1、精準醫(yī)學的研究手段和思考1狹義的精準醫(yī)學以 DNA 和人類基因組計劃為主線，旨在攻克單基因病，并以百萬人的基因組和臨床信息的大數(shù)據(jù)來支撐癌癥與其他多基因病研究。廣義的精準醫(yī)學整合當前的基礎(chǔ)研究、診斷學技術(shù)及循證醫(yī)學知識，并結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，對患者進行科學循證的健康咨詢、健康教育以及對復雜疾病的科學管理。認識精準醫(yī)學2精準醫(yī)療特點根據(jù)分子生物學基礎(chǔ)定義疾病亞型在分子水平提供更精確的診斷和治療3精準醫(yī)學和循證醫(yī)學的關(guān)系針對不同亞組人群或個體化問題的處理需要循證處理精準的識別方法和診治手段需要循證醫(yī)學證據(jù)的支持才能在臨床推廣。精準醫(yī)學概念的提出是對循證醫(yī)學進一步的發(fā)展和深化。因此，循證醫(yī)學

2、是精準醫(yī)學在臨床推廣應(yīng)用的必要過程。 循證醫(yī)療 個體化醫(yī)療 精準醫(yī)療 大數(shù)據(jù)指導 4研究手段臨床及生物信息整合精準的測量方法精準的生物標記物靶向特異性藥物精確診斷治療方案檢測反饋數(shù)據(jù)庫5腦血管病相關(guān)研究方法 生物樣本庫 精準影像學研究 預(yù)測模型研究 生物標志物研究 基因多態(tài)性、基因組學研究 研究方法 6分子標記物根據(jù)遺傳分析的改變，識別出與治療相關(guān)的分子標記物。將疾病分為不同類型，利用生物標志物過程中收集的數(shù)據(jù)進行愈后判斷。78成人急性淋巴細胞白血病的治療 單克隆抗體治療 嵌合抗原治療 分子靶點治療 ALL分組 CRLF2基因 BCR/ABL融合基因CD20單抗 CD22單抗 CD19抗體CA

3、R-T9乳腺癌分子亞型分類抗HER2治療在乳腺癌中應(yīng)用（靶向分子）分子亞型定義治療類型Luminal （管腔或激素受體陽性）A型ER和（或）PR陽性HER-2陰性Ki-67低表達（小于14%）單純內(nèi)分泌治療Luminal （管腔或激素受體陽性）B型Luminal B（HER-2陰性）：ER和（或）PR陽性HER-2陰性Ki-67高表達（大于等于14%）內(nèi)分泌治療細胞毒性治療Luminal B (HER-2陽性)：ER和（或）PR陽性HER-2過表達或增殖Ki-67任何水平細胞毒性治療+抗HER-2治療+內(nèi)分泌治療Erb-B2 (HER-2)過表達型HER-2陽性（非luminal）ER和PR缺

4、失HER-2過表達或增殖細胞毒性治療+抗HER-2治療Basal-like (基底樣)型三陰性（導管）ER和PR缺失HER-2陰性細胞毒性治療10對試驗抗癌藥物與病人進行匹配，而不必考慮病人是乳腺癌還是肺癌抑或其他的腫瘤類型。11依維莫司在膀胱癌、乳腺癌、胃癌等疾病中的治療應(yīng)用（信號通路）依維莫司mTORPI3K/Akt信號通路胃癌乳腺癌膀胱癌12免疫檢查點的應(yīng)用CTLA-4表達在活化的T細胞或NK細胞與CD80/CD86配體發(fā)生作用，負向調(diào)節(jié)T細胞活化IpilimumabPD-1T細胞、B細胞、NK細胞、單核細胞和樹突狀細胞與PD-L1結(jié)合，通過mTOR以及PI3K/AKT通路抑制T細胞Ni

5、volumabPD-L1腫瘤細胞和腫瘤浸潤免疫細胞與T細胞上PD-1和B7-1作用，傳遞抑制信號，致T細胞失活或無功能性MPDL3280ALAG3活化的T細胞。NK細胞、B細胞、漿細胞樣樹突細胞MHC-II分子，影響T細胞功能I期臨床試驗TIM-3活化的T細胞、NK細胞和單核細胞與配體Galectin-9結(jié)合誘導Th1細胞凋亡研發(fā)VISTA骨髓細胞和粒細胞T細胞功能的負向調(diào)節(jié)蛋白有待研究 縮小腫瘤，延長患者生命總體緩解率相對較低，副作用，與腸道共生菌有關(guān) 13中醫(yī)的個體化治療基因多態(tài)性和個體體質(zhì)差異傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典辯證論治結(jié)合現(xiàn)代科技（不同類型肝膽，miRNA水平有差異）14思考精準醫(yī)學是醫(yī)學未來

6、的發(fā)展方向嗎？1516我們認為，基于只有少數(shù)成功治療案例而指責精準醫(yī)療在腫瘤上的作用是不合理的，而失敗的治療可能源于方法的不足?，F(xiàn)在市場上有超過40種精準醫(yī)療藥物，靶向分子治療也已經(jīng)幫助了一萬多名美國病人。17病人*30%-50%找到相關(guān)突變點精準藥物*3%-13%有療效1.5%*30%18不夠理想的原因：（1）現(xiàn)有的靶向治療藥物多半只能部分地阻斷細胞增生途徑；（2）試圖完全阻斷惡性增生途徑要靠合并用藥或者加大劑量，兩者都會增加副作用；（3）腫瘤異質(zhì)性，即同一個病人的腫瘤細胞有多個突變株，治好了一部分細胞，另一部分又長出來了。（4）也是腫瘤異質(zhì)性的原因，一開始有效的藥物，（另外一株細胞）很快就

7、產(chǎn)生出耐藥性。有人認為隨著診斷的加強和新藥的不斷上市，精準醫(yī)療會變得更好。可是文章的作者認為腫瘤的精準治療有兩個很難滿足的前提：（1）腫瘤相關(guān)的驅(qū)動突變（driver mutation)在所有癌變細胞中都有，而且針對該突變的藥物絕對有效；（2）腫瘤異質(zhì)性本身可以控制。就是精準治療的靶子不能不停地移動，不然很難談得上精準。19We do not suggest abandoning personalized medicine but rather evaluating it in a small number of well-designed collaborative programs， with research programs that recognize and combat the limitations we have described. there should also be a clear message to patients that personalized cancer medicine has not led to gains in survival or its quality and is an appropriate strategy only within well-designed clinical trials. “我們