1、主動(dòng)脈夾層低灌注綜合征的診治策略第1頁，共29頁。概述主動(dòng)脈夾層發(fā)病率：2.6-3.5例/10萬人/年自然死亡率：6hr-22.7%；24hr-50%；1w-68%74%的死亡發(fā)生在夾層形成后的2周內(nèi)Stanford A型TAD，主要死因：心包填塞、急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈開口受累等Stanford B型TAD ，主要死因：內(nèi)臟器官或下肢動(dòng)脈血運(yùn)受累引起的低灌注綜合征（malperfusion syndrome，MPS）和夾層破裂第2頁，共29頁。嚴(yán)重性B型TAD中MPS的發(fā)生率31%，死亡率43-50%Acta Chir Belg 2008; 108(2)192-197. 下肢腸道腎臟

2、第3頁，共29頁。發(fā)生率Massachusetts General Hospital (MGH) and the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) experienceCirculation.2004; 109:3014-3021.J Vasc Surg.1988;7:199-209.J Vasc Surg.2001; 33:1185-1192.急性AD患者中MPS發(fā)生率30%第4頁，共29頁。發(fā)生率Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed 1965-1999年512例主動(dòng)脈夾層患者

3、中MPS發(fā)生情況靶血管受累低灌注綜合征（臨床癥狀）第5頁，共29頁。病理生理機(jī)制MPS與夾層累及范圍、靶血管起自真假腔情況以及遠(yuǎn)端破口大小等多種因素有關(guān)靜態(tài)受累：夾層盲端擴(kuò)展累及靶血管開口，動(dòng)脈血栓形成或血流量降低，從而導(dǎo)致靶器官缺血的發(fā)生動(dòng)態(tài)受累：受累動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，因真腔受壓后血流量減少或夾層內(nèi)膜瓣脫入靶血管開口引起MPS患者中動(dòng)態(tài)受累80%第6頁，共29頁。MPS的診斷MPS的早期診治可降低其死亡率血管螺旋CT增強(qiáng)掃描可明確主動(dòng)脈夾層累及范圍、真假腔關(guān)系以及臟器缺血的病理生理機(jī)制在困難病例 ，可用血管腔內(nèi)超聲了解夾層真假腔，以及內(nèi)膜瓣和分支血管的關(guān)系盡可能采用選擇性內(nèi)臟動(dòng)脈分支的手

4、推血管造影，高壓注射器可能導(dǎo)致夾層真腔壓力升高，而低估MPS的嚴(yán)重程度第7頁，共29頁。IVUS & CTASMA第8頁，共29頁。MPS在TEVAR術(shù)后緩解Pre-TEVARPost-TEVARTLFLFLbranchflap第9頁，共29頁。MPS在TEVAR術(shù)后未緩解TEVAR術(shù)后遠(yuǎn)端主動(dòng)脈真腔未能充分?jǐn)U張靶血管起自?shī)A層假腔，TEVAR術(shù)后夾層假腔血流量不足靶血管開口受累，或除動(dòng)脈開口外，靶血管主干受累FLTLbranch第10頁，共29頁。本中心數(shù)據(jù)2000-2014年，本中心共實(shí)施TEVAR 2173例次MPS發(fā)生率15.0%（326/2173）下肢缺血 60.4%（197/326）

5、腸缺血 19.0%（62/326）腎臟缺血 20.6%（67/326）TEVRA術(shù)后，MPS緩解率91.4%（298/326）加行靶血管支架植入術(shù) 6.1%（20/326）加行靶血管旁路重建術(shù) 2.1%（7/326）藥物治療 0.3%（1/326）第11頁，共29頁。TLFLFLTLabdominal aortaRt. ilacLt. ilac病例1（遠(yuǎn)端真腔持續(xù)受壓）56歲男性，胸痛及雙下肢5P癥狀24h就診第12頁，共29頁。entryceliacSMAabdominal aorta occludedrenal A.prepostvaliantabdominal & Lt. iliac i

6、mproved, but bifur. &Rt iliac not bifur.Rt. iliac第13頁，共29頁。abdominal stenting (Optimed), but Rt iliac malperfusion remained Rt. iliaccontrast hand injectionRt. iliac stenting (Luminexx)第14頁，共29頁。36M2MDist. SINE2nd TEVARdistal aorta & bilateral iliac A. patent第15頁，共29頁。FLceliac trunkSMAbypass graft病例

7、2（內(nèi)臟動(dòng)脈起自假腔）bypass inflow from the Lt. iliac (TL)TL第16頁，共29頁。內(nèi)臟血管旁路重建血管旁路近端吻合口可選擇主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈自體靜脈對(duì)于感染具有很好的抵抗力，存在腸壞死的情況下，應(yīng)選擇自體靜脈旁路人工血管材料具有防止旁路血管扭曲的作用，因此可選擇用于腸管活力明確的患者第17頁，共29頁。TEVARSMA stentingPost-TEVARabdominal aorta resolvedSMA notSMA resovlvedPre-TEVARabdominal aorta & SMAischemia病例3（SMA開口靜態(tài)受累）第18頁，共29

8、頁。1WkPreFLTLTLFLFLFLTLTL病例4（SMA主干靜態(tài)受累）第19頁，共29頁。Pre1WkSMASMAceliac trunkSMAceliac trunkSMASMAceliac trunkSMAceliac trunk第20頁，共29頁。起病時(shí)伴有彌漫性腹痛癥狀TEVAR術(shù)后腹痛部分緩解但仍持續(xù)左側(cè)腹痛部分SMA分支起自血栓形成的夾層假腔分析為夾層假腔供血的部分腸管缺血 即使SMA真腔植入支架亦不能有效改善藥物治療后癥狀緩解病例4（SMA主干靜態(tài)受累）第21頁，共29頁。治療策略鎖骨下動(dòng)脈或髂動(dòng)脈受累引起的患肢缺血，因側(cè)枝豐富，多能經(jīng)藥物治療緩解，不需急診手術(shù)肋間動(dòng)脈受累

9、引起的脊髓缺血常為一過性，是否需急診手術(shù)存在爭(zhēng)議（PS：有學(xué)者主張?jiān)跊]有永久性神經(jīng)功能損害的患者行早期手術(shù)）腸系膜上動(dòng)脈及腎動(dòng)脈受累與夾層死亡率密切相關(guān)，缺血持續(xù)存在應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療第22頁，共29頁。手術(shù)時(shí)機(jī)及方案一期治療 Vs 分期治療靜態(tài)缺血時(shí)先治療MPS，待夾層亞急性期再行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)動(dòng)態(tài)缺血時(shí)需在夾層急性期TEVAR或內(nèi)膜開窗開放手術(shù)血管旁路（人工血管&自體大隱靜脈）腔內(nèi)手術(shù)支架型人工血管修復(fù)術(shù)（動(dòng)態(tài)型）金屬裸支架成形術(shù)（靜態(tài)型）AD急性期行TEVAR覆蓋近端破口MPS緩解率近90%第23頁，共29頁。開放手術(shù)優(yōu)點(diǎn)徹底探查評(píng)估腹腔內(nèi)臟器活力，切除壞死腸管直接重建主動(dòng)脈分支血管內(nèi)臟動(dòng)脈M

10、PS 開放手術(shù)顯著減少 腔內(nèi)治療顯著增加Data from IRADJ Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149(4):1081-6.第24頁，共29頁。腔內(nèi)治療優(yōu)點(diǎn)TEVAR術(shù)后夾層原發(fā)破口覆蓋，假腔內(nèi)壓力降低，可能緩解動(dòng)態(tài)缺血如果TEVAR術(shù)后真腔仍持續(xù)受壓，受累血管近遠(yuǎn)端存在明顯壓力梯度，可在降主動(dòng)脈真腔內(nèi)放置16-22mm裸支架成形靜態(tài)缺血時(shí)可在主動(dòng)脈分支血管放置支架成形為避免支架受壓閉塞，首選自膨式支架第25頁，共29頁。PETTICOAT技術(shù)降主動(dòng)脈近端支架型人工血管腔內(nèi)修復(fù)+遠(yuǎn)端金屬裸支架植入可促進(jìn)術(shù)后真腔擴(kuò)張，術(shù)后12個(gè)月胸段夾層假腔完全血栓形成率70.4%可降低主動(dòng)脈遠(yuǎn)端并發(fā)癥發(fā)生率Ann Cardiothorac Surg. 2014;3(3):223-33.第26頁，共29頁。PETTICOAT技術(shù)Ann Cardiothorac Surg. 2014;3(3):223-33.血管鏡檢查顯示裸支架釋放后，夾層內(nèi)膜瓣重新貼附第27頁，共29頁。總結(jié)MPS顯著影響