1、PAGE PAGE 6卵巢良性腫瘤手術(shù)治療（2016年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27.x00）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）癥狀：腹痛、腹脹，自捫及腹部包塊；2.體征：觸及附件區(qū)包塊；3.輔助檢查：盆腔超聲，腫瘤標(biāo)記物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2

2、.手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹或經(jīng)陰道。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：D27.x00卵巢良性腫瘤疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血清腫瘤標(biāo)記物；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查及HPV檢測(cè)；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2.根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：腹部

3、超聲，盆腔CT或MRI檢查，心、肺功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）

4、（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。4.術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27.x00）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65

5、.29/65.4/65.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、留置尿管同意書(shū)、冰凍病理同意書(shū)、委托書(shū)手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄術(shù)者或一助完

6、成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物宮頸細(xì)胞學(xué)篩查及HPV檢測(cè)盆腔超聲、胸片、心電圖必要時(shí)行腹部超聲，盆腔CT或MRI心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹或經(jīng)陰道行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備備血術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備抗菌藥物導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理術(shù)后飲食保留腹

7、腔引流管，記引流量（酌情）留置導(dǎo)尿，會(huì)陰擦洗抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹或經(jīng)陰道行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）補(bǔ)液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚24時(shí)后禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第1日）住院第5-7天（術(shù)后第2-3日）住院第6-10天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書(shū)寫(xiě)注意腹腔引流液性質(zhì)及引流量注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)注意腹腔引流液性質(zhì)及引流量注意觀察體溫、血壓等拔除腹腔引流管（酌情）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理術(shù)后飲食抗菌藥物可停保留導(dǎo)尿管、會(huì)陰擦洗患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥物補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理術(shù)后飲食停腹腔引流記量患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：換藥其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院出院帶藥