1、慢性阻塞性肺氣腫第1頁(yè)，共31頁(yè)。概 述1.阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端局部膨脹包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。2.肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫等。第2頁(yè)，共31頁(yè)。一.病因與發(fā)病機(jī)理一病因肺氣腫的發(fā)生與吸煙、大氣污染、感染等綜合因素有密切關(guān)系，其中吸煙尤為重要。絕大多數(shù)的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎開展而來(lái)，其次是支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等亦可引起肺氣腫。第3頁(yè)，共31頁(yè)。二發(fā)病機(jī)制慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺纖維化等均可引起肺氣腫、尤以慢性支氣管炎為最多見。 1、小氣道的不完全阻塞 2、肺組織彈性減退

2、3、彈性蛋白酶及其抑制因子的失衡 4、遺傳因素總之，肺泡過(guò)度充氣、持久膨脹、構(gòu)造破壞、彈性回縮力下降、肺容積增大，導(dǎo)致肺氣腫形成。 第4頁(yè)，共31頁(yè)。發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)，共31頁(yè)。二.病理和病理生理 第6頁(yè)，共31頁(yè)。一肺臟的變化1.肉眼：肺臟過(guò)度膨大，失去彈性，灰白色。第7頁(yè)，共31頁(yè)。2.鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。第8頁(yè)，共31頁(yè)。3.病理分型：小葉中央型:終末細(xì)支氣管/一級(jí)呼吸性支氣管狹窄，導(dǎo)致二級(jí)呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張全小葉型:呼吸性細(xì)支氣管狹窄，所屬終末肺組織擴(kuò)張混合型第9頁(yè)，共31頁(yè)。TB：終末細(xì)支氣管 RB：呼吸性細(xì)支氣管AD：肺泡管 AS：

3、肺泡囊From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.第10頁(yè)，共31頁(yè)。第11頁(yè)，共31頁(yè)。(二)肺血管、心臟改變小血管管腔變窄、閉塞。后期開展成肺心病時(shí)有右心改變。通氣功能障礙：肺順應(yīng)性，RV，F(xiàn)EV1，最大呼氣中期流量。換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻(三)肺功能變化第12頁(yè)，共31頁(yè)。三.臨床表現(xiàn)除有原發(fā)病如慢性支氣管炎、哮喘等病癥體征外，尚有以下表現(xiàn)： 一病癥1.早期不明顯。隨病情的開展，可出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，最初常在勞動(dòng)、上坡、上樓梯時(shí)出現(xiàn)氣促，以后在平地活動(dòng)亦感氣促，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)亦有氣促。持久性的

4、氣促是肺氣腫重要病癥。2.肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功能嚴(yán)重缺乏，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。 第13頁(yè)，共31頁(yè)。 二體征1.望診可見桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱2.觸診語(yǔ)顫減弱3.叩診為過(guò)清音、肺下界下降4.聽診呼吸音減弱第14頁(yè)，共31頁(yè)。桶狀胸第15頁(yè)，共31頁(yè)。2.如出現(xiàn)呼吸衰竭，除呼吸困難更加嚴(yán)重外，與低氧血癥及高碳酸血癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)相繼出現(xiàn)如：紫紺、神志恍惚、昏迷等。3.如開展至慢性肺原性心臟病，于上腹劍突下可見收縮期心尖搏動(dòng)，此處心音較心尖部明顯等右心增大體征。第16頁(yè)，共31頁(yè)。四.實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查 一X線檢查 可見肺野透光度增強(qiáng),膈下降，膈頂平坦，膈及胸廓運(yùn)動(dòng)減弱。第

5、17頁(yè)，共31頁(yè)。X線胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。第18頁(yè)，共31頁(yè)。二肺功能檢查:用力呼氣流速持續(xù)降低第一秒用力呼氣量 / 用力肺活量 FEV1/FVC%60%殘氣/肺總量增加RV/TLC40% MVV 最大通氣量 80%。第19頁(yè)，共31頁(yè)。三血?dú)夥治?呼吸功能障礙直接影響動(dòng)脈血氧分壓Pa2下降及動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaC2增高。在失代償性呼吸性酸中毒時(shí)，pH值下降。第20頁(yè)，共31頁(yè)。五.并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸慢性肺原性心臟病肺部急性感染繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥第21頁(yè)，共31頁(yè)。六.診斷 一原發(fā)病主要是慢性支氣管炎的存在。二逐漸加重的呼吸困難。三肺氣腫體征，診斷并

6、不難。四根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合病因、病理，臨床上將慢性阻塞性肺氣腫分為以下類型： 1、氣腫型A型其主要病理改變?yōu)槿∪~型或伴小葉中央型肺氣腫。臨床上起病隱匿，病程長(zhǎng)。呈喘息外貌。常發(fā)生過(guò)度通氣，而維持動(dòng)脈血氧分壓正常。晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭或伴右心衰竭。 2、支氣管炎型B型其主要病理變化為嚴(yán)重慢支伴小葉中央型肺氣腫，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和右心衰竭。 3、混合型第22頁(yè)，共31頁(yè)。治療目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。1、舒張支氣管 可選用抗膽堿藥、茶堿類、2腎上腺受體沖動(dòng)劑等。2、抗感染 急性發(fā)作期應(yīng)根據(jù)病原菌的種類、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用敏感抗菌藥物。3、呼吸功能鍛

7、煉 進(jìn)展腹式呼吸，縮唇緩慢呼氣訓(xùn)練，以促進(jìn)呼吸肌的活動(dòng)，提高肺活量，糾正通氣/血流比例失調(diào)，提高血氧飽和度，從而改善呼吸功能。七.治療 第23頁(yè)，共31頁(yè)。腹式呼吸1腹式呼吸：肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率低，讓患者作深而慢的腹式呼吸，通過(guò)腹肌的主動(dòng)舒張與收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。第24頁(yè)，共31頁(yè)。體位：開場(chǎng)訓(xùn)練時(shí)以半臥位，膝半屈曲最適宜。立位時(shí)上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，全身肌肉特別是輔助呼吸肌盡量放松，情緒安定，平靜呼吸。訓(xùn)練方法第25頁(yè)，共31頁(yè)。訓(xùn)練方法呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩慢均勻，切勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹

8、部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開場(chǎng)訓(xùn)練時(shí)，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間比例為23：1，每分鐘l0次左右，練習(xí)數(shù)次后可稍事休息，兩手交 換位置后繼續(xù)進(jìn)展訓(xùn)練。每日訓(xùn)l練兩次，每次l015分鐘，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)展練習(xí)。第26頁(yè)，共31頁(yè)。第27頁(yè)，共31頁(yè)。縮唇呼氣2縮唇呼氣：肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高，呼氣時(shí)小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺泡內(nèi)，如在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出?？傊颊哒莆崭故胶粑?，并將縮唇呼氣融人其中，便能有效增加呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率，調(diào)動(dòng)通氣的潛能。第28頁(yè)，共31頁(yè)。治 療4、家庭氧療 給病人每天10-15小時(shí)1-2L/min持續(xù)吸氧可延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。5、康復(fù)治療 可采用呼吸操、氣功、太極拳等。6、手術(shù)治療 對(duì)灶性肺氣腫或有肺大皰