指南Diabetes Care 2004;27:S15-S35 1型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者： ACEI被證實(shí)可延緩腎病進(jìn)展 2型糖尿病高血壓患者： 微量蛋白尿時(shí)：ACEI和ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿 大量蛋白尿時(shí)：ARB可延緩腎病進(jìn)展In elderly hypertensive patients with diabetes mellitus, ARBs are considered rst line and as an alt