1、急性ST段抬高心肌梗死緊急救治質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)-PDCA急性ST段抬高心肌梗死是急危重癥，要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）解除梗阻因素，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈和心肌的供血，挽救生命，為此需要有能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速調(diào)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)的搶救團(tuán)隊(duì)，需要有快速診斷和治療的技術(shù)水平。為此我院采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理工具，整合醫(yī)療資源，明確團(tuán)隊(duì)概念，提高急性ST段抬高心肌梗死的診療質(zhì)量與安全。目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)兩個(gè)最-最短時(shí)間；-最佳治療。Plan：（2013年1月）1、調(diào)研對(duì)過(guò)去半年內(nèi)急性ST段抬高的心肌梗死緊急救治情況進(jìn)行調(diào)研，追溯急性心肌梗死緊急救治中的信息和數(shù)據(jù)資料。（見(jiàn)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科重點(diǎn)病種統(tǒng)計(jì)）1）概況：收集2012年下

2、半年急診收治的急性ST段抬高心肌梗死患者，共31例。其中行急診PCI術(shù)占多數(shù)20例，死亡1例，保守治療10例（包括擇期行PCI術(shù)2例）。對(duì)行急診PCI術(shù)統(tǒng)計(jì)如下：PC例數(shù)（2012年7-12月）6543PC例數(shù)七月八月九月十月十一月十二月2）分析患者從心肌梗死事件發(fā)生到心肌供血恢復(fù)過(guò)程，可分為四個(gè)時(shí)間環(huán)節(jié)，如下圖：急診ST段抬高心肌梗死事件時(shí)間軸發(fā)病到的就診到確診至】Aw室至確診導(dǎo)管室冠脈再通3）統(tǒng)計(jì)心肌梗死事件各環(huán)節(jié)占用時(shí)間，如下:發(fā)病到就診時(shí)間-2012發(fā)病到就診時(shí)間就診到確診時(shí)間一2012確診至導(dǎo)管室時(shí)間20T2確診至導(dǎo)管室時(shí)間（分釣o導(dǎo)管室至冠脈再通時(shí)間一20124）綜合分析心肌梗死事

3、件各環(huán)節(jié):（1）直觀分析一面積累加圖心肌梗死事件各環(huán)節(jié)占用時(shí)間面積累加圖一2012250七月八月九月十月H一月十二月發(fā)病到就診時(shí)間（分鐘）就診到確診時(shí)間（分鐘）確診至導(dǎo)管室時(shí)間（分鐘）導(dǎo)管室至開(kāi)逋時(shí)間（分鐘）（2）數(shù)字化分析一柏拉圖急性ST段心肌梗死-20125）根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出：從心肌梗死發(fā)病到冠脈再通時(shí)間多在150-200分鐘之間，有進(jìn)一步提升的必要。根據(jù)分析可以看出：發(fā)病到就診時(shí)間盡管占時(shí)較長(zhǎng)，但屬于院前，不在可優(yōu)化范圍；就診到確診時(shí)間，取決與急診科分診和快速診斷能力，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，我院急診科對(duì)此的分診和快速診斷水平較高，均在20分鐘內(nèi)明確，平均時(shí)間15分鐘，提升空間有限；從導(dǎo)管室至

4、冠脈再通時(shí)間可以看出，我院的心臟內(nèi)科PCI手術(shù)開(kāi)展成熟，均在56-67分鐘之間，平均時(shí)間61分鐘，提升空間有限；從確診后到導(dǎo)管室的時(shí)間段并沒(méi)有醫(yī)療技術(shù)層面的措施，體現(xiàn)的是醫(yī)院的協(xié)調(diào)指揮能力，急診科和心臟科該疾病的醫(yī)療服務(wù)的配合水平，目前看，時(shí)間平均需42分鐘，占時(shí)較長(zhǎng)，有提升空間，有必要縮短其中不必要的時(shí)間耽擱2、問(wèn)題分析在時(shí)間問(wèn)題上最有可能優(yōu)化和縮短不必要的時(shí)間耗費(fèi)來(lái)自“確診到導(dǎo)管室的時(shí)間”環(huán)節(jié)。尋找其中時(shí)間耽擱的原因，以魚(yú)骨頭圖表示，如下確診后到導(dǎo)管室的環(huán)節(jié)時(shí)間耽擱分析圖（魚(yú)骨頭圖）轉(zhuǎn)運(yùn),距離因素醫(yī)師交待不清嘀 患方對(duì)病情估計(jì)不是 懷疑,猶豫,病情交接TF第一口同一會(huì)診醫(yī)和接到電話(huà)如會(huì)診至

5、IJ位/ ./繳費(fèi)3、計(jì)劃通過(guò)質(zhì)量管理,縮短不必要的時(shí)間耽擱。排隊(duì)石巾到崗 丁術(shù)準(zhǔn)備一辦手續(xù)所帶金額不足I手術(shù)就位I“確診到導(dǎo)管室的時(shí)間環(huán)節(jié)”制定流程，規(guī)范其中各細(xì)節(jié),醫(yī)院層面：制定急性ST段抬高心肌梗死患者緊急救治規(guī)范和流程窗口部門(mén)（急診科）：急診心肌梗死的急診服務(wù)流程制定相關(guān)的診療規(guī)范與指南相關(guān)科室必須明確在該疾病診療過(guò)程中的職責(zé)，疾病診療按診療規(guī)范執(zhí)行。建立重點(diǎn)病種搶救登記本（急診科），急診科派專(zhuān)人日常登記，醫(yī)務(wù)處督察。Do:(2013年1-6月)2、急診科：急診綠色通道服務(wù)及搶救流程-急性心肌梗死（附件二）3、急診科制定急性心肌梗死的急診診療規(guī)范（見(jiàn)急診科疾病診療規(guī)范）4、急診科對(duì)該流

6、程和診療規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)和考核（見(jiàn)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)）5、建立重點(diǎn)病種登記本，急診科專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并監(jiān)督按規(guī)范流程執(zhí)行。（見(jiàn)重點(diǎn)病種登記本）Check:（2013年7月）1、統(tǒng)計(jì)2013年上半年急性ST段抬高心肌梗死患者緊急救治情況1）概況：收集到2013年1-6月急診收治的急性ST段抬高心肌梗死患者，共36例。其中行急診PCI術(shù)占多數(shù)26例，死亡1例，保守治療9例（包括擇種：100mg,300mg;波利維用藥方案兩種：300mg,600mg。（2）統(tǒng)計(jì)各環(huán)節(jié)時(shí)間信息，如下：確診至導(dǎo)管室平均時(shí)間（分鐘）導(dǎo)管室至冠脈再通平均時(shí)間一20132、比較質(zhì)量改進(jìn)前后急性ST段抬高心肌梗死事件耗時(shí)情況急性ST段抬高心肌

7、梗死事件各環(huán)節(jié)耗時(shí)比較發(fā)病到就診平均時(shí)間（分鐘）就診到確診平均時(shí)間（.分鐘）確診至導(dǎo)管室平均時(shí)間（分鐘）導(dǎo)管室至冠脈再通平均時(shí)間（分鐘）2013年62.114.336357.22012年60152427612總時(shí)間（分鐘）總時(shí)間（分鐘）從以上兩個(gè)圖表可以看出，除發(fā)病到就診時(shí)間以外，就診的各環(huán)節(jié)耗時(shí)均有下降。說(shuō)明通過(guò)流程規(guī)范的制定，更好的明確了各相關(guān)科室、部門(mén)的職責(zé)，有約束力，；同時(shí)提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性ST段抬高心肌梗死的緊急救治的重視。其中確診到導(dǎo)管室平均時(shí)間最能體現(xiàn)醫(yī)療管理的能力。通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)，成效顯著，平均時(shí)間由42.7分鐘下降至36.3分鐘，耗時(shí)縮短15%，充分說(shuō)明流程設(shè)置合理，培訓(xùn)考核

8、到位。質(zhì)量改進(jìn)后，總耗時(shí)由179分鐘下降至169.8分鐘，耗時(shí)縮短5.1%，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得以提升，急性ST段抬高心肌梗死患者能夠得到更及時(shí)、有效的診治。Action：（2013年7月）總結(jié)分析，尋找存在問(wèn)題，制定進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（nextplan）。1、頭腦風(fēng)暴：在科室質(zhì)量與安全管理（QC）會(huì)議上對(duì)任何實(shí)現(xiàn)最短時(shí)間和最佳治療進(jìn)行探討。召集科室：急診科參會(huì)人員：急診科QC小組成員，急診科醫(yī)護(hù)人員，心臟科相關(guān)人員，醫(yī)務(wù)處。集思廣益，對(duì)進(jìn)一步提升急性ST段抬高心肌梗死患者緊急救治服務(wù)提出以下意見(jiàn)和想法。急性ST段抬高心肌梗死緊急救治服務(wù)優(yōu)化辦法-頭腦風(fēng)暴明確時(shí)限規(guī)定去除會(huì)診環(huán)節(jié)，改為 力急診醫(yī)師一

9、導(dǎo)管室醫(yī)師”規(guī)范術(shù)前用藥明確心臟科與院內(nèi)其 他科室的協(xié)作規(guī)范和 流程先搶救，后繳費(fèi) 邊搶救、邊繳費(fèi) 先執(zhí)行，后上報(bào)“ 修訂重點(diǎn)病種登記本J ,以免遺漏、錯(cuò)登2、根據(jù)頭腦風(fēng)暴及醫(yī)院具體實(shí)際情況制定下一步質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。轉(zhuǎn)nextplan。NextPlan:（2013年8月）1、制定專(zhuān)門(mén)的重點(diǎn)病種登記本，便于登記，避免重復(fù)、遺漏、錯(cuò)誤，增加登記人員的依從性。2、急診科進(jìn)一步規(guī)范術(shù)前用藥。3、修訂急診科室層面診療規(guī)范和流程，張貼上墻，便于監(jiān)督。4、細(xì)化在該疾病中其他科室（CCU、ICU、心胸外科）協(xié)作規(guī)范和流程。5、加大綠色通道開(kāi)通力度，對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者可以執(zhí)行“先搶救、后繳費(fèi)；邊搶救、邊繳費(fèi)；先執(zhí)行、后通報(bào)醫(yī)務(wù)處或行政總值班”。6、轉(zhuǎn)換模式，由“急診醫(yī)師一會(huì)診醫(yī)師一導(dǎo)管室醫(yī)師”為“急診醫(yī)師一導(dǎo)管室醫(yī)師”。由此1）急診科高年資搶救室醫(yī)師給予相關(guān)心臟科醫(yī)師培訓(xùn)并考核（針對(duì)急性ST段抬高心肌梗死），擬定資格準(zhǔn)入制度，使其具有心臟科醫(yī)師同等的會(huì)診能力和資格。2）規(guī)定談話(huà)簽字由導(dǎo)管室醫(yī)師負(fù)責(zé)，急診科醫(yī)師協(xié)助。7、擬通過(guò)以上第5項(xiàng)，縮短時(shí)間10-15分鐘；通過(guò)第6項(xiàng)縮短