1、姓名：編號口口一口月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）體 格 檢 查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囪1閉合 2未閉cm Xcm1閉合2未閉cm Xcm1閉合 2未閉cm Xcm1閉合 2未閉cm Xcm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異

2、常2異常出牙數(shù)（顆）_出牙數(shù)（顆）_胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常-臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥.11、1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁狀可疑佝僂病體 征1無2顱骨軟化1無2肋串珠3肋軟骨 溝4雞胸5手足鐲6顱 骨軟化7方顱1無2肋串珠3肋軟骨 溝4雞胸5手足鐲6 顱骨軟化7方顱肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常

3、血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日I U/日IU/日IU/日發(fā)育評估1對很大聲音沒有反應2逗引時不發(fā)音或不微笑3不注視人臉，不追視移 動人或物品4俯臥時不會抬頭1發(fā)音少，不會笑出聲2不會伸手抓物3緊握拳松不開4不能扶坐1聽到聲音無應答2不會區(qū)分生人和熟人3雙手間不會傳遞玩具4不會獨坐兩次隨訪間患病情 況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保

4、健6其他1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他中醫(yī)藥健康 管理服務中醫(yī)飲食調養(yǎng)指導中醫(yī)起居調攝指導傳授摩腹、捏脊方法其他：轉診1無2有原因：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式： 1到位2不到位1無2有原因：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式： 1到位2不到位1無2有原因：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式： 1到位2不到位1無2有原因：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式： 1到位2不到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長簽名姓名：編號月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg一上中下一上中下一上中下上中下身長（高）/cm一上中下

5、一上中下一上中下上中下體 格 檢 查面色1紅潤 2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囪1閉合 2未閉cm Xcm1閉合 2未閉cm Xcm1閉合 2未閉cm Xcmchangchang 常眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/齲齒數(shù)（顆）/胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見

6、異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病體征1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲“O”型腿“X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲“O”型腿“X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲“O”型腿“X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/0IU/0IU/0發(fā)育評估1呼喚名字無反應2不會模仿“再見”或“歡 迎動作3不會用拇食指對捏小物 品A 不/Hrt Ak -rr1不會有意識叫“爸爸” 或“媽媽”2不會按要求指人或物3與人無目光交流4不會獨走1不會說3個物品的

7、名 稱2不會按吩咐做簡單事情3不會用勺吃飯4不會扶欄上樓/臺階1不會說2-3個字的短 語2興趣單一、刻板3不會示意大小便4不會跑兩次隨訪間患病情況4不，會扶物站立1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他一-1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他一-4不會扶，樓/臺階1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他一-1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他一-指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他一-1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他一-1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他一-1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他一-中醫(yī)藥健康管理服

8、務1中醫(yī)飲食調養(yǎng)指導2中醫(yī)起居調攝指導3傳授摩腹捏脊方法4其他：中醫(yī)飲食調養(yǎng)指導中醫(yī)起居調攝指導傳授按揉迎香穴、 足三里穴方法其他：中醫(yī)飲食調養(yǎng)指導中醫(yī)起居調攝指導傳授按摩迎香穴、 足三里穴方法其他：中醫(yī)飲食調養(yǎng)指導中醫(yī)起居調攝指導傳授按揉四神聰穴 方法其他：轉診1無2有原因：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：1無2有原因：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：1無2有原因：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：1無2有原因：機構及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：1到位2不到位一1到位2不到位一1到位2不到位一1到位2不到位一下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長簽名姓名：編號-月齡3歲4歲5歲6歲隨訪（督促）日期所在幼兒園名稱健

9、康管理聯(lián)系電話TTl E 1查體機構1本機構 2幼兒園3其他醫(yī)療機構：1聯(lián)系人2幼兒 園9 牡伸斥、盧和枷1本機構 2幼兒園3其他醫(yī)療機構：1本機構 2幼兒園3其他醫(yī)療機構：體重/kg上中下3其他醫(yī)療機構：上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下體重/身高上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5 超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體 格 檢 查視力Ae重5 AH SL5 AH SL5 AH SL聽力1通過2未過牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)/胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2

10、異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他發(fā)育評估不會說自己的名字不會玩“拿棍當馬 騎等假想游戲不會模仿畫圓不會雙腳跳不會說帶形容詞 的句子不能按要求等待或輪流不會獨立穿衣不會單腳站立不能簡單敘說事 情經(jīng)過不知道自己的性 別不會用筷子吃飯不會單腳跳不會表達自己的感 受或想法不會玩角色扮演的集體游戲不會畫方形不會奔跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他指導1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健6其他中醫(yī)藥健康管理服務中醫(yī)飲食調養(yǎng)指導中醫(yī)起居調攝指導